Polska walka o dobry wzrok

Okulistyka to obecnie jedna z najszybciej rozwijających się dziedzin w Polsce. Dzięki niedawnej zmianie organizacji procesu leczenia i sposobu finansowania procedur udało się znacząco zmniejszyć kolejki oczekujących np. na operację zaćmy. Jak to jest możliwe? Na to pytanie starali się odpowiedzieć uczestnicy debaty „Polska okulistyka – w jaki sposób osiągnięto wysokie standardy leczenia. Dalsze ścieżki leczenia nad pacjentami”, zorganizowanej przez „Rzeczpospolitą”.

Nowe zasady

– Zaczęliśmy się zastanawiać, dlaczego Polacy tak chętnie jeżdżą do Czech na leczenie. I co powinniśmy zrobić, by w Polsce system działał sprawniej, żeby pacjenci, którzy wymagają leczenia, byli zoperowani właśnie w kraju. Ustaliliśmy więc jasne kryteria operacji zaćmy. Założyliśmy, że lekarz powinien zakwalifikować pacjenta do operacji w momencie, w którym pacjent tego najbardziej potrzebuje, a nie wcześniej. Do niedawna czas oczekiwania na operację wynosił dwa–trzy lata. Dlatego pacjenci na zabieg zapisywali się z dużym wyprzedzeniem, trochę na wszelki wypadek, tworząc w ten sposób długie kolejki – mówił wiceminister zdrowia Maciej Miłkowski.

– Trzeba było też przeznaczyć więcej pieniędzy na zaćmę, zapewnić i przekonać świadczeniodawców, aby wykonywali więcej zabiegów. W ten sposób można zlikwidować listy oczekujących. Przyjęliśmy w ministerstwie, wspólnie z Narodowym Funduszem Zdrowia, że operacja zaćmy jest najbardziej efektywnym kosztowo zabiegiem operacyjnym. Należy do najtańszych, a daje spektakularne, natychmiastowe efekty. Pacjent za 2–3 tys. zł ma zoperowane oczy. Stwierdziliśmy, że nie ma żadnego uzasadnienia, żeby były z tym jakieś problemy – mówił wiceminister. Dodał też, że resort zdrowia zaczął także płacić za poradę kwalifikacyjną.

– Drugą sprawą jest konkretne zapisanie pacjenta na zabieg. Ustaliliśmy, że co do zasady powinien być to zabieg jednodniowy, tzn. bez konieczności pobytu w szpitalu w nocy, bo nie ma powodu uzasadniającego długie leczenie szpitalne. Krótki pobyt w szpitalu jest korzystny z powodu niższych kosztów leczenia, wyższych zysków podmiotów leczniczych oraz oszczędności czasu pacjenta. Wprowadziliśmy zasadę, że jeśli pacjent przebywać będzie w szpitalu dłużej niż jeden dzień, to niższa będzie płatność za zabiegi. Dodatkowo ok. 20 proc. płatności przenieśliśmy do porady po hospitalizacji, żeby móc ocenić efekt leczenia. W NFZ stworzyliśmy, na podstawie danych przekazywanych w całym procesie, minirejestr, na podstawie którego oceniamy całość procesu wraz z efektami leczenia oraz powikłaniami – podkreślił Miłkowski.

Zmiany dotyczące operacji zaćmy to nie wszystko. Ministerstwo Zdrowia zdecydowało się także na zmianę zasad leczenia jaskry i witrektomii. – Stwierdziliśmy, że chcemy prowadzić do centralizacji, a co za tym idzie, zwiększania doświadczenia operatorów, którzy by mogli pracować w jednym ośrodku realizującym te procedury. Lekarze zarabialiby więcej w głównych ośrodkach, a my mielibyśmy większą liczbę doświadczonych lekarzy – tłumaczył wiceminister. – Wśród wyzwań, które nas czekają, są na pewno świadczenia w zakresie transplantologii, takie jak przeszczep rogówki. To bardzo droga procedura, ale również efektywna kosztowo. Oceniamy, że liczba operacji powinna się potroić, aby każdy potrzebujący pacjent otrzymał pomoc. Kilka lat temu uruchomiliśmy program lekowy, w ramach którego co roku leczonych jest ok. 30 tys. osób. To 20 proc. pacjentów leczonych we wszystkich programach lekowych w ramach NFZ – mówił Miłkowski.

