Pani profesor, czy w ostatnich latach mamy do czynienia z nasileniem występowania chorób autoimmunologicznych, szczególnie cukrzycy?

Niewątpliwie wzrasta ilość tego typu chorób. Nadal są to rzadkie choroby, to znaczy nie tak częste jak np. zapalenie płuc. Ale zarówno diabetolodzy, gastrolodzy, endokrynolodzy, jak i dermatolodzy donoszą, że jest ich zdecydowanie więcej niż 20–30 lat temu.

Czytaj więcej

Technologie

Naukowcy twierdzą, że odkryli lek na długowieczność. Kluczem komórki zombie

Wprowadzenie leku wydłużającego ludzkie życie jest coraz bliżej - twierdzą naukowcy z amerykańskiej Mayo Clinic. Badacze uważają, że udało im się zapanować nad tak zwanymi komórkami zombie, które odpowiadają za starzenie ludzkiego organizmu.

Czy to wina stylu życia?

Na pewno zmieniający się styl życia, ale także zanieczyszczenia powietrza, wody i produktów spożywczych. Spożywamy znacznie więcej żywności wielokrotnie przetworzonej niż przed laty. Jest ona wzbogacana w szkodliwe dla nas związki chemiczne, które w określonej porcji nie przekraczają stężeń toksycznych, ale przy regularnym ich spożywaniu kumulą szkodliwe dla naszych organizmów wartości.

Pojawiają się opinie, że do epidemii chorób autoimmunologicznych przyczyniają się szczepienia?

To jest temat, który od lat jest brany pod szczególną uwagę. Na świecie powstało wiele projektów badawczych poświęconych temu zagadnieniu. Analiza porównawcza między krajami, w których obowiązują najbardziej rozbudowane programy szczepieniowe, a krajami, gdzie programy szczepień obowiązkowych są na znacznie niższym poziomie, nie wykazała, żeby wakcynacja sprzyjała większej ilości zachorowań na cukrzycę. Na podstawie znanych nam badań nie można wykazać związku między epidemiologią cukrzycy a programami szczepień. Co ciekawe, w krajach, gdzie stosuje się szczepienia na gruźlicę, jest niższa dynamika zachorowań na cukrzycę.

Czy szczepienia przeciw Covid-19 także są pod tym względem bezpieczne?

Tak, a nawet są bardzo wskazane, ponieważ sama szczepionka nie wprowadza żadnego antygenu, ale chroni przed wirusem, który może bezpośrednio uszkadzać komórki beta trzustki. Koronawirus może zatem wyzwolić insulinooporność i pogorszyć przebieg choroby, ale także spowodować cukrzycę. Dlatego wiele osób chorych na cukrzycę typu 2 odczuwało znaczące pogorszenie tej choroby w czasie i po infekcji wywołanej tym wirusem.

Cukrzyca typu 1 zajmuje szczególne miejsce wśród chorób autoimmunologicznych. Cukrzyca typu 2 ma inną patogenezę, jednak w języku potocznym obydwa te schorzenia nazywamy cukrzycą. Czy to rozróżnienie nie jest za mało wyraziste?

Ja zdecydowanie jestem za tym, żeby rozdzielić i zróżnicować te nazwy. Patogeneza cukrzycy typu 1 jest inna niż cukrzycy typu 2. Dotyczy to także przebiegu choroby i rokowań. To co łączy obie choroby, to diagnostyka poprzez hiperglikemię, czyli przez podwyższone stężenie glukozy we krwi. I to jest ten jeden wspólny mianownik. Natomiast, kiedy przechodzimy już do fazy leczenia, to należą one do zupełnie innej grupy. W leczeniu cukrzycy typu 1 stosujemy przede wszystkim insulinę, której organizm już nie wytwarza. W leczeniu cukrzycy typu 2 mamy całą gamę leków obniżających glikemię, w tym również insulinę. Innym wspólnym elementem obu schorzeń mogą być te same powikłania narządowe, takie jak retinopatia czy nefropatia cukrzycowa. Ale już na przykład powikłania kardiologiczne występują znacznie częściej w cukrzycy typu 2. Myślę że istotne jest, żeby oddzielić te dwie choroby także ze względu na bardzo uogólnione schematy dotyczące odżywiania. Wiele osób, myśląc ogólnie o cukrzycy, kojarzy ją z otyłością, kiedy na przykład u pacjentów z cukrzycą typu 1 występuje zazwyczaj niedobór masy ciała. Często zatem, wchodząc w taki schemat, poszukujemy rozwiązań dietetycznych i błędnie stosujemy dietę zalecaną dla chorych na cukrzycę typu 2 u chorych na cukrzycę typu 1, co może im po prostu zaszkodzić.

