Każdy samobójca chce żyć

Rozmowa z profesorem Bartoszem Łozą - psychiatrą, kierownikiem Kliniki Psychiatrii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, prezesem Polskiego Towarzystwa Neuropsychiatrycznego

Rzeczpospolita: Wszystkie statystyki alarmują, że liczba depresji rośnie w Polsce lawinowo. Czemu nikt z tym nic nie robi ?

Prof. Bartosz Łoza, psychiatra: Depresji doświadcza w ciągu życia około 10% mężczyzn. Mówimy tu o depresji klinicznej, tj. wyłączającej z normalnego funkcjonowania. U kobiet jest gorzej, bo depresji doświadcza 20 % populacji. Liczby te mogą być niedoszacowane. Np. wielu mężczyzn „ukrywa” depresję pijąc alkohol, a wiele kobiet - przyjmując środki przeciwbólowe. Wszyscy, kobiety i mężczyźni, często zapracowują się ponad miarę, maskując swój stan emocjonalny. Depresja jest numerem jeden kosztów pośrednich w medycynie. ZUS pokazuje, że depresja jest nr 1 na liście przyczyn zwolnień lekarskich. Ubolewam z powodu powtarzających się wypowiedzi o nieuczciwym wykorzystywaniu zwolnień lekarskich. Jest to ostatnia rzecz jeszcze dobrze funkcjonująca, jaką możemy dać pacjentom z depresją. Potrzebne jest zdystansowanie się od źródeł stresu. Ale też, ludzie idą na zwolnienia, bo nie są leczeni. Leków przeciwbólowych nie trzeba zapisywać, a większość leków antydepresyjnych zapisują nie-psychiatrzy.

Oczywiście - na świecie jest tendencja do leczenia depresji w ramach prywatnych praktyk. Ale są i kraje takie jak Holandia czy kraje skandynawskie, gdzie praktycznie jest tylko publiczna opieka psychiatryczna. Czyli - można leczyć depresje w systemie publicznym. Wraz z wiekiem pacjenta, proces leczenia staje się coraz dłuższy. Nigdy nie kończy się na jednej wizycie.

Depresja jest chorobą duszy czy ciała?

Znacznie więcej: duszy, ciała i intelektu. W depresji zawsze jest nasz własny wkład i intelektualne błędy dyktowane obniżonym nastrojem które powodują, że depresja się pogłębia.

Depresja nie zaczyna się po obejrzeniu smutnego filmu czy po kolejnej kłótni z partnerem. Całymi latami eksploatujemy nasze zasoby, naszą energię, motywację. By to przeżyć, by utrzymać styl życia, zapracowujemy się, rezygnujemy z ideałów. W zasadzie bez naszego „wkładu” depresja sama nigdy nie powstanie. Od pewnego momentu depresyjne myśli stają się automatyczne. Nie pójdę dalej, nie mam siły, już nic mnie nie czeka. Podważamy swoje kompetencje.

Myślimy o sobie: to mi nie jest pisane, ja już nie pobiegnę, nie zagram jeszcze raz w „zielone”. Raczej będzie to wyliczanka jak w piosence Młynarskiego („Przez kolejne grudnie, maje / człowiek goni jak szalony…”).

Oczywiście można ten proces zatrzymać – np. farmakologicznie, a także odwrócić – np. psychoterapią.

Alarmuje pan, że jesteśmy w trudnej sytuacji. Że biegniemy w ciemnym tunelu na wprost nadjeżdżającego pociągu, widząc światła – myśląc, że to z niego wyjście, a tymczasem czeka nas katastrofa. Nie przesadza pan?

Teoretyzując, być może nie da się inaczej żyć, a depresję trzeba zaakceptować. Tylko, że w Polsce nie mamy szansy zweryfikować tego, bo nie mamy gdzie się leczyć. Fakty są takie: 1/3 populacji cierpi na zaburzenia emocji (lęk, depresja). Niektórzy uważają , że jest to banalne i śmieszne, że stany te to nic takiego. Nic bardziej błędnego. Ciężar zaburzeń emocji polega na długotrwałym pozbawianiu motywacji, jakości przeżywania i ostatecznie całej masie skutków społeczno-zawodowych.

