Służba zdrowia - mercedes nie dla każdego

Reformowanie służby zdrowia jest jednym z najbardziej karkołomnych zadań publicznych. Z tego przede wszystkim względu, że wszelkie zmiany, dokonując się na „żywej tkance” systemu, stają się eksperymentem, który nie może zaszwankować, gdyż jego istotą jest czuwanie nad ludzkim zdrowiem i życiem – podstawowymi wartościami dla człowieka. Dokonuje się to przy nieustannie rosnących kosztach opieki zdrowotnej.

Prezydent zawetował najważniejsze ustawy zdrowotne, a Sejm jego decyzję podtrzymał. Nie może to jednak oznaczać zaprzestania prac nad reformą – radykalne zmiany są niezbędne, bo bez nich systemowi grozi narastająca niewydolność. Jej wyrazem jest nie tylko ogromne zadłużenie. Także upośledzona dostępność do świadczeń i często licha ich jakość. Koszty opieki zdrowotnej rosną na całym świecie w zawrotnym tempie. Nawet najbogatsze państwa nie są w stanie zaspokoić potrzeb zdrowotnych, wykorzystując wszelkie współczesne zdobycze – wzbogacającej się w coraz większe możliwości – medycyny.

Obserwując dyskusję, jaka toczy się w mediach w ostatnim czasie, odnosimy wrażenie, że jedynym kluczem do rozwiązania węzła gordyjskiego problemów w ochronie zdrowia jest zmiana formy działalności szpitali. Zaznacza się, że panaceum na wszystko ma być przekształcenie ich w spółki prawa handlowego. Jest to pewnie związane z założeniem, że uporządkowanie szpitalnych mechanizmów finansowych przełoży się na poprawę funkcjonowania służby zdrowia.

Recenzując takie teorie, należy stwierdzić, że taka zmiana przesunie przede wszystkim ciężar odpowiedzialności z sektora państwowego na władze samorządowe, a także – w przypadku szpitali klinicznych – na uczelnie medyczne. Władze państwowe w ten sposób próbują wyzbyć się bezpośredniej odpowiedzialności za najistotniejszą część systemu ochrony zdrowia, jaką jest szpitalnictwo.

W ten sposób zostanie przeniesiona odpowiedzialność za ewentualne przyszłe długi szpitalne, zakładając – co pozytywne – że w ten sposób uda się – choćby częściowo – rozwiązać problemy związane z bieżącym zadłużeniem, proponując mechanizmy restrukturyzujące bądź umarzające długi przy okazji przekształceń. Jako podstawowe kryterium funkcjonowania szpitali zostanie więc uznane kryterium ekonomiczne i sprawność w tym względzie. Z tym trudno się pogodzić.

[srodtytul]Twory „gospodarki uspołecznionej”[/srodtytul]

Są też niewątpliwe korzyści samych przekształceń. Po pierwsze – odejście od sztucznych i ułomnych tworów „gospodarki uspołecznionej”, jakimi są publiczne zakłady opieki zdrowotnej, jest z pewnością korzystne. Po drugie – poprzez przekształcenie wprowadzi się rodzaj wspólnego mianownika do całego systemu ochrony zdrowia, przyrównując go do innych dziedzin gospodarki i wymuszając zachowania racjonalne ekonomicznie.

Trzeba przy tym pamiętać, że duża część obecnego zadłużenia szpitali wynika z niemądrej i niesprawiedliwej wyceny wielu procedur medycznych. Oznacza to, że szpitale publiczne zmuszane są obecnie do ponoszenia wysokich kosztów leczenia „drogich” pacjentów po urazach wielonarządowych zarówno w zakresie chirurgii urazowej, jak i oddziałów intensywnej terapii przekraczających wielokrotnie wpływy z tego tytułu pochodzące z NFZ.

