Pacjentka, którą lekarz publicznej przychodni skierował na obuoczną operację zaćmy, wystąpiła do Narodowego Funduszu Zdrowia o zrefundowanie kosztów zabiegu okulistycznego do kwoty refundowanej, która w 2019 r. wynosiła 4 650 zł dla obojga oczu. Operacje miały być przeprowadzone w Polsce, w prywatnym ośrodku leczenia zaćmy, który nie ma umowy z NFZ.
Dyrektor Oddziału Wojewódzkiego NFZ i następnie prezes NFZ odmówili wszczęcia postępowania w tej sprawie. Wyjaśnili, że powodem odmowy był brak podstawy materialnoprawnej do rozpatrzenia żądania w trybie administracyjnym. Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w żadnym przepisie nie daje podstawy prawnej do zwrotu świadczeniobiorcy całości lub części poniesionych opłat za koszty świadczeń zdrowotnych wykonanych w Polsce. Nie przewiduje także prawa do żądania zwrotu kosztów opieki zdrowotnej udzielonej poza jej systemem. W granicach ustawy nie mieści się więc również koszt zabiegu okulistycznego wykonanego prywatnie – stwierdził prezes NFZ. Występować z takim żądaniem mogą zresztą wyłącznie świadczeniodawcy, nawet gdy nie zawarli umowy z NFZ. Dotyczy to sytuacji nagłych, w których pomocy udziela podmiot niemający umowy z NFZ. Składa on wówczas wniosek o refundację jej kosztów wraz z rachunkiem i pisemnym przedstawieniem okoliczności, które uzasadniają sfinansowanie świadczenia ze środków publicznych.
Czytaj także: Leczenie za granicą: od czego uzależniona jest zgoda NFZ
W skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie pacjentka poinformowała, że jest już po zabiegu usunięcia zaćmy z jednego oka. Przesłała także kserokopie karty leczenia szpitalnego oraz fakturę VAT wystawioną przez prywatny ośrodek. W opinii skarżącej roszczenia są uzasadnione; wynikają wprost z konstytucji i umów międzynarodowych podpisanych przez Polskę.
Sąd uznał jednak, że NFZ ma rację, i oddalił skargę. Zgodził się ze stanowiskiem Funduszu, że ustawa o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych nie daje podstawy prawnej do orzekania o bezpośrednim zwrocie świadczeniobiorcy opłat za świadczenie zdrowotne wykonane w Polsce. Nie przyznaje również osobom ubezpieczonym prawa do żądania zwrotu środków poniesionych na opiekę zdrowotną poza jej systemem. Wyrok jest nieprawomocny.
Sygnatura akt: VI SA/Wa 1077/20