Do niedawna jeszcze krążyła opinia, że cukrzyca typu 1 skraca życie.

Tak, to prawda, ale tylko wtedy, gdy osoby chore na cukrzycę typu 1 nie są odpowiednio leczone. Badania Międzynarodowej Federacji Diabetologicznej (IDF – International Diabetes Federation) dowodzą, że w tych krajach, gdzie jest dostęp nowych technologii, insulin i odpowiedniej opieki medycznej, czas przeżycia dla dziecka, które zachorowało na cukrzycę typu 1, jest taki sam jak dla dziecka, które jest wolne od tej choroby. Natomiast w krajach rozwijających się i o niższym statusie ekonomicznym to jest nadal bardzo poważny problem. Rokowania zależą zatem od tego, jakie mamy możliwości leczenia, dostęp do nowych leków, insulin i do opieki medycznej.

Czy dzisiaj znamy już czynniki, które mogą sprowokować rozwój cukrzycy typu 1?

To jest nadal bez wątpienia obszar nie do końca poznany. Można powiedzieć, że zebraliśmy taki worek czynników, które uważamy za mniej lub bardziej sprzyjające rozwojowi cukrzycy typu 1. Na podstawie analiz statystycznych z całego świata kojarzymy te czynniki i korelujemy ich występowanie z nowymi zachorowaniami. Jednak ciągle nie jesteśmy w stanie powiedzieć definitywnie, co powoduje rozwój tej choroby u konkretnej osoby. Nadal nie mamy takiego przesiewowego narzędzia diagnostycznego, które pozwoliłoby nam wskazać, że ta choroba rozwinie się w przyszłości u konkretnej osoby. To nie jest choroba o typowym podłożu genetycznym. Jej patogeneza jest wieloczynnikowa. Znaczenie mogą mieć zatem czynniki zarówno genetyczne, jak i środowiskowe. Niestety, te środowiskowe jest nam znacznie trudniej zidentyfikować u konkretnej osoby. Natomiast mamy coraz więcej dowodów na niektóre hipotezy, ale nie tylko te dotyczące żywienia, ale tak ważnego czynnika jak na przykład kwestia adaptacji do przewlekłego stresu. Pamiętajmy, że CT1 pojawia się zazwyczaj w okresie bardzo intensywnego rozwoju fizycznego. Podejrzewamy, że dzieci większe, które są na 99.–97. centylu, częściej chorują na cukrzycę niż te mniejsze. Choć nie należy tego traktować jako jakąś regułę, że drobne dziecko nie zachowuje.

Czynników może być zatem wiele. Na przykład gwałtowny, intensywny rozwój intensywny rozwój fizyczny, który wynika z hiperalimentacji, czyli z przekarmienia, które obciąża cały organizm. Za duże ilości jedzenia są obciążające i osłabiają układ odpornościowy. Wtedy łatwiej jest o ten błąd immunologiczny, który później przyczynia się do autoagresji. Próbując znaleźć powody rozwoju tej choroby, musimy zatem odtwarzać taki łańcuszek przyczynowo-skutkowy. Kiedyś uważaliśmy, że duże dziecko jest zdrowe. Dzisiaj okazuje się, że wcale tak nie musi być. Te większe dzieci mają na przykład poważne niedobory mikroelementów, witamin, a szczególnie witaminy D3, co może sprzyjać chorobie.

Jednym z głównych problemów w kwestii adaptacji do przewlekłego stresu jest u dziecka szkoła.

