Od 19 lipca br. obowiązują nowe przepisy dotyczące kierowania chorych na leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitację uzdrowiskową. Minister zdrowia w rozporządzeniu z 4 czerwca br. zmienił wcześniejsze zasady, obowiązujące przez osiem lat. Wprowadzono istotne ograniczenie czasowe. Otóż dorosły pacjent może się ubiegać o leczenie uzdrowiskowe nie wcześniej niż przed upływem 12 miesięcy od zakończenia ostatniego leczenia w uzdrowisku. Z roku na rok wydłużają się kolejki pacjentów oczekujących na leczenie uzdrowiskowe. Towarzyszą temu odległe terminy kuracji od momentu złożenia w NFZ skierowań. Ministerstwo Zdrowia zauważyło, że pacjenci korzystający z leczenia uzdrowiskowego bardzo często zaraz po powrocie z uzdrowiska występują o nowe skierowania i je otrzymują. Uznano więc, że działania te są głównym czynnikiem mającym wpływ na wydłużanie się kolejek i czasu oczekiwania na leczenie uzdrowiskowe.
W mojej ocenie czynnik wskazany przez ministerstwo, jako podstawa do wprowadzenia rocznej karencji dla pacjentów i lekarzy na rejestrację nowego skierowania do uzdrowiska, jest wątpliwy. Wpływ na to mają dwa czynniki różniące się od ministerialnej oceny. Pierwszy i, jak sądzę, najważniejszy to wybór najlepszej terapii przez lekarza dla osiągnięcia poprawy zdrowia pacjenta. Lekarz, który wystawia skierowanie na terapię, bierze przecież pod uwagę wskazania i przeciwwskazania do leczenia uzdrowiskowego schorzeń pacjenta oraz ocenę wpływu ostatniej terapii na poprawę jego zdrowia.
Drugi czynnik to długie okresy oczekiwania przez pacjentów na leczenie zaordynowane przez lekarza. Najczęściej rok lub nawet kilkanaście miesięcy. Tworząca się kolejka do świadczeń lecznictwa uzdrowiskowego, z odległymi terminami terapii, nie jest odosobniona w naszym systemie ochrony zdrowia. Podobnie zresztą jak w innych specjalnościach leczniczych wynikała z limitów rocznych skierowań na leczenie sanatoryjne. Limity te ustalane są z uzdrowiskami w ramach planowanych przez NFZ corocznie kwot środków pieniężnych przeznaczonych na świadczenia. Pytanie, czy rosnący w ostatnim dziesięcioleciu czas oczekiwania pacjentów na leczenie uzdrowiskowe wynika głównie ze wskazanej przez ministerstwo zapobiegliwości pacjentów i rejestracji nowych skierowań zaraz po leczeniu uzdrowiskowym? Może jednak kolejki do leczenia wynikają z ustalonych limitów w NFZ?
Na pierwsze z pytań nie ma odpowiedzi popartej jakimikolwiek badaniami czy danymi statystycznymi. Natomiast odpowiedź na drugie pytanie można znaleźć w sprawozdaniach z wykonania planów NFZ. W 2011 r. na leczenie uzdrowiskowe NFZ przeznaczył 573,5 mln zł, co stanowiło 0,98 proc. w strukturze kosztów świadczeń opieki zdrowotnej. W kolejnych latach, np. w 2013 r., wydano na te świadczenia 622,6 mln zł, co stanowiło 0,98 proc. kosztów świadczeń opieki zdrowotnej. W 2016 r. było to 648,4 mln zł, co stanowiło już 0,91 proc. kosztów. Natomiast w 2019 r. w planie wydatków po korektach z 5 sierpnia 2019 r. na świadczenia uzdrowiskowe przeznaczono 748,9 mln zł, co stanowi 0,83 proc. kosztów świadczeń. Jak widać, rosną wydatki na świadczenia lecznictwa uzdrowiskowego. Z drugiej strony obserwuje się jednak spadek udziału kosztów lecznictwa uzdrowiskowego w sumie kosztów świadczeń opieki zdrowotnej z 0,98 proc. w latach 2011 i 2013 do 0,83 proc. w planie na 2019 r. Można łatwo określić, o jaką kwotę mniej zaplanowano na świadczenia uzdrowiskowe w 2019 r. w porównaniu z np. 2011 i 2013 r., przyjmując do wyliczeń w 2019 r. wskaźnik udziału kosztów lecznictwa uzdrowiskowego z 2011 r. w kosztach świadczeń z 2019 r. ogółem. Z wyliczenia wynika, że gdyby w planie na 2019 r. przyjęto wskaźnik 0,98 proc. zamiast 0,83 proc., to kwota pieniędzy na lecznictwo uzdrowiskowe mogłaby być większa od zaplanowanej o 130,5 mln zł, to jest więcej o 17,4 proc. niż jest w planie rocznym na 2019 r.
