Zła wiadomość dla polskich pacjentów, którzy szukają pomocy w innych krajach Unii Europejskiej. W piątek Naczelny Sąd Administracyjny potwierdził, że Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ) nie zawsze musi zwracać pełne koszy tzw. transgranicznej opieki zdrowotnej.
Niemiecka opieka...
Sprawy dotyczyły dwóch polskich pacjentów, którzy skorzystali z pomocy zagranicznych medyków w związku z tzw. prostatą. Obaj mężczyźni, u których rozpoznano przerost gruczołu krokowego, w 2021 r. zdecydowali się na leczenie w RFN. Tamtejsze szpitale wykonały m.in. zabiegi uretrocystoskopii i rozciągnięcia pęcherza bez biopsji. Do tego doszły inne procedury i transport. Problemy zaczęły się, gdy pacjenci złożyli wnioski o zwrot po 1940,60 zł.
Czytaj więcej
Dyrektywa transgraniczna nie zwiększyła dostępu do leczenia, bo procedura zwrotu kosztów jest zbyt skomplikowana.
Prezes NFZ nie kwestionował, że po spełnieniu określonych warunków, polski pacjent jest uprawniony do otrzymania zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Polska państwa członkowskiego lub EOG. Stwierdził jednak, że nie może oddać całej kwoty wydanej na leczenie w Niemczech. W przypadku bowiem udzielenia więcej niż jednego świadczenia w czasie pobytu w szpitalu, do rozliczenia należy wykazywać wyłącznie jedną grupę z katalogu. Dlatego dla obu pacjentów do określenia kwoty refundacji wykazano tylko jedną, tj. L30, opisane jako małe zabiegi pęcherza moczowego.
NFZ zaznaczył przy tym, że refundacja właśnie tej procedury jest najwyższa, czyli najkorzystniejsza dla pacjenta.
I tak u jednego pacjenta zwrot został ograniczony do 955,40 zł, a u drugiego do 985,20 zł. Obaj się z tym nie zgodzili. W skargach do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gorzowie Wielkopolskim przekonywali, że należy im się pełny zwrot, osobno za każde świadczenie i zabieg.
Gorzowski WSA przyznał jednak rację urzędnikom. Przypomniał, że polskie przepisy stanowią implementację dyrektywy unijnej w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej. Wynika z niej, że koszty transgranicznej opieki zdrowotnej są zwracane lub płacone bezpośrednio przez państwo członkowskie ubezpieczenia do poziomu świadczonej w kraju pacjenta i w takiej wysokości, aby nie przekroczyć rzeczywistego kosztu otrzymanej opieki zdrowotnej. W ocenie sądu oznacza to, że zwrotu kosztów opieki transgranicznej NFZ dokonuje na zasadach określonych w Polsce, do wysokości kosztów finansowania danego świadczenia gwarantowanego w kraju.
WSA zwrócił uwagę na treść art. 42c ust. 3 i 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, regulującego zasady zwrotu kosztów co najmniej dwóch świadczeń, które na podstawie umów zawartych przez NFZ ze świadczeniodawcami rozliczane są w ramach jednego świadczenia gwarantowanego.
Wówczas podstawę zwrotu stanowi takie kompleksowe świadczenie. I niedopuszczalne jest, by pacjent składał oddzielne wnioski dla poszczególnych co najmniej dwóch świadczeń, które zgodnie z obowiązującym modelem rozliczane są w jednej pozycji.
Czytaj więcej
Państwo nie musi finansować obywatelowi operacji za granicą, jeżeli w kraju też można przeprowadzić skuteczne leczenie, choć jego metoda jest niezgodna z przekonaniami religijnymi pacjenta.
...polska wycena
Taką wykładnię ostatecznie potwierdził NSA. Podkreślił, że podstawowe znaczenie w obydwu sprawach mają treść, funkcje i cele regulacji zawartej w art. 42 c. ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Wynika z niej bowiem, że fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego, stosowanej w rozliczeniach między NFZ a świadczeniodawcami. A zasada ta wyraża się w potrzebie zapewnienia równego dostępu do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej w kraju, jak i poza jego granicami. A przyjęcie rozliczeń wskazanych przez skarżących mogłoby prowadzić do jej zniweczenia.
Jak tłumaczył sędzia NSA Wojciech Kręcisz, żądanie zwrotu pełnej wysokości kosztów w spornych sprawach jest nieusprawiedliwione, bo nie ma podstaw w przepisach.
Zwłaszcza że, jak zauważył NSA, skarżący nie kwestionują samej prawidłowości kwalifikowania świadczenia do danej kategorii ani ich wyceny. Wyroki są prawomocne.
Sygnatura akt: II GSK 627/22 i II GSK 628/22
Kto i jak może występować o zwrot
Zgodnie z ustawą o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych Narodowy Fundusz Zdrowia finansuje koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w innym państwie UE, m.in. na zasadzie zwrotu kosztów. Pacjent może się o niego ubiegać, jeśli:
- ma prawo do świadczeń zdrowotnych w Polsce,
- skorzystał z leczenia podczas pobytu w jednym z państw UE,
- leczył się w ramach publicznego systemu opieki zdrowotnej,
- opłacił rachunki wystawione przez zagranicznego świadczeniodawcę.
Warunkiem jest złożenie wniosku o wraz z załącznikami, tj.:
- oryginałem rachunku wystawionego w innym niż państwie UE przez udzielającego świadczeń;
- dokumentem potwierdzający pokrycie całości kosztów;
- oryginał lub kopię skierowania od lekarza.
Gdy dokumenty są w języku obcym, dołącza się do nich tłumaczenie.