Można desperować i dziwić się, że nasze ideały z młodości gdzieś zniknęły i że jesteśmy na końcu samotni, a możemy też zobaczyć jak w długoterminowym procesie następuje stopniowe, dość dobrze kontrolowane wykluczenie.

Można sobie wmawiać, że nasza nieustannie rosnąca masa ciała („zajadanie stresu”) to tylko niezbadane zjawisko dietetyczne, że brak ochoty na seks to zjawisko wynikające z pogody, a poczucie samotności wynika z niekupienia nowego modelu telefonu komórkowego o jeszcze bardziej opływowym kształcie. Mijają lata, a z tych nic nie znaczących nerwic wyrastają poważne depresje.

Chce Pan powiedzieć, że nerwice budują depresję ?

Tak. W ciągu 10 lat jeśli nie leczymy nerwicy - w 90 % ewoluuje ona w depresję. Kierunek zawsze jest jeden: od lęku do depresji, często z dodatkiem uzależnień. Ludzie równocześnie korzystają z życia w przewlekłym stresie – mają „osiągnięcia”, „nagrody”, a z drugiej strony rozwijają się równocześnie zespoły przewlekłego zmęczenia, wypalenia, braku sensu. Ten proces się nie kończy. Liczba depresji po czterdziestce rośnie. Depresje przyjmują postać chroniczną, z dominującym brakiem motywacji i radości z życia.

Ale przecież chyba jednak są jakieś pierwsze sygnały, które możemy zauważyć? Ludzie coś z tym próbują robić?

Tak, uzależniają się i nawet tego nie zauważają. Nie chodzi przy tym o twarde narkotyki ale np. o leki przeciwbólowe. Proszę zauważyć leki przeciwbólowe znajdują się na pierwszym miejscu sprzedaży leków bez recepty. Ketoprofen czy ibufprofen dostaniemy bez recepty. Leki przeciwbólowe dają miły euforyczny stan, znieczulenie na codzienność. Wystarczy by wstać i znowu pójść do pracy. A są wszędzie, na stacjach benzynowych , przy kasach w sklepach spożywczych.

Czy tego zakazać? Działania administracyjne mogłyby trochę pomóc ale ważniejsze jest zrozumienie problemu. Zanim zabierzemy ludziom ich mały raj, miejmy dla nich alternatywę. Propozycję innego stylu życia – dla wszystkich i propozycję godnej terapii – dla części.

Ok. Dajmy im zatem pomoc psychiatrów i psychoterapeutów.

W Polsce mamy teoretycznie ok 90 psychiatrów na 1 milion mieszkańców, ale faktycznie jest ich mniej. Wliczamy do statystyki kolegów, którzy pracują za granicą oraz pozostają poza systemem powszechnej pomocy. W wielu krajach Unii liczba psychiatrów przekracza 200 na 1 milion obywateli.

Popuśćmy wodze fantazji - chcemy modelowo leczyć nerwice i depresje. Jak taki model leczenia Pana zdaniem powinien wyglądać? Gdzie pacjent powinien się udać?

Skoncentrujmy się na działaniu nr 1. To dostępność. Każdy potrzebujący powinien mieć możliwość uzyskania niezwłocznej, kompetentnej diagnozy. Blisko, dyskretnie i w godnych warunkach. Dziś zapisanie się do psychiatry nawet w największych miastach to miesiące oczekiwania. Kiedy zaś już porada nastąpi, oferta jest więcej niż uboga. Większość osób cierpiących na depresję może i będzie leczyć się w warunkach ambulatoryjnych, ale to nie znaczy, że zapiszemy lek i poprawa się sama dokona. Potrzebujemy pewnej intensywności procesu leczenia, zwykle udziału w psychoterapii. Wreszcie potrzebujemy też miejsc psychoterapii stacjonarnej. Do niedawna było ok. 360 tego typu miejsc. Jednak największy tego typu oddział w Polsce (60-łóżkowy) – w Komorowie pod Warszawą - został decyzją dyrekcji Szpitala Tworkowskiego zamknięty w roku 2015. System leczenia depresji sprowadza się do umożliwienia pacjentowi zmiany jego stylu życia. W praktyce jednak nie ma gdzie tego dokonać.

Czy polska medycyna i psychiatria radzi sobie z leczeniem depresji?

