Jak to jest być podłączonym do respiratora?

Dr n med. Konstanty Szułdrzyński, kierownik Centrum Terapii Pozaustrojowych Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie: Przyjemne to na pewno nie jest. Znam to z relacji pacjentów, których przekaz jest zakłócony działaniem leków dających niepamięć wsteczną. Pod respiratorem człowiek jest sam i całkowicie zależy od innych, co również jest powodem dużego cierpienia. Rurka, która łączy go z respiratorem, przebiega przez gardło i tchawicę wywołując kaszel, a u niektórych pacjentów bardzo trudno ustępujący odruch wymiotny i ślinienie się. Nie można jeść ani przełknąć śliny, do ciała ma się wprowadzonych mnóstwo cewników, drucików i urządzeń elektronicznych, a do tego jest się skazanym na pomoc innych. Człowiek znajduje się w zupełnie nieznanym środowisku, otoczony przez obcych, ciągle zmieniających się ludzi w „kosmicznych” kombinezonach, a wisienką na torcie tych wszystkich nieszczęść jest fakt, że nie może kontaktować się z bliskimi.

Rodzin nie wpuszcza się na OIT w strachu przed zakażeniem?

Środków ochrony osobistej z ledwością starcza dla personelu medycznego, więc nie możemy udostępniać ich rodzinom. Dla mnie jest to trudne moralnie, bo pacjent powinien mieć prawo do przebywania z najbliższymi w chwilach, które mogą być jego ostatnimi.

Jak często tacy pacjenci są przytomni?

W momencie podłączania do respiratora - wprowadzenia do tchawicy rurki intubacyjnej, łączącej respirator z układem oddechowym – pacjent musi być uśpiony. Chodzi o szczelność połączenia respiratora z układem oddechowym i kontrolę nad tym, co się dzieje z płucami, jakie dajemy objętości powietrza, ile tlenu, itd. Jeśli pacjent jest w stanie ciężkim, nie bardzo możemy pozwolić, by oddychał sam. Po pierwsze dlatego, że oddychanie nie jest wcale małym wysiłkiem i u osoby z ciężką niewydolnością oddechową praca mięśni przepony i międzyżebrowych zużywa dużo tlenu. Z kolei na respiratorze stosujemy ustawienia, które mają niewiele wspólnego z fizjologią i powodowałyby duży dyskomfort, np. znaczne wydłużenie wdechu, podczas którego do krwi przedostaje się więcej tlenu – pacjent chce już zrobić wydech, a respirator mu na to nie pozwala.

By zwiększyć komfort pacjenta, poprawić jego bezpieczeństwo, a jednocześnie nieco przyspieszyć leczenie, musimy wprowadzić go w stan analgosedacji, niezbyt poprawnie, ale bardziej zrozumiale, nazywanej śpiączką farmakologiczną.  Gdy jego stan się poprawia, możemy stopniowo zmniejszać ilość leków nasennych i przeciwbólowych. By pacjent mógł ostatecznie zostać odłączony od respiratora, musi być przytomny i oddychać sam. Pomimo tego, że pacjent odzyskuje przytomność, pierwszych dni często nie pamięta. W tym przypadku to zbawienne, bo pobyt na oddziale intensywnej terapii (OIT) wiąże się z bólem fizycznym, ale też poczuciem kompletnego ubezwłasnowolnienia, uprzedmiotowienia, zdania na łaskę i niełaskę innych. Osoba w takim stanie nie ma siły się poruszyć, co powoduje odleżyny. A załatwianie potrzeb fizjologicznych związane jest z ogromnym poczuciem wstydu i dyskomfortem psychicznym.

Czy to prawda, że respirator może uszkadzać płuca?

Respirator stawia na głowie fizjologię oddychania. Czasem mówię swoim studentom, że to urządzenie, które zamienia prąd elektryczny na mechaniczną energię, którą dostarcza do płuc. Jeśli oddychamy normalnie, nasze pęcherzyki płucne są połączone ze światem zewnętrznym poprzez oskrzela, usta i nos. Oddychanie polega natomiast na tym, że mięśnie napinając się wywołują w klatce piersiowej ujemne ciśnienie, co powoduje zasysanie powietrza z zewnątrz, a potem, gdy się rozkurczają, klatka piersiowa zapada się siłą swojej sprężystości i powietrze, przy bardzo niewielkim oporze, wydostaje się na zewnątrz. Respirator działa na zasadzie ciśnień dodatnich i, by wtłoczyć powietrze do płuc i je tam utrzymać, potrzebujemy utrzymywać ciśnienia, które są kilkudziesięciokrotnie większe niż przewidziała to natura. Nie jest to bezkarne. Jeśli płuca są chore, ich znaczna część jest zajęta naciekiem. Wyobraźmy sobie gąbkę, którą położymy na brzegu wanny uprzednio ją zmoczywszy. Taka gąbka wygląda zupełnie inaczej niż sucha – lekka, sprężysta, o dużej objętości. Gdy ją zamoczymy, to dolna część tej gąbki będzie zupełnie zapadnięta. Podobnie dzieje się z płucem zajętym procesem chorobowym – jest kompletnie zapadnięte i nie można do tej jego części wtłoczyć powietrza. Istnieje więc zagrożenie, że objętość powietrza podawanego przez respirator jest za duża w stosunku do objętości płuc, która pozostała zdrowa. Dochodzi do uszkadzania płuc. Im bardziej zaawansowana choroba, tym mniej jest w płucach części, do której możemy podać powietrze i tlen. Im bardziej chory człowiek, tym bardziej szkodzi mu respirator.

Jak wielu chorych na Covid-19, którzy zostają podłączeni do respiratora, umiera?

To zależy, w jakim stanie ich się przyjmuje. Gdy mogliśmy przyjmować chorych nieco na wyrost, w lepszym stanie niż obecnie, przeżywalność wynosiła 60-90 proc. Sytuacja znacznie pogorszyła się dziś, gdy w OIT kładziemy pacjentów od razu wymagających respiratora. Pierwsze doniesienia z Chin mówiły, że przeżywa tylko jeden na 10 pacjentów z Covid-19 podłączonych do respiratora. U nas jest nieco lepiej – przeżywa mniej więcej połowa, choć większość pacjentów to osoby obciążone z innymi chorobami, zwykle w podeszłym wieku.