Wiceminister wyjaśnił, że obecnie czas oczekiwania na operację zaćmy to około miesiąca, sporadycznie do trzech miesięcy. – Są wyjątkowe ośrodki, które mają listy oczekujących na okres powyżej roku. Będziemy z tymi ośrodkami współpracowali w celu wyjaśnienia, jaka jest tego przyczyna. Albo zoperują w krótkim czasie osoby oczekujące, albo przeniesiemy pacjentów poprzez wypowiedzenia umów świadczeniodawcom na ten zakres – mówił Miłkowski.

Nie tylko zaćma

Eksperci zwrócili także uwagę na to, że leczenie zaćmy w Polsce to nadrabianie dotychczasowych zaległości. Ale też wskazali, że rusza program AMD, czyli leczenia zwyrodnienia plamki żółtej związanej z wiekiem. – Było to możliwe dzięki pracy w zespole, w którym uczestniczyli m.in. wiceminister Maciej Miłkowski, ja jako konsultant krajowy w dziedzinie okulistyki, prezesi towarzystw naukowych, silnie wspierał mnie obecny na tej debacie pan prof. Robert Rejdak i właśnie dlatego to się udało – mówił prof. Marek Rękas, konsultant krajowy w dziedzinie okulistyki. – Główną przyczyną ślepoty czy upośledzenia widzenia jest AMD i DME. To są dwie duże populacyjne choroby, które też zostały załatwione. Program lekowy AMD ma także walor edukacyjny, bo pilnuje ściśle określonych zasad, które są w nim zapisane. Związane jest to także z tym, że jest kontrolowane finansowanie – wyjaśniał ekspert.

Konsultant krajowy zwracał także uwagę na to, że finansowanie tego programu zostało zwiększone z planowanych wstępnie 100 mln do 200 mln obecnie. – Cały czas ekonomizujemy go, licząc na to, że Ministerstwo Zdrowia kiedyś powie, że ten program ma być bezlimitowy – wyjaśniał prof. Rękas. – Trzecia populacyjna choroba to DME, czyli cukrzycowy obrzęk plamki. To choroba leczona w ten sam sposób jak AMD, tymi samymi lekami, więc przeniesiemy obecne doświadczenie organizacyjne do DME. I tu też będziemy oczekiwali sukcesu, jeśli chodzi o liczbę chorych, bo to mniej więcej ta sama populacja chorych, tylko dotyczy innych ludzi. AMD dotyczy ludzi w podeszłym wieku, gdzie jest to choroba zwyradniająca widzenie. Natomiast DME dotyczy głównie ludzi młodszych, przed 40. rokiem życia, gdzie mamy możliwość przywrócenia ich do pracy i, co za tym idzie, odciążenia ZUS-u. Okulistyka po tych zmianach to jedna z dwóch dziedzin, obok kardiologii, w której obciążenia ZUS-u sukcesywnie spadają. Widać, że te pieniądze warto wydać. Trzeba też pamiętać, że oba schorzenia bardzo utrudniają życie, bo uniemożliwiają np. czytanie, widzenie barw czy rozróżnianie szczegółów twarzy. Mamy na szczęście leki, które możemy stosować – wyjaśniał.

Prof. Robert Rejdak, szef Kliniki Okulistyki Ogólnej Katedry Okulistyki Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, opowiadał o doświadczeniach z nowoczesną okulistyką w Lublinie w ciągu ostatnich dwóch lat. – W okresie pandemii wprowadziliśmy tryb jednodniowy oraz te wszystkie zmiany, finansowanie, programy lekowe. To nam pozwoliło przejść przez pandemię suchą nogą. Okulistyka nie była przez pandemię jakoś mocno dotknięta. Przed pandemią mieliśmy na zjazdach dyskusje panelowe, w czasie pandemii mieliśmy sporo webinarów, gdzie bardzo szybko wypracowaliśmy nowe rekomendacje i od 1 maja wróciliśmy do regularnych zabiegów we wszystkich zabiegach zarówno planowych, jak i pilnych – opowiada lekarz. – Program lekowy AMD prowadziliśmy bez przerwy i okazał się sukcesem. Moja klinika wzięła udział w badaniach, które odzwierciedlają system w całej Polsce, bo działamy w ramach zespołu koordynacyjnego i wszystkie ośrodki w tym programie działają podobnie. Porównaliśmy nasze wyniki z Zurychem, Madrytem, Moskwą i wykazaliśmy, że w Polsce lekarze leczą skutecznie i bezpiecznie pacjentów z AMD – mówił prof. Rejdak.