Leki na depresję - wśród ogółu środków na receptę - są numerem 1. Ten trend nie zmienia się od lat, jest rzekłbym – „ponadpartyjny”. Czy ten wzrost to sukces? Częściowy sukces? Większość tych recept jest od lekarzy nie-psychiatrów. Praktycznie kończy się na tym oferta terapii.

Liczba lekarzy psychiatrów i pielęgniarek psychiatrycznych jest najmniejsza w UE. To co mamy przypomina trochę budowanie odcinków autostrad, co powoduje, że na końcu kolejnego odcinka jest korek.

Przeznaczamy ogólnie 2x mniej na służbę zdrowia niż większość krajów Unii, natomiast na psychiatrię przeznaczamy 4x mniej. I to już jest nasza krajowa decyzja. W takiej sytuacji nie da się budować modeli, bo jest to gospodarka braków. Model, jakikolwiek, byśmy wprowadzali, wymaga osiągnięcia pewnego progu finansowania. Jeśli dzisiaj podwoimy środki na psychiatrę, możemy osiągnąć skokowo poziom Hiszpanii czy Estonii i zastanawiać się wtedy jaki narodowy model zbudować.

Możemy np. nie zmieniać niczego, tylko podnieść lekarzom pensje, jak zrobiono to w Estonii. Okazało się, że tym w ten prosty sposób cały system usprawnił się, bo lekarze nie wyjeżdżali do Finlandii i Szwecji. Pieniądze „nie uciekły” a system nagle okazał się wydolny.

We Włoszech od kilkudziesięciu lat jest realizowana krucjata antyszpitalna. Praktycznie pozostały tylko miejsca przyjęć kryzysowych. Państwo abdykowało w psychiatrii, natomiast rozwinęły się ośrodki prywatne a liczba psychiatrów potroiła się.

Co ciekawe kryzys kraju nie musi oznaczać kryzysu w służbie zdrowia. Gdzie bowiem jest najwięcej lekarzy w Europie ? W Grecji. Bankructwo państwa spowodowało wzrost liczby prywatnie praktykujących lekarzy. Trudno to jednak nazwać rozwiązaniem systemowym.

Kraje skandynawskie praktycznie nie mają prywatnej psychiatrii. W Sztokholmie, znakomici psychiatrzy z Karolinska Institute, jednej z najważniejszych uczelni świata, jeżdżą na konsultację do publicznych placówek.

W jakim miejscu jest teraz polska psychiatria?

Dość paradoksalnie, polska psychiatria najszybciej zmieniała się w latach siedemdziesiątych. Pod wpływem takich orędowników jak prof. Kazimierz Jankowski czy dr Maria Pałuba, doszło do zmian - nazwalibyśmy - antysystemowych. Liczba łóżek szpitalnych zaczęła się z roku na rok zmniejszać, wchodziły nowe leki i nowe formy leczenia. Renesans przeżywała psychoterapia. Oddział Leczenia Nerwic w Komorowie zamienił się w ośrodek odpowiadający nowym cywilizacyjnym wyzwaniom – stał się ośrodkiem przyjmującym osoby ze środowisk twórczych, obciążonych w pracy stresem, np. dziennikarzy. Tworzono wtedy zręby opieki środowiskowej („hospitalizacje domowe”) - chodziło o to, żeby niekoniecznie i nie każdego zamykać w wielkich szpitalach psychiatrycznych. Generalnie, od tego czasu zachowujemy się jak rycerze pod Giewontem. Czekamy.

No tak, potem mamy mroczne lata stanu wojennego a następnie eksplozję wolności. Czy wtedy poprawił się stan zdrowia psychicznego Polaków?

Warto odnotować, że w historii mieliśmy tylko dwa spadki w częstości samobójstw – w 1980 roku i 1989 roku. To kluczowe daty w politycznym kalendarzu Polski i przyczynek do rozważań, jak polityka wpływa na stan psychiczny obywateli. Niestety systemowo, po 1989 roku mieliśmy raczej czas zaniechań. Cały czas trwał proces likwidacji łóżek szpitalnych, ale przyrzeczona redystrybucja z zaoszczędzonych w ten sposób środków nie następowała. W połowie lat 90 tych mieliśmy najszybszy na świecie wzrost zgłaszalności z powodów depresyjnych.

