Nowe terapie w hematoonkologii

Nowoczesne linie leczenia, dostęp do nowych terapii i strategie postępowania w przypadku chorób przewlekłych – to główne tematy podejmowane podczas debaty „Onkologia – nowi chorzy i nowe wyzwania”.

Jedną z najczęstszych i najpowszechniejszych chorób hematoonkologicznych jest PBL, czyli przewlekła białaczka limfocytowa. – Mamy około 2 tys. nowych zachorowań rocznie. W Polsce z tą przypadłością żyje ok. 10 tys. osób. To choroba nieuleczalna, dotyczy głównie osób w średnim wieku i starszych – pacjenci to osoby od 40. roku życia. Większość chorych to 60–70-latkowie. Nie potrafimy wyleczyć tych pacjentów, ale możemy przedłużyć im życie – mówi prof. Krzysztof Jamroziak z Kliniki Hematologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Jak dodaje, przełomem w tej chorobie był rok 2014, kiedy zarejestrowano kilka nowych leków niebędących chemioterapią. – Mamy obecnie zestaw nowoczesnych leków celowanych. Wcześniej leczono tę chorobę tylko za pomocą chemioterapii, albo immunochemioterapii. Teraz terapie są skuteczniejsze i mniej toksyczne. Niestety, w Polsce dostęp do nich jest ograniczony, chociaż cały czas się to poprawia.

Szpiczak podobnie jak PBL jest chorobą relatywnie częstą. – Zachorowalność w Polsce to około 1,52 tys. rocznie. Szpiczak jest chorobą nieuleczalną, ale przez wprowadzanie nowoczesnych terapii czas życia pacjentów wydłuża się. U części pacjentów perspektywa życia z tą chorobą to 15 lat, a u niektórych nawet 20 lat. Cały czas robimy postęp w leczeniu szpiczaka, a to za sprawą wprowadzania coraz nowocześniejszych leków. Udoskonalane są również kombinacje nowoczesnych terapii i ostatnio wprowadzane przeciwciała monoklonalne, które zwiększają skuteczność wcześniejszych terapii przy właściwie niezmienionej toksyczności i bezpieczeństwie całego leczenia. Do drzwi „stukają" ultranowoczesne terapie w sposób optymalny organizujące przewlekłe leczenie. Dotyczy to głównie linii pierwszej, czyli wtedy gdy nowotwór jest najbardziej wrażliwy – mówił dr hab. Dominik Dytfeld z z Katedry i Kliniki Hematologii i Transplantacji Szpiku, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, prezes zarządu Polskiego Konsorcjum Szpiczakowego.

Zatrzymać nowotwory krwi

Zdaniem dr. Dytfelda na początkowym etapie leczenia powinno się uderzyć jak najmocniej. – Wiemy, że szpiczak wróci, ale jeśli wyeliminuje się go jak „najgłębiej", to czas życia pacjenta znacznie się wydłuży. Potrzebujemy kolejnych, żeby zastosować je w dalszych liniach leczenia. Życie chorego ze szpiczakiem składa się z „cegiełek”, i im więcej będziemy ich mieli do dyspozycji, tym będziemy mogli zbudować dłuższe życie pacjenta. Pacjentów dzielimy na młodszych, u których planujemy transplantację autologiczną, i na starszych, u których jej nie planujemy. Ważne jest to, żeby leczenie było stosowane w sposób ciągły – mówi ekspert.

– Naszym podstawowym celem jest wyeliminowanie komórek nowotworowych. Choroby nowotworowe są chorobami nawrotowymi, dlatego dążymy do osiągnięcia jak najsilniejszej remisji. Jest szalenie ważne, żeby wszystkie nowe cząsteczki były zastosowane na początku leczenia. Wtedy mamy największe możliwości, żeby osiągnąć „głęboką” remisję – mówiła prof. Lidia Usnarska-Zubkiewicz z Kliniki Hematologii, Nowotworów Krwi i Transplantacji Szpiku Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu.

Im głębsza remisja, tym dłużej będzie trwał czas wolny od progresji. Podczas nawrotu choroby skuteczność leczenia nie będzie tak dobra, a kolejna remisja krótsza od pierwszej. – Dlatego bardzo zależy nam na tym, żebyśmy mieli dostęp do nowoczesnego leczenia – już w momencie rozpoznania choroby – podkreślała prof. Usnarska-Zubkiewicz. I zaznaczała, że do rozpoczęcia leczenia ważne jest, by pacjent spełniał określone warunki i parametry. – Jeżeli ich nie ma, to w przypadku szpiczaka, rozpoznajemy tzw. szpiczaka asymptomatycznego i poddajemy pacjenta obserwacji – wyjaśniała.