Podobnie rzecz się ma np. z licznymi procedurami z zakresu chirurgii ogólnej czy rehabilitacji. W przyszłych spółkach prawa handlowego obowiązkiem prezesa i zarządu będzie eliminowanie w świetle prawa „ośrodków” przynoszących stratę, czyli pozbywanie się świadczeń deficytowych lub wręcz całych nierentownych oddziałów. W tym kontekście proponowane przekształcenia mogą pogorszyć sytuację polityków odpowiedzialnych za zdrowie, gdyż obnażą obecne słabości i niedostatki systemu.

[srodtytul]Rozprawić się z przeciwnikiem[/srodtytul]

Projektując system ochrony zdrowia, trzeba pamiętać, że różne podmioty mające wpływ na jego kształt (tzw. interesariusze) często całkiem rozbieżne potrzeby i interesy. Rządzący, dostrzegając w zadłużaniu się szpitali zagrożenie dla finansów publicznych, za które obecnie są odpowiedzialni, proponowali ich przekształcenie w spółki. Miał to być lek na cale zło systemu ochrony zdrowia. W rzeczywistości był jedynie narzędziem chroniącym przed załamaniem się budżetu państwa i w konsekwencji klęską polityczną.

[wyimek]Poprzedni system przyzwyczaił, a obecny utrwalił przekonanie, że ochrona zdrowia to magiczna sfera, w której nie działają prawa ekonomii[/wyimek]Opozycja zaś dostrzega w pracach nad zmianami w systemie ochrony zdrowia przede wszystkim okazję do rozprawy z politycznym przeciwnikiem, natomiast problemy budżetowe rządzących – a szczególnie ich ostateczna klęska – byłyby jej na rękę. Wydaje się, że obecnie żadna z sił politycznych nie ma ani rzeczywistej woli, ani pomysłu na docelowy kształt tego systemu. Doskonałe porównanie w tym zakresie stanowią zachowania przedstawicieli PO podczas protestów pracowników ochrony zdrowia za rządów PiS oraz obecne zachowanie PiS podczas prac nad ustawami zaproponowanymi przez PO.

Lekarze chcą dostępu do najnowszych technologii i swobody w ich wyborze, niechętnie zaś dyskutują o ich ekonomicznej efektywności. Wszyscy pracownicy ochrony zdrowia oczekują gwarancji zatrudnienia, stabilizacji i wzrostu wynagrodzeń.

Przemysł, w tym firmy produkujące sprzęt i leki farmaceutyczne, chcą za wszelka cenę sprzedać swoje produkty, a najlepiej zdobyć ich publiczne finansowanie. Chcą w ten sposób zapewnić sobie nie tylko środki na badania i rozwój, ale i zysk. Obie te sfery często bardzo trudno rozróżnić.

Samorządowcy dążą często do maksymalizacji władzy, np. poprzez podtrzymanie za każdą cenę „swojego” szpitala, mimo że argumenty ekonomiczne przemawiają za jego przeniesieniem w inne miejsce lub nawet likwidacją.

Obywatel jako płatnik składki chciałby, gdy jest jeszcze zdrowy, poczucia bezpieczeństwa dla siebie i bliskich oraz w czasie choroby gwarancji szybkiego i bezpośredniego dostępu do specjalistów i szpitala.

Żadna z wyżej wymienionych stron nie postrzega sytemu ochrony zdrowia w oderwaniu od swoich partykularyzmów. Żadna ze stron nie stworzyła docelowej wizji systemu, czyli celu, który zamierza się osiągnąć. I wydaje się, że sytuacja ta może ciągnąć się latami w połączeniu z szarpanymi i doraźnymi działaniami, których efekty są nieprzewidywalne. Działania polityków ostatnich dziesięciu lat są tego doskonałym przykładem.

Podstawowym zagadnieniem wydaje się kwestia efektywności obecnego i docelowego systemu oraz kryterium oceny tej efektywności. Czy interesuje nas zwiększanie liczby łóżek w szpitalach, hospitalizacji, porad specjalistycznych, dostępności lekarza rodzinnego? Czy ważne jest zwiększanie liczby procedur, np. świetnie wycenianych obecnie zabiegów z zakresu kardiologii inwazyjnej? Czy też może interesują nas wyniki leczenia?