Takie były koszty przemian społeczno-gospodarczych tamtych lat. Tymczasem liczba łóżek szpitalnych spadła poniżej kryzysowego wskaźnika 4/10.000. Powstało trochę oddziałów w szpitalach ogólnych - ale pamiętajmy - nie chodzi tu o łóżka lecz o system. Pobyt w szpitalu jest tylko apogeum kryzysu u człowieka – w przebiegu zaostrzenia choroby, próby samobójczej.

Cały czas mówimy o tym jak ratować system a nie mówimy jeszcze jak osiągnąć jakość która spowoduje, że będziemy realizowali nowe wyzwania, że wyjdziemy im na przeciw a nie, że wciąż będziemy usiłowali je dogonić.

To bardzo dobre pytanie. Mamy już drugi Narodowy Program Ochrony Zdrowia Psychicznego. Oba programy mają niestety jeden wspólny aspekt : ani słowa o pieniądzach. Są to więc właściwie zbiory refleksji, projektów. Przypominam sobie jedną z narad ws. Narodowego Programu, gdzie pytaliśmy o pieniądze, a „ktoś” odpowiedział, że pieniądze nie są najważniejsze, że najważniejsze jest przeobrażenie moralne. Dodam też, że nigdy nie usłyszałem, by psychiatria miała otrzymać zasadniczo zwiększone środki na rozwój, natomiast często słyszałem, że jakakolwiek zmiana musi zawrzeć się w dotychczasowych środkach.

Należy też jasno powiedzieć, że treść Narodowego Programu sprowadza się do jednego postulatu - tworzenia powiatowych centrów zdrowia psychicznego, a więc stworzenia sieci podstawowej opieki psychiatrycznej. Nie ma w nim natomiast koncepcji rozwoju specjalistycznej psychiatrii, np. psychiatrii dzieci i młodzieży czy psychogeriatrii. Nie ma też informacji o systemie leczenia zaburzeń depresyjnych czy przeciwdziałania zagrożeniom samobójczym.

Czy możemy powiedzieć, że każdy samobójca jest chory psychicznie? Kim są osoby, które odbierają sobie życie? Czy ktoś to bada ?

Pamiętam badania w łódzkich szkołach, gdzie nawet 1/10 nastolatków miało myśli samobójcze. Jesteśmy na świecie na 5 miejscu jeśli idzie o samobójstwa męskie. Liczba ta rośnie od początku XXI wieku. Dramatycznie wzrasta liczba samobójstw wśród młodzieży.

Termin depresja oznacza dwie rzeczy: depresję w rozumieniu klasyfikacji międzynarodowej (zaburzenie) oraz tylko obniżony nastrój (objaw). Jeśli przyjmiemy to drugie, to depresja wiąże się z samobójstwami. Jednak na podstawie danych KG Policji - większość samobójstw nie jest powiązana z zaburzeniami psychicznymi. Około 5,5 tys osób rocznie odbiera sobie życie w Polsce. Główną przyczyną jest wykluczenie, bezrobocie, utrata pracy, rozstanie. Robiliśmy badania analizujące ogół przyczyn. Wykluczenie połączone z brakiem perspektyw na zmianę to krytyczny mechanizm. Bieda, czyli też forma wykluczenia, przyczynia się do samobójstw (świętokrzyskie, łódzkie, częściowo śląskie).

Co dzieje się w mózgu człowieka, który dochodzi do wniosku, że nie chce żyć?

Wszyscy zagrożeni samobójstwem faktycznie chcą żyć, ale w krytycznym momencie uznają, że nie jest to możliwe. Jeśli krytyczne jest wykluczenie, to jest to zarazem cel najważniejszy dla racjonalnej interwencji.

Czy 200 tys. rocznie niedoszłych samobójców w Polsce powinno trafić do psychiatry?

To niewykonalne, ale lepiej żeby tak się działo. To kwestia diagnozy. Znam studentkę medycyny, która dokonała 36 prób samobójczych. Jest bardzo pracowitą osobą, której krytycznym problemem są – jak się okazało po badaniu – problemy separacyjne.

