Glejaka nie da się wyleczyć tylko chirurgicznie

Skąd biorą się glejaki?

Niestety nie wiemy tego dokładnie. Najbardziej wiarygodna hipoteza mówi o istnieniu tzw. guzowych komórek macierzystych. W układzie nerwowym są komórki, które posiadają szereg wad genetycznych predysponujących je do rozwoju nowotworu. Na tej podstawie powstają glejaki i to jest jeden z powodów, dlaczego tak trudno je leczyć. Komórki te są bowiem praktycznie zawsze w spoczynku, nie dzielą się, a większość terapii nowotworowych działa na szybko dzielące się komórki. Tak więc komórkom macierzystym nie jesteśmy w stanie zaszkodzić. Nawet jeśli wyeliminujemy ich komórki potomne, to komórki macierzyste odtwarzają guz od nowa. To jeden z powodów, dla których, glejaki są tak trudnymi przeciwnikami.

Czy wszyscy ludzie rodzą się z genetyczną predyspozycją do rozwoju glejaków, czy dotyczy ona jedynie części populacji?

Nie, to nie jest tak, że rodzimy się skazani na glejaka. Cały czas jesteśmy narażeni na czynniki powodujące mutacje genów. Kłopot pojawia się, gdy mutacja dotknie genów odpowiedzialnych na przykład za naprawę DNA. Codziennie część komórek ulega uszkodzeniu, ale mamy mechanizmy obronne, które usuwają uszkodzone DNA lub komórki z uszkodzonym DNA, by nie doszło do rozwoju nowotworu. Problem pojawia się, gdy te mechanizmy są uszkodzone – wtedy komórka nie eliminuje uszkodzonego DNA, które przekazuje dalej. Po kolejnych uszkodzeniach DNA może dojść do sytuacji, w której komórka staje się nowotworowa. W różnych nowotworach to wygląda różnie – są choroby jednogenowe, gdzie wystarczy uszkodzenie jednego genu, a są takie, które wymagają kilku czy kilkunastu uszkodzeń DNA.

Istnieje jakakolwiek profilaktyka glejaka?

Niestety nie. Nie dysponujemy niczym, co pozwalałoby wykryć chorobę odpowiednio wcześnie, by leczyć ją w zarodku. Teoretycznie można by każdemu co roku robić rezonans całego ciała, ale nawet wtedy nie mamy gwarancji sukcesu. Nawet jeśli wykryjemy coś o średnicy milimetra czy dwóch, wycięcie tego nie oznacza wyleczenia. Glejaki to nie jest choroba ogniskowa – to choroba całego mózgu. Chirurdzy usuwają tylko najbardziej zaawansowaną część guza. Próby usuwania całych półkul w latach 50. pokazały, że guz odrastał w przeciwnej półkuli. To dało do myślenia – glejaka nie da się wyleczyć tylko chirurgicznie.

Ile nowych przypadków glejaków jest rocznie w Polsce?

Mamy około 3,5 tysiąca nowotworów ośrodkowego układu nerwowego rocznie, z czego około 1700 to guzy glejowe. Część z nich to guzy o niższym stopniu złośliwości – to oznacza lepsze rokowanie, chociaż one też odrastają, tylko w dłuższym odstępie czasu niż glejak wielopostaciowy (glejak o wysokim stopniu złośliwości). W przypadku glejaka wielopostaciowego, jeśli po operacji nie zastosuje się dodatkowego leczenia, guz wraca po pół roku, siedmiu miesiącach.

Czytaj więcej

Technologie

Nowe sposoby walki z rakiem. Nowotwór można oszukać

Naukowcy z Uniwersytetu Purdue opracowali metodę leczenia raka, która oszukuje komórki nowotworowe, tak by wchłonęły fragment RNA, które w naturaln...

Jak długo żyje obecnie pacjent z glejakiem?

To w dużej mierze zależy od podtypu histologicznego glejaka, jego stopnia zaawansowania i wyników diagnostyki molekularnej guza, których określenie jest niezbędne do postawienia ostatecznego rozpoznania rodzaju glejaka u pacjenta.

Dziś podstawą współczesnej klasyfikacji guzów glejowych jest obecność lub brak mutacji w genie IDH (dehydrogenaza izocytrynianowa). Pacjenci ze stwierdzoną mutacją IDH mają na ogół lepsze rokowanie niż pacjenci bez mutacji IDH, którzy za to mają wiele innych mutacji, które bardzo pogarszają ich rokowanie. Pacjenci z rozlanymi glejakami niskiego stopnia (IDH-pozytywni) mogą przeżyć od kilku do nawet kilkunastu lat w zależności od podtypu glejaka, jego stopnia zaawansowania, skuteczności zabiegu neurochirurgicznego i wielu innych czynników.