Wydaje się, że zarówno z punktu widzenia samego pacjenta, jak i szeroko rozumianego interesu publicznego (to rola ministra zdrowia) ważna jest możliwość porównywania wyników diagnostyki i leczenia zarówno w aspekcie medycznym, jak i ekonomicznym.

[srodtytul]Skazani na rankingi[/srodtytul]

Niestety, w Polsce brak instytucji arbitra, która w niezależny sposób oceniałaby sprawność poszczególnych elementów systemu. Opierając się na opinii takiego arbitra wyznaczać można by cele, czyli politykę zdrowotną, nie poprzez np. planowanie dostarczania większej liczby świadczeń zdrowotnych, ale poprzez wskazanie zamierzonych wskaźników zdrowotnych, np. zmniejszenie śmiertelności z powodu zawału serca lub z powodu raka płuc.

Dziś jesteśmy skazani na rankingi sporządzane przez popularne czasopisma (chwała im zresztą za to) i wskaźniki, takie jak europejski wskaźnik opieki zdrowotnej (Health Care Index), który plasuje nasz system w końcówce krajów europejskich. Nie tylko przeznaczamy mało na opiekę zdrowotną z naszego produktu krajowego brutto, ale każda złotówka wydana w naszym systemie przynosi dużo mniej „zdrowia” niż w innych krajach.

Poprzedni system przyzwyczaił nas do przekonania, a obecny utrwalił je, że ochrona zdrowia objęta jest jakąś magiczną sferą, w której odmiennie niż gdzie indziej nie działają prawa ekonomii. Oznacza to, że niezależnie od tego, ile kto dba o zdrowie oraz ile kto na nie łoży, ma takie same prawo do leczenia. To tak, jakbyśmy założyli, że wszyscy mają prawo jeździć w Polsce mercedesami, niezależnie od tego, czy ktoś wpłaci 100 zł czy 100 tys. zł. Obie kwestie są równie marzycielsko pociągające, co nierealne.

W rzeczywistości wiemy przecież, że równy dostęp do ochrony zdrowia jest jedynie pustym hasłem, a prężny rozwój rynku prywatnych (całkowicie odpłatnych) i abonamentowych usług medycznych najlepiej o tym świadczą. Nasze zdrowie jest przecież pochodną wielu naszych wyborów, np. palenia tytoniu, wydatków na sport i rekreację czy zdrowe odżywianie. Ci, którzy w tych sferach dokonują właściwych – choć często kosztownych – wyborów, mają większe niż inni szanse, by dłużej cieszyć się zdrowiem i mniej wydać w przyszłości na leczenie.

[srodtytul]Z perspektywy klienta[/srodtytul]

Paradoksem obecnej sytuacji jest fakt, że bieżąca debata zdrowotna nie bierze zupełnie pod uwagę preferencji bezpośrednich płatników składki zdrowotnej, czyli tych, którzy system utrzymują. Oczywiście we współczesnych demokracjach bardzo trudno jest uzyskać taką opinię – nawet referendum, czy to ze względu na dobór pytań, niedoinformowanie zainteresowanych czy współistniejące kampanie pozytywne lub negatywne – może się okazać niemiarodajne.

Jest jednak przynajmniej jeden sposób na upodmiotowienie decyzji o formie przyszłego systemu ochrony zdrowia i poczuciu współodpowiedzialności za kształt systemu, za własne zdrowie i koszty leczenia chorób. Wystarczy dać szansę wyboru i swobodnego kształtowania indywidualnych potrzeb w zakresie zdrowia, opierając się czy to na systemie ubezpieczeń zdrowotnych, bonu zdrowotnego, czy systemie organizacji zarządzających ochroną zdrowia (tzw. zintegrowana opieka medyczna). To trochę jak z ubezpieczeniem odpowiedzialności cywilnej dla posiadacza samochodu – obowiązek jego posiadania służy zaspokojeniu interesu całej wspólnoty mieszkańców, ale jego cena i zakres ochrony ubezpieczeniowej jest dowolnie dobierany przez każdego indywidualnie.