Stres to niezwykle ważny czynnik chorobotwórczy. Szkoła to nieustanny wyścig, konkurencja, wymagania często niedostosowane do indywidualnych cech dziecka. Są oczywiście różne kategorie stresu. Szczególnie niebezpieczne są skrajne doświadczenia życiowe, takie jak utrata kogoś bliskiego – rodziców, dziadków, rodzeństwa. Istnieje wyraźny związek między obecnością takich przeżyć a wystąpieniem cukrzycy, ale nie bezpośrednio po tych wydarzeniach, tylko rok lub nawet półtora roku później, kiedy to największe napięcie opada, ale stres już ma charakter chroniczny. Taki dyskomfort psychiczny trwa miesiącami i chociaż pozornie już go nie widać, nieustannie oddziałuje on na funkcjonowanie organizmu, uderzając w układ odpornościowy.

W książce pt. „Cukrzyca. Personalizacja terapii i opieki nad pacjentem” podkreśla pani, że czynnik psychiczny jest kluczowy w terapii osób chorych na CT1.

Tak, to jest naprawdę bardzo istotny aspekt. Po 30 latach doświadczeń mogę powiedzieć, że największe spustoszenia ta choroba przynosi u osób, które nie mogą pogodzić się z tym, że są chore i uciekają od leczenia, wstrzykiwania insuliny. Ponadto osoby szczególnie predysponowane do depresji i z depresją nie są w stanie leczyć się, dbać o siebie, pilnować godzin zastrzyków. Depresja utrudnia wypełnianie codziennych obowiązków. U wielu osób choroba ta może wyzwolić stany lękowe. Te osoby płacą największą cenę. Lęk przed niedocukrzeniem paraliżuje leczenie insuliną.

Ale jeżeli ktoś przejdzie przez taką bramę akceptacji, która wymaga powiedzenia sobie: „wiem, że jestem chory i muszę podać insulinę”, to nawet jak pojawią się jakieś stany przecukrzenia lub okresy gorszego leczenia, w tym wysokie wyniki hemoglobiny glikowanej, to ta osoba i tak z nich wyjdzie.

Dla wielu chorych insulinoterapia kojarzy się z bolesnymi zastrzykami. Wiele osób ma początkowo poważne kłopoty z wyliczeniem dawek dostosowanych do jedzenia. I tu z pomocą przychodzą pompy insulinowe.

Tak, ale same z siebie nie utrzymają prawidłowej glikemii, jeżeli nie będą prawidłowo używane. Trzeba w pompie zaprogramować bolus, przeliczyć i podać insulinę. Choć oczywiście dawki insuliny mogą tu być bardzo precyzyjne i mniejsze niż przy penach.

Spotkałem się z opiniami, że insulina egzogenna bywa szkodliwa dla pacjenta. Ile w tym jest prawdy?

Myślę, że jest w tym racja i jednocześnie jej nie ma. Ten stereotyp nie wziął się z powietrza. To przekonanie wynika z doświadczeń i obserwacji pacjentów, którzy mieli trudności w leczeniu insuliną. Jednak insulina jako lek hormonalny wymaga niezwykłej precyzji. Powinna być używana tylko wtedy, kiedy jest naprawdę potrzebna. A kiedy dochodzi do tego momentu, kiedy organizm tej insuliny nie potrzebuje, to należy ją natychmiast redukować i wycofywać. Trzeba być niezwykle elastycznym w podejściu do dawkowania insulin. Anglicy wprowadzili bardzo trafny termin „funkcjonalnej insulinoterapii”. Według tej zasady dawka insuliny jest dostosowana ściśle do tego, czego dana osoba w danym momencie potrzebuje. I tu czasami pojawia się przeszkoda, ponieważ to się zderza z charakterystycznym dla środowiska medycznego podejściem, żeby znaleźć schemat, żeby opracować jeden przepis na lek i żeby dopasować do terminów wizyt u specjalistów.