Lekarze w Polsce są zobowiązani pracować z wykorzystaniem programów lekowych, które jednoznacznie definiują, który lek należy zastosować w pierwszej i kolejnych liniach leczenia. – Musimy mieć na uwadze wytyczne płatnika, czyli dostosować się do możliwości zastosowania danych leków w danym momencie choroby. Pierwszego marca program leczenia szpiczaka został rozszerzony i umożliwiono nam zastosowanie lenalidomidu w pierwszej linii, w zestawieniu z deksametazonem. Te leki można zastosować tylko u chorych, którzy nie są kwalifikowani do przeszczepów, czyli zwykle u osób starszych z chorobami współistniejącymi. Czekamy na możliwość zastosowania leczenia nowoczesnego, u chorych kwalifikowanych do przeszczepienia. To są najczęściej osoby młodsze, które często jeszcze pracują, u których remisje prowadzimy w oparciu VTD, czyli już o dość stary schemat, który można by zastąpić nowszym leczeniem – mówiła prof. Lidia Usnarska-Zubkiewicz. I opowiadała, że choć większość pacjentów ze szpiczakiem to ludzie w wieku 60–65 lat, to jednak ostatnio przyjęła 38-letnią pacjentkę. – Jest farmaceutką i nadal chce pracować. Taka osoba powinna od razu być objęta jak najnowocześniejszym leczeniem. Jak najszybciej powinna uzyskać remisję i przejść przez procedurę chemioterapii wysokodawkowej i transplantacji – podkreślała prof. Usnarska-Zubkiewicz.

Podobnie jak w szpiczaku jest w PBL. – Średni wiek zachorowania w obu przypadkach wynosi 70 lat, gdzie jedna trzecia chorych ma 40–50 lat i jest w pełni sprawna zawodowo. Przy PBL-u nastawienie było bardziej paliatywne niż w szpiczaku, ponieważ nie było skutecznych terapii, jak np. przeszczep szpiku. Tylko część chorych możemy leczyć za pomocą nowoczesnych leków już w pierwszej linii terapii, kiedy leczenie jest najskuteczniejsze. Od listopada zeszłego roku mamy dostęp do terapii wenetoklaksem, ale jest on ograniczony – w pierwszej linii – do osób starszych i tych w gorszym stanie. Pacjenci młodsi, których część ma złe czynniki rokownicze i bardzo źle odpowiada na tą zwykłą chemioterapię, którą możemy podać, nie ma dostępu do żadnego nowoczesnego leku w pierwszej linii. Zapewnienie dostępu do Ibrutynibu lub akalabrutynibu zmieniłoby obraz leczenia przewlekłej białaczki limfocytowej w Polsce. Takie leczenie jest dostępne właściwie we wszystkich krajach europejskich – przypominał prof. Krzysztof Jamroziak.

Perspektywa pacjenta

– Rok 2015 w porównaniu z dzisiejszym dniem dzieli przepaść. Z ogona Europy dołączamy do czołówki europejskiej w dostępności do nowych terapii lekowych. Naszym priorytetem na następne lata jest utrzymanie dobrego kierunku zmian w leczeniu szpiczaka i ogólnie w hematoonkologii – mówił Łukasz Rokicki, prezes fundacji Carita im. Wiesławy Adamiec.

Podstawą leczenia nowotworów krwi jest farmakoterapia. – Mamy do czynienia z pewnymi bolączkami, np. gdy w sposób ograniczony rozszerza się programy lekowe. Chcielibyśmy, żeby programy lekowe odpowiadały wskazaniom rejestracyjnym danego leku, a tak się niestety nie dzieje. Wiemy, że w tym roku weszły na rynek leki generyczne. Chcielibyśmy, żeby powstałe w ten sposób oszczędności zostały przeznaczone na hematoonkologię, by utrzymać dobry kierunek zmian – mówił Rokicki.

Prace nad tym trwają, w Sejmie powołano stałą podkomisję ds. onkologii. – Udało nam się już rozwiązać wiele trudnych kwestii związanych z wprowadzeniem strategii onkologicznej. Rok 2021, z uwagi na pandemię, był bardzo trudny dla całego systemu ochrony zdrowia. Okazał się jednak bardzo dobry dla pacjentów z nowotworami krwi. Na 33 terapie onkologiczne wprowadzone w tym czasie, aż 11 jest przeznaczonych dla hematoonkologii. W ostatnich latach pojawiły się nowe i innowacyjne celowane terapie, dzięki którym możemy proponować lepsze i bardziej dopasowane leczenie. Poprawia się jakość i długość życia pacjentów leczonych innowacyjnymi lekami – mówi Barbara Dziuk, posłanka, członkini sejmowej Komisji Zdrowia. – Bardzo chcielibyśmy jeszcze przyśpieszyć ten proces, ale nie jest to takie proste, ponieważ trzeba spełnić pewne procedury oraz agencje, które oceniają nowe technologie medyczne. Musimy dołożyć wszelkich starań, żeby młodzi pacjenci byli przywracani do społeczeństwa. Trzeba także podjąć wspólne działania, żeby zabezpieczyć kwestie finansowe. Rozwiązania, które wypracowaliśmy wspólnie z Ministerstwem Zdrowia rokują dobrze na przyszłość – tłumaczy posłanka.