– Chcę także podkreślić rolę edukacji, która możliwa jest dzięki temu, że pracujemy w zespole. Jest stały przepływ informacji między tymi małymi ośrodkami a zespołem koordynacyjnym. Lekarze się uczą, jak kwalifikować do AMD, DME. To też unikalne na skalę Europy, że bardziej doświadczeni lekarze w zespole koordynacyjnym opiniują parametry, na podstawie których doprowadza się pacjentów do leczenia. Tego nie ma w innych państwach i dzięki temu nasi lekarze się stale edukują. Wysyłamy zdjęcia konkretnego pacjenta, wyniki, ktoś na wyższym szczeblu opiniuje, czy tego pacjenta można wprowadzić. Jeśli nie, to lekarz dostaje zwrotną odpowiedź, dlaczego nie może. Taka edukacja wzmacnia nowatorstwo polskiej okulistyki. Nasze programy potwierdzają zasadę, że wiele chorób w okulistyce to wyścig z czasem, szczególnie w chorobach plamki. Rządowe programy lekowe spowodowały, że możemy wygrać z czasem, bo możemy wcześniej leczyć pacjentów, zachowując w pełni np. czytanie, co sprawia, że pozostają niezależni. Choroba plamki powoduje, że z dnia na dzień pacjent nie może się leczyć też na inne choroby, nie widzi dawki leku, nie przeczyta ulotki leku, do szpitala wiezie go rodzina. Cała kaskada zmian, która zostaje indukowana tą ślepotą centralną – mówił prof. Rejdak.

Więcej przeszczepów

Eksperci rozmawiali także o największych wyzwaniach stojących przed okulistyką w najbliższych latach. – Dwa lata zajmie dopracowanie rzeczy, o których mówiliśmy. Program lekowy DME właśnie się rozpoczyna i rok potrwa doprowadzenie do tego, by wszyscy pacjenci z niego korzystali. Być może będziemy go modyfikować. Jeszcze są białe plamy, bo niektóre ośrodki, które powinny być włączone do programu, jeszcze do niego nie przystąpiły. Musi być regionalna dostępność do leczenia. Drugi element to dostęp do przeszczepu rogówek, procedury zupełnie innej od transplantologii pozostałych narządów, zdecydowanie prostszej. Możemy to zorganizować i dajemy sobie dwa lata na trzykrotne zwiększenie liczby przeprowadzanych przeszczepów. Najważniejszy element planowanych zmian to regionalny dostęp do opieki ambulatoryjnej i znaczne dopuszczenie optometrystów do różnych zakresów działań. Pracujemy, by ta dziedzina była efektywna i skuteczna oraz by lekarze mieli z tego satysfakcję, idącą w parze z dobrym wynagrodzeniem – mówił Miłkowski.

Na razie wygląda na to, że okulistów nie brakuje. – Pamiętam sytuację sprzed reformy zaćmy, kiedy wszyscy mówili, że trzeba szkolić więcej lekarzy okulistów, żeby tę zaćmę zoperować. A dzisiaj już nikt tak nie powie, bo mamy okulistów operujących około tysiąca, podczas gdy w Anglii jest 800, a Anglia jest większa od Polski. Braku lekarzy możemy spodziewać się w ambulatoryjnej opiece, ale jesteśmy przed reformą AOS. Nie mamy w systemie optometrystów, którzy na Zachodzie odciążają okulistów. Ja nie wiem, jaki system będzie przyjęty w Polsce, ale teraz, jeśli okulista załatwia wszystko od profilaktyki przez leczenie chorób aż do okularów, to mamy system w AOS-ie taki jak w poprzedniej epoce. Obecnie na Zachodzie takie systemy nie funkcjonują. Jeśli chcemy to zmienić, wycena w opiece ambulatoryjnej musi wzrosnąć – mówił Rękas.

I dodawał, że trzeba jak najszybciej zreformować okulistykę, żeby wiedzieć, jakie mamy zapotrzebowanie na tę specjalizację. – Okulistyka jest droga i jeżeli lekarz będzie musiał sam wyposażyć swój prywatny gabinet, to w żaden sposób nikt nie będzie mógł przy niskich wycenach osiągnąć bilansu. Dlatego w okulistyce i ginekologii najwięcej jest pacjentów prywatnych. Na Zachodzie leczenie np. w powiatach finansuje ubezpieczyciel – zwracał uwagę konsultant krajowy i dodawał, że obecnie o tym, ilu potrzeba okulistów, nie decyduje konsultant krajowy, ale wydział wojewódzki. – To błąd, bo specjaliści przecież wiedzą, ilu jest potrzebnych okulistów w poszczególnych województwach.