Nie można sobie wybrać terminu wyjazdu do sanatorium - wyrok NSA

Skierowanie do sanatorium uzdrowiskowego wystawił Barbarze J. (dane zmienione) lekarz specjalista. Złożone w Podlaskim Oddziale Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w Białymstoku czekało na załatwienie prawie dwa lata. Dopiero po takim czasie POW NFZ poinformował zainteresowaną o wyznaczeniu terminu na leczenie w uzdrowisku P. od 22 kwietnia 2014 r. do 13 maja 2014 r.

Zgodnie z kolejnością

Barbara J. zwróciła skierowanie oraz złożyła wniosek o zmianę terminu i miejsca leczenia na okres wakacyjny, w innym uzdrowisku. Jest nauczycielką, i w zaproponowanym terminie nie może wziąć urlopu z powodu przygotowywania uczniów do matury. Natomiast uzdrowisko, wskazane w skierowaniu, nie było zgodne z zaleceniami lekarza specjalisty. Prosiła o skierowanie w okresie wakacyjnym do innego uzdrowiska, zgodnego z zaleceniami lekarza, kierującego na leczenie.

NFZ uznał rezygnację oraz prośbę o zmianę terminu i uzdrowiska za nieuzasadnione. Do okoliczności uzasadniających rezygnację należą choroba oraz wypadek losowy, potwierdzone odpowiednimi dokumentami. Pracy zawodowej nie można uznać za wydarzenie losowe – stwierdził NFZ. Fundusz nie ma możliwości dostosowywania terminu leczenia uzdrowiskowego do możliwości urlopowych ubezpieczonego.

Zgodnie z rozporządzeniem ministra zdrowia z 2011 r. w sprawie kierowania na leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitację uzdrowiskową, oddział wojewódzki NFZ potwierdza takie skierowania według kolejności oczekujących, z uwzględnieniem zakresu świadczeń oraz kierunku leczniczego. Każde skierowanie jest wpisywane na listę oczekujących zgodnie z datą jego wpływu. Czas oczekiwania na jego realizację zależy od liczby pacjentów w kolejce. Odpowiedni zakład lecznictwa uzdrowiskowego wskazuje lekarz specjalista, zatrudniony w oddziale wojewódzkim NFZ. Żaden przepis nie przewiduje obowiązku szczególnego traktowania nauczycieli.

W skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Białymstoku, nauczycielka uznała ocenę zasadności zwrotu skierowania za całkowicie dowolną. Zdaniem skarżącej, z żadnego przepisu ustawy z 2004 r. o świadczeniach zdrowotnych, finansowanych ze środków publicznych, nie wynika, że NFZ nie ma możliwości dostosowywania terminu leczenia uzdrowiskowego do możliwości urlopowych ubezpieczonych.

Jeszcze przed wyrokiem WSA, Trybunał Konstytucyjny uznał (w orzeczeniu z 26 kwietnia 2016 r.), że tryb potwierdzania skierowania na leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitację uzdrowiskową, może obejmować wskazanie przez wojewódzki oddział NFZ rodzaju takiego leczenia, daty jego rozpoczęcia i właściwego zakładu leczenia.

Nie ma wyjątków dla nauczycieli

Znając stanowisko Trybunału, WSA w Białymstoku oddalił skargę. W ocenie sądu, z przepisów ustawy o świadczeniach zdrowotnych oraz z rozporządzenia wykonawczego wynika, że oddział wojewódzki NFZ potwierdza skierowanie na leczenie uzdrowiskowe według kolejności wpływu, z uwzględnieniem zakresu świadczeń leczniczych. Czas oczekiwania na realizację skierowania zależy od liczby pacjentów w kolejce. NFZ nie ma możliwości dostosowywania terminu leczenia uzdrowiskowego do możliwości urlopowych ubezpieczonych, w tym nauczycieli Żadne przepisy nie wskazują na obowiązek wyjątkowego traktowania tej grupy - stwierdził WSA. Leczenie uzdrowiskowe przysługuje wszystkim ubezpieczonym na takich samych zasadach. Nie ma znaczenia, czy pacjent jest osobą czynną zawodowo, emerytem, rencistą, czy bezrobotnym. Możliwość wyboru miejsca w konkretnym uzdrowisku, mającym podpisaną umowę z NFZ, i terminu leczenia, istnieje tylko w przypadku ambulatoryjnego leczenia uzdrowiskowego. Ubezpieczeni sami zapewniają sobie wtedy miejsce zakwaterowania i wyżywienie, a NFZ pokrywa jedynie koszty świadczeń medycznych, badań i zabiegów.

W skardze kasacyjnej od tego wyroku do Naczelnego Sądu Administracyjnego, Barbara J. zarzuciła, że sąd I instancji ograniczył się jedynie do sprawdzenia, czy NFZ zachował tryb postępowania, przewidziany przepisami. Uchylił się natomiast od oceny, czy miejsce i okres leczenia, określone przez Fundusz rzeczywiście umożliwiały skarżącej skorzystanie ze skierowania. Ani NFZ, ani WSA nie zaprzeczyły przecież, że nie mogła ona realnie skorzystać ze skierowania do sanatorium. Nie wykazały także, że istniały przeszkody, które uniemożliwiałyby pozytywne załatwienie prośby i wskazania lekarza co do terminu i miejsca leczenia uzdrowiskowego.

W wyroku z 23 stycznia 2018 r., NSA podtrzymał jednak stanowisko, że przepisy ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oaz rozporządzenia ministra zdrowia z 2011 r. w sprawie kierowania na leczenie uzdrowiskowe albo na rehabilitację uzdrowiskową nie uprawniają świadczeniobiorcy do domagania się potwierdzenia skierowania do sanatorium we wskazanym przez niego terminie. Dotyczy to również żądania zmiany terminu i miejsca leczenia uzdrowiskowego, ustalonych przez NFZ w potwierdzeniu skierowania. Od NFZ należy również aprobata celowości skierowania, jak i ustalenie warunków leczenia uzdrowiskowego – orzekł NSA, oddalając skargę kasacyjną.

Wyrok jest prawomocny.

sygnatura akt: II GSK 4944/16

Zdrowie NSA Orzecznictwo Sądów i Trybunałów Prawa Pacjenta