Problemem jest to, że nie ma ośrodków nieszpitalnych, w których można skonsultować, nawet z pielęgniarką, takie dawkowanie insuliny. A przecież źle zastosowana insulina po prostu szkodzi. Szczególnie w okresie remisji. Jak ktoś wchodzi szybko w remisję, to trzeba szybko wycofywać u tej osoby insulinę. Jeżeli zostanie ona w niezmienionych dawkach, to będą powtarzały się niebezpieczne hipoglikemie i u pacjenta będzie się pojawiał lęk przed niedocukrzeniem na całe życie. Jeżeli osoba z cukrzycą typu 2 ma przedawkowaną insulinę, to ta insulina spowoduje pogorszenie stanu zdrowia, a nie poprawę. Czyli mamy jakieś optimum, określony przedział jednostek, które dobrze działają, ale jak jest ich za dużo lub za mało, to są chorobotwórcze. Przy czym, co trzeba podkreślić, w przypadku osób z cukrzycą typu 1, kiedy całkowicie utraciły zdolność wydzielania tego hormonu, to insulina po prostu daje i ratuje życie. Nie będą bowiem zachodziły procesy energetyczne u osób, które nie mają własnej insuliny. Ta wstrzykiwana insulina z zewnątrz, nazywana insuliną egzogenną, nie będzie tak idealnie dopasowana do organizmu jak insulina własna, czyli endogenna. Jest bowiem kilka różnic między fizjologią a działaniem leku podawanego z zewnątrz. Ale generalnie nawet jak w miarę dopasuje się podawaną zewnętrznie dawkę insuliny do jedzenia, to ona pomaga, a nie uszkadza organizm.

Od razu nasuwa się pytanie o mity dotyczące normoglikemii na czczo i po posiłkach. Niektórzy ludzie panikują już przy wynikach przekraczających 140 mg/dl, inni koniecznie chcą uzyskać dolne efekty z tego przedziału norm w wysokości między 90 a 100 mg/dl. Zatem jakie wartości powinny wywoływać u nas niepokój?

I znowu wracamy do tego podstawowego podziału na insulinoterapię i kontrolę metaboliczną. Uważam, że jest za duże przesterowanie uwagi na glikemię. Oczywiście to się bierze stąd, że stany długotrwałej hiperglikemii uszkadzają naczynia, generują powikłania, przyczyniają się do złego samopoczucia, zwiększają pragnienie itd. Osoby zdrowe nie przekraczają wartości glikemii powyżej 140 mg/dl nawet po bardzo obfitym i słodkim posiłku, osoby chorujące na cukrzycę mają niewydolną autoregualcję zakresu glukozy we krwi i stąd wielokrotnie doświadczają stanów hiperglikemii – powyżej 140 mg/dl.

Jakie wartości określa pani jako „przecukrzenie”?

To są wyniki powyżej 140 mg/dl, choć należy zachować spokój, jeżeli sięgną nawet 180 mg/dl. To nie jest tak, że ta cząsteczka glukozy we krwi jest taka sama przez kilka godzin. Możemy te poziomy, poza farmakoterapią, wspomagać na przykład sportem, dzięki czemu mamy zwiększoną absorpcję glukozy przez tkanki.

W oparciu o analizy setek tysięcy danych ze stałego monitoringu glikemii osób chorujących na cukrzycę, na podstawie ich wieku i innych tego typu danych, wyciągnięto wnioski, że jeżeli 70 proc. czasu u osób z cukrzycą typu 1 glikemia jest między 70 a 180 mg/dl, to ryzyko rozwoju powikłań jest bardzo małe. Średnio te przecukrzenia trwają do pięciu godzin na dobę.

Czy w najbliższych latach możemy się spodziewać, że zostanie odkryty lek na CT1? Czy rozwiązaniem jest na przykład bioniczna trzustka, nad którą pracuje zespół profesora Michała Wszoły?

Bioniczna trzustka może być rozwiązaniem dla bardzo określonej grupy pacjentów o szczególnych zaburzeniach, otwiera drogę do badań interdyscyplinarnych i tym samym nowych rozwiązań. Nie jest to jednak propozycja leczenia wszystkich osób chorujących na CT1, ale dla bardzo wąskiego grona pacjentów. Niestety, mimo postępów w obszarze kontroli glikemii, na razie nic nie wskazuje na radykalny przełom w leczeniu tej choroby. Z nadzieją spoglądamy natomiast na leki biologiczne.