W Polsce większość samobójstw dokonuje się przez powieszenia. Na szczęście nie mamy dostępu do broni palnej. Co dzieje się z osobą, która jeszcze żyje lub jest po próbie? Popatrzmy na stolicę - Warszawę. Szpital Praski, w którym jest ośrodek zatruć, nie ma oddziału psychiatrycznego. To jest przykład braku rozwiązań systemowych. Część osób jest następnie wypisywana stamtąd, a część przewożona do innych szpitali.

Prognozy są prawdopodobnie jeszcze gorsze, skoro wszyscy już głośno mówią o epidemii depresji u dzieci i młodzieży...

Najwięcej aktów samobójczych (czyli prób samobójczych) jest wśród nastolatków. Dorośli są „tylko” skuteczniejsi w odebraniu sobie życia. Pamiętajmy - rocznie mamy jak się szacuje 200 tys takich prób. Próby mają różny poziom determinacji, chociaż pamiętajmy, że nawet jeśli chce się, by mnie uratowali, to pomoc może nie nadejść.

A co może zrobić młody człowiek i jego rodzice kiedy potrzebują pomocy?

UNICEF zbadał kraje OECD i wyszło, że jesteśmy na trzecim miejscu od końca jeśli idzie o satysfakcję z życia młodzieży i dzieci. To ważny wskaźnik . Dużo mówi nam o tym gdzie cywilizacyjnie i zdrowotnie jesteśmy. Dziś dzieci w Polsce są społecznymi sierotami. Rodzice pracują najdłużej (po Grecji) w Europie, nie wiedząc co dzieje z ich dziećmi. I co dalej? Najprostsza rada: być ze sobą.

Wraz z pokwitaniem (13-15 lat) samobójstwa z poziomu bliskiego 0 podnoszą się do poziomu bliskiego dorosłym. Właśnie wtedy powinniśmy pracować profilaktycznie najwięcej.

Niedawno zakończono programy żywieniowe w szkołach (mleko, owoce i warzywa, dożywianie). Okazało się, że tendencja do „zajadania stresu” jest silniejsza od zdrowej diety. Taka jest skala napięć w tym pokoleniu.

Praktycznie: Widzimy, że z dzieckiem dzieje się coś złego? Gdzie możemy się udać?

Nie ma w Polsce centrów kryzysowych, które jako pierwsze diagnozowałyby i rozpoczynały terapię. Niektóre światlejsze samorządy próbowały je organizować z własnych budżetów. W większości były to projekty społeczne, nie mające związku z medycyną. To trochę tak, jak współczesna relacja pomiędzy opieką społeczną a opieką zdrowotną: nic o sobie nie wiemy chociaż pacjenci są ci sami.

Rodzice są praktycznie zdani na własną determinację i pomysłowość w znajdywaniu wsparcia. Faktem jest, że generalnie system psychiatryczny nieformalnie „zatrudnił” armię opiekunów, matek, ojców, etc. w ramach wypełniania luki pomiędzy potrzebami a faktycznymi możliwościami udzielania pomocy. Pamiętajmy jednak, że z wszystkich zawodów, zawód opiekuna cierpi najczęściej na depresję.

Niestety nie ma też rozwiązań systemowych z zakresu psychiatrii dzieci i młodzieży. Narodowy Program na ten temat milczy. Mamy zaledwie 200 psychiatrów dzieci i młodzieży. Powinno być ich co najmniej dwa razy więcej. Słynny jest już przykład województwa podlaskiego, w którym nie ma w ogóle oddziału psychiatrii dzieci i młodzieży. W wielu krajach ratowano się w podobnych sytuacjach, przesuwając granicę interwencji „dorosłych” psychiatrów, jak np. we Włoszech, nawet do 13 roku życia. Wydaje się, że przynajmniej w jakimś zakresie i w części ośrodków, granica mogłaby być obniżona do 16 roku życia.

Na koniec powiem o doświadczeniu Węgier, kraju o nieproporcjonalnie dużej liczbie samobójstw od lat. W związku z tym tworzono wiele narodowych programów, które miały zaradzić kryzysowi. Najbardziej radykalne polegały na „odebraniu” problemu samobójstw i przekazaniu go do rozwiązania takim specjalistom jak socjologowie, a następnie psychologowie. Dopiero po około 20 latach odkryto na powrót, że występuje zależność – im większy dostęp do porad psychiatrycznych, tym niższym poziom samobójstw.

Zdrowie Społeczeństwo