Dokonując podobnych przeliczeń dla poszczególnych lat, w których wskaźnik udziału kosztów świadczeń uzdrowiskowych był niższy niż choćby 0,98 proc., można oszacować niedofinansowanie tej terapii leczniczej, finansowanej ze środków publicznych. Zjawisko to musiało mieć istotny wpływ na wydłużenie się czasu oczekiwania pacjentów w kolejkach na leczenie uzdrowiskowe. Pomijając wszystkie inne czynniki ograniczające dostępność chorych do leczenia uzdrowiskowego, można wskazać, że ograniczenie finansowania tych świadczeń było głównym czynnikiem tworzącym kolejki chorych z coraz dłuższymi terminami na rozpoczęcie leczenia. Teza ta przeczy przyjętej przez resort zdrowia diagnozie, na podstawie której ustalono roczną karencję na wystawienie pacjentowi następnego skierowania na leczenie uzdrowiskowe.
Minister zdrowia z góry tworzy nowe ograniczenie dostępności dla pacjentów uprawnionych do świadczeń opieki zdrowotnej, finansowanych ze środków publicznych. Do tego czysto administracyjnego ograniczenia dostępności dorabia uzasadnienie. Powtarza się, na razie nigdzie niepublikowane opinie specjalistów, że skutki czy efekty leczenia uzdrowiskowego najlepiej można ocenić dopiero po roku od zakończenia terapii. Można więc domniemać, że pacjenci i lekarze kierujący ich na terapię błędnie przez wiele lat oceniali dobrostan tej metody leczenia.
Lekarze wystawiali skierowania na leczenie uzdrowiskowe pacjentom wówczas, gdy z wywiadu z chorym i na podstawie wyników badań uznali, że ta terapia najlepiej działa na poprawę ich zdrowia. Teraz będą musieli pominąć ocenę stanu zdrowia pacjenta i czekać co najmniej 12 miesięcy, by udzielić pomocy i wystawić skierowanie na leczenie uzdrowiskowe.
Kolejną ważną zmianą jest ubezwłasnowolnienie lekarza wystawiającego skierowanie na leczenie uzdrowiskowe. Polega ono na odebraniu mu prawa do wskazania rodzaju i miejsca leczenia uzdrowiskowego albo rehabilitacji uzdrowiskowej. Poprzednio lekarz wystawiający pacjentowi skierowanie na leczenie uzdrowiskowe miał prawo do wskazania miejsca leczenia, np. uzdrowisko nadmorskie, nizinne, podgórskie i górskie. Miał też prawo do wskazania rodzaju świadczenia, np. uzdrowiskowe leczenie szpitalne czy sanatoryjne. Wskazania lekarza kierującego pacjenta na leczenie uzdrowiskowe nie były wiążące dla oddziału NFZ. Ostateczną decyzję podejmował zatrudniony w oddziale NFZ lekarz specjalista balneologii i medycyny fizykalnej lub rehabilitacji medycznej. Nie ma danych statystycznych, na ile decyzje w oddziale NFZ co do miejsca i rodzaju świadczenia leczenia uzdrowiskowego różniły się od tego, na co wskazał lekarz wystawiający skierowanie.
Nowe przepisy dają uprawnienia do określania miejsca i rodzaju świadczenia wyłącznie oddziałowi NFZ. Od strony medycznej decyduje o tym zatrudniony tam lekarz. Podejmuje decyzję zza biurka, na podstawie dokumentacji medycznej, bez wywiadu i bez żadnego kontaktu osobistego z pacjentem. A każdy człowiek jest inny i inaczej się objawiają u niego choroby. Na kwestie te wskazało Prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej w stanowisku nr 74/18P-VIII z 23 listopada 2018 r. W punkcie 2 stwierdziło, że: „należy pozostawić lekarzowi ubezpieczenia zdrowotnego możliwość wpisania na skierowaniu miejsca i rodzaju leczenia uzdrowiskowego. Lekarz ubezpieczenia zdrowotnego posiada więcej informacji o swoim pacjencie, którymi nie dysponuje lekarz NFZ, np. o złej tolerancji pobytu pacjenta w konkretnym miejscu leczenia". Niestety, w treści nowego rozporządzenia opinia ta została pominięta.
Kwestia decydowania bez wskazania lekarza wystawiającego skierowanie na leczenie uzdrowiskowe może stanowić nowe zarzewie sporów między pacjentami a oddziałami NFZ i lawinowego wzrostu skarg z tego tytułu. W ostatnich latach na pierwszych miejscach Centrala NFZ wymienia właśnie skargi dotyczące sposobu rozpatrywania i kwalifikacji skierowań na leczenie uzdrowiskowe. W czołówce są też skargi z niezasadną odmową potwierdzania skierowań czy nieuzasadnionej dyskwalifikacji pacjenta z leczenia uzdrowiskowego.
Obowiązujące już nowe rozporządzenie nie rozwiąże dotychczas istniejących problemów. Administracyjnie wprowadzona karencja roczna nie skróci kolejek ani czasu oczekiwania na leczenie uzdrowiskowe. Może przynieść jedynie więcej szkody pacjentom i wydłużyć kolejki na leczenie. Może także przysporzyć więcej pracy lekarzom. Podjęte działania administracyjne przyniosą więcej szkody pacjentom i systemowi ochrony zdrowia niż przewidywane przez resort efekty.
Autor jest docentem, doktorem nauk ekonomicznych