– W PBL młodsza grupa chorych jest skazana na immunochemioterpię. Wśród tych pacjentów co dziesiąty ma najbardziej niekorzystną zmianę, czyli anomalię genu TP53. Gdy taki pacjent przychodzi do mnie, muszę go poinformować, że jeżeli zastosuję leczenie dostępne w Polsce, to będzie mieć przed sobą średnio dwa lata życia. Jeżeli miałbym do dyspozycji leki, które nie są rejestrowane w pierwszej linii, to wtedy pacjent miałby cztery lata do momentu aż choroba nawróci. Druga grupa to pacjenci, którzy mają niezmutowany stan łańcuchów ciężkich genów immunglobulinowych. To około 50 proc. chorych. W tym wypadku rokowania po immunchemioterapii są także dużo gorsze niż przy każdym z nowoczesnych leków. Chciałbym zaapelować o dostęp do przynajmniej jednej nowoczesnej terapii – zwracał uwagę prof. Jamroziak.

Podobnie jest w szpiczaku. – Życie chorego ze szpiczakiem jest tym dłuższe i tym lepsze, im więcej mamy dostępnych leków, na każdym etapie choroby. Dostęp do nowoczesnych leków i terapii jest dużo gorszy niż w innych krajach UE. W dalszym ciągu potrzebujemy zintensyfikowania pierwszej linii leczenia, głównie w kontekście chorych kwalifikowanych do transplantacji – mówił dr Dominik Dytfeld. Jak tłumaczył, nowoczesna terapia jest bardziej aktywna wobec nowotworu, ale nie zmienia toksyczności, tzn. pacjent dobrze toleruje leczenie. Korzyści są wielorakie, ponieważ więcej pacjentów uzyskuje „głęboką” odpowiedź na leczenie.

– W procesie rejestracji najpierw oceniamy, czy lek jest bezpieczny dla pacjenta, a później na ograniczonej grupie sprawdzamy jego skuteczność. Zasadą jest to, że badania zaczynamy od pacjentów nawrotowych, a następnie są one dostępne dla pacjentów w pierwszej linii. Ta logika rejestracyjna przekłada się na logikę refundacyjną, co jest z punktu widzenia lekarza całkowicie niezrozumiałe. Przecież leczenie jest najskuteczniejsze w pierwszej linii. Tymczasem i pacjenci i lekarze muszą się podporządkować tej logice – podsumował debatę prof. Krzysztof Giannopoulos z Zakładu Hematoonkologii Doświadczalnej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.

Komentarz Ministerstwa Zdrowia

Ministerstwo Zdrowia dostrzega potrzeby pacjentów w zakresie dostępu do innowacyjnych terapii w leczeniu nowotworów krwi, w tym nowo rozpoznanych, w ramach programów lekowych. Jednak to podmiot odpowiedzialny wraz z wnioskiem o objęcie refundacją leku proponuje projekt programu lekowego. Często to właśnie brak wniosku o objęcie refundacją leku w konkretnym wskazaniu klinicznym nie pozwala udostępnić polskim pacjentom innowacyjnych produktów leczniczych. Stosowanie nowoczesnych terapii celowanych w leczeniu chorób hematoonkologicznych zazwyczaj nie ogranicza się wyłącznie do leczenia w pierwszej linii., ale do indywidualnego leczenia pacjenta z danym nowotworem krwi. Terapie celowane refundowane są jedynie w niektórych liniach leczenia, okrojonych względem określonych w ChPL. O takie zawężone wskazanie wnioskował podmiot odpowiedzialny. Niejednokrotnie wnioskodawcy na etapie oceny wniosku przez AOTMiT, anonimizują treści programów lekowych, które następnie pojawiają się na stronie BIP AOTMiT. W ten sposób pacjenci i interesariusze nie mogą wcześniej poznać szczegółowego wskazania refundacyjnego.

Niemniej jednak dostęp do nowoczesnych opcji terapeutycznych w hematoonkologii, w tym także w pierwszej linii leczenia chorób hematoonkologicznych, poprawił się znacząco w ostatnich latach. Od wejścia w życie ustawy refundacyjnej 55 wskazań hematoonkologicznych zostało objętych refundacją. Tym samym jest to dziedzina najbardziej doinwestowana refundacyjnie.