Kto umożliwił lekarzom osiąganie sześciocyfrowych zarobków w skali miesiąca w publicznej ochronie zdrowia?
Trudno przypisać to konkretnej osobie z imienia i nazwiska, lub nawet ich grupie; ten proces był wieloletni i rozłożony na etapy. Mówimy tu o perspektywie kilkunastu lat, kiedy zaczęło się masowe przechodzenie lekarzy na kontrakty, po wprowadzeniu w Polsce w 2008 r. unijnych przepisów Dyrektywy o czasie pracy osób zatrudnionych na umowach o pracę, ograniczających maksymalnie do 48 liczbę tygodniowo przepracowanych godzin. Wtedy też praca lekarza na dyżurze zaczęła być liczona jako praca w godzinach nadliczbowych. Nawet pozostawanie w gotowości do pracy traktowane było jako godziny nadliczbowe. Te przepisy stały się de facto „tachografem” dla lekarzy, który spowodował, że nie mogli już pracować więcej, nawet