Pacjent z glejakiem wielopostaciowym, który wprawdzie nie ma mutacji IDH, ale ma szereg innych mutacji zwiększających agresywność guza żyje średnio około 12–15 miesięcy. Do 5 lat dożywa mniej niż 5 proc. pacjentów. To dramatyczne dane.

Jak wygląda standardowe postępowanie w leczeniu glejaka?

Standardowo stosuje się chirurgię, a potem radioterapię i chemioterapię. Od 2005 r. obowiązuje protokół łączący radioterapię z chemioterapią przy pierwotnie rozpoznanym glejaku. Guzy o niższym stopniu złośliwości leczy się nieco inaczej, ale zawsze zaczyna się od chirurgii, jeśli guz jest dostępny dla neurochirurga, a potem leczenie uzupełniające zależnie od stopnia złośliwości.

Czy rzeczywiście glejak to taki nowotwór, w którym przez lata nie pojawiło się nic nowego w terapii?

Tak, w przypadku glejaków od 2005 r. nie pojawiło się nic nowego w terapii – aż do teraz. Nowa metoda leczenia dotyczy na razie pacjentów z guzami o niższym stopniu złośliwości.

Dlaczego nowy lek działa tylko na niektóre glejaki?

To dosyć złożony problem. Tak jak już wspominałem, czynnikiem różnicującym guzy o niższym stopniu agresywności od klasycznego glejaka wielopostaciowego jest mutacja w genie dehydrogenazy izocytrynianowej (IDH). Mutacja IDH jest mutacją zachodzącą na wczesnych etapach nowotworzenia i jest charakterystyczna dla glejaków o niższych stopniach złośliwości. Glejak wielopostaciowy nie posiada tej mutacji. Guzy takie jak gwiaździak czy skąpodrzewiak drugiego stopnia z mutacją IDH rozwijają się inną ścieżką biologii molekularnej. Nowy lek, worasydenib, działa na komórki z mutacją IDH. Tacy chorzy mogą mieć również złośliwego glejaka (astrocytoma G4), ale w przypadku tych pacjentów trwa badanie kliniczne potwierdzające skuteczność leku. Na razie lek jest zarejestrowany dla pacjentów z guzem o niskim stopniu złośliwości z mutacją IDH.

Jak bardzo nowy lek wydłuża życie?

To trudne do jednoznacznego określenia. W badaniu rejestracyjnym INDIGO część pacjentów nigdy nie osiągnęła punktu odcięcia, nie wykazała progresji do końca badania. Statystycznie czas do progresji jest istotnie dłuższy. W badaniu klinicznym oceniano też czas do kolejnej interwencji – nawet jeśli guz wykazywał progresję, pacjenci nie wymagali dalszego leczenia. Pacjenci z gwiaździakiem G2, jeśli uda się go usunąć w całości, mogą przeżyć 5-8 lat bez wznowy. Bardzo ciekawe są również wyniki badania potwierdzające, że worasydenib może zmniejszyć rozmiar guza i hamować szybkość jego wzrostu. Lek zmniejszał również liczbę napadów padaczkowych mogących znacząco wpływać na codzienne funkcjonowanie pacjentów. Nie wpływał też niekorzystnie na jakość życia i był dobrze tolerowany. To bardzo obiecujące, dające nadzieję wyniki.

Ilu pacjentów w Polsce mogłoby skorzystać z nowego leku?

Nowotwory układu nerwowego to choroby rzadkie. Jest około 1700 nowych przypadków guzów glejowych rocznie, z czego około 60 proc. to glejak wielopostaciowy (900-1000 przypadków). Pozostałe guzy to ok. 700 przypadków, z czego z nowej terapii potencjalnie będzie mogło skorzystać ok. 150-200 pacjentów.

Czytaj więcej

Nauka

Pogromczyni glejaka. Profesor Bożena Kamińska-Kaczmarek o swojej pracy i życiu prywatnym

Polska naukowczyni jest autorytetem w świecie neuroonkologów i neurobiologów badających środowisko rozwoju nowotworów. Odkryła mechanizmy, poprzez...

Czy w Polsce ktoś już rozpoczął leczenie nowym lekiem?

W Polsce w tej chwili worasydenib nie jest lekiem refundowanym, co ogranicza możliwości zastosowania. Lek dostępny jest tylko w wybranych sytuacjach klinicznych w ramach RDTL (Ratunkowy Dostęp do Technologii Lekowych). W Europie lek jest już w kilku krajach refundowany. Z tego, co wiem, w Polsce pomimo ograniczeń refundacyjnych pierwsi pacjenci już korzystają z worasydenibu.

Czy zawsze musi być najpierw chirurgia, żeby podać ten lek?

Tak, chirurgia usuwa główną masę choroby, która odpowiada za objawy kliniczne. Po usunięciu guza ustępują objawy fizykalne, a leczenie uzupełniające ma powstrzymać dalszy postęp choroby.

Jak wygląda leczenie, gdy nowy lek przestanie działać?

Wtedy stosuje się dalsze metody leczenia, które były dotychczas standardowo stosowane. Badania jeszcze nie uwzględniły tego etapu.

W jakiej fazie najczęściej wykrywacie guzy?

Guzy o niskim stopniu złośliwości najczęściej wykrywa się, gdy są już duże i dają objawy – najczęściej napady padaczkowe. Wtedy robi się rezonans i okazuje się, że guz zajmuje nawet jedną trzecią półkuli. Do takich rozmiarów mogą się rozrosnąć, zanim pojawią się objawy.

Pacjent z takim guzem może funkcjonować normalnie?

Tak, ideą leczenia jest powrót do normalnej funkcji. Zabieg operacyjny prowadzimy tak, by zachować funkcje neurologiczne. Jeśli pacjent przed operacją nie miał ubytków, to po operacji też ich nie powinien mieć. W przypadku podstawowych funkcji – ruch, mowa – często się to udaje. Większym wyzwaniem są wyższe funkcje mózgowe, jak abstrakcyjne myślenie czy dobra pamięć, bo wymagają dobrze działających połączeń między częściami mózgu, które chirurgia może zaburzyć. Coraz częściej operuje się pacjentów wybudzonych, by zachować funkcje.

Czy w chirurgii mózgu stosuje się roboty?

Nie ma jeszcze robotów takich jak da Vinci w chirurgii mózgu. W chirurgii mózgu roboty są wykorzystywane do biopsji lub leczenia padaczki (implantacja elektrod). Jest też metoda z asystentem robotycznym polegająca na implantacji światłowodu do guza – przez światłowód laserem można zniszczyć trudno dostępny guz. Są już zastosowania robotów w chirurgii układu nerwowego, ale nie są to jeszcze roboty operujące samodzielnie.

Są jeszcze jakieś nowe terapie lub badania, które mogą się pojawić w najbliższych latach?

Tak, w Bydgoszczy prowadzone są badania kliniczne nad kombinacją radioterapii z urządzeniem generującym zmienne pole elektromagnetyczne (OPTUNE, TTF – terapia zmiennym polem elektromagnetycznym). Pierwsze wyniki były bardzo obiecujące, teraz kontynuują badania w ramach dużego grantu. Terapia TTF jest dostępna w Stanach Zjednoczonych jako leczenie pierwszego rzutu w glejaku wielopostaciowym, ale jest bardzo droga.

Czy pan profesor prowadził badania z wykorzystaniem ciepła, nanotechnologii?

Tak, przez około 3 lata prowadziłem terapię NanoTherm – polega ona na umieszczeniu nanocząsteczek żelaza w loży po usunięciu guza, a następnie kontrolowanym podgrzewaniu ich zewnętrznym polem elektromagnetycznym. Chodzi o uszkodzenie mikroskopijnych komórek nowotworowych, których nie widać podczas operacji. Efekty były dobre, ale terapia nie była refundowana, pacjenci musieli płacić sami. COVID zaburzył rozwój tej terapii, pojawiły się kłopoty z finansowaniem. Obecnie terapia jest dostępna w Poznaniu, gdzie jeden z prywatnych szpitali kupił aktywator.

Co z terapią wirusami onkolitycznymi?

Wirusy onkolityczne są badane od dłuższego czasu. W 2005 r. prowadziliśmy badania z nośnikiem dla wirusa opryszczki, który niszczy komórki glejaka. Było to połączone z przeciwciałem, które kierowało wirusa do komórki glejaka. Podawano leki przeciwwirusowe, jak acyklowir. Wyniki były obiecujące, ale w dużym badaniu klinicznym okazało się, że terapia nie jest tak efektywna, jak oczekiwano.

Bardzo się cieszymy, że pojawiło się coś nowego w leczeniu pacjentów z guzami glejowymi. Czekaliśmy na to ponad 20 lat, by pojawił się nowy protokół leczenia. Co prawda dotyczy tylko części pacjentów, ale traktujemy to jako światełko w tunelu – może pojawią się kolejne terapie celowane. Glejaka nie da się wyleczyć jednym cudownym lekarstwem, to będzie kombinacja kilku terapii. Tak też obecnie traktujemy pacjentów – nie ukrywamy, że nie jesteśmy w stanie ich wyleczyć, ale staramy się, by choroba stała się przewlekła i by mogli żyć jak najdłużej w dobrym komforcie.

Foto: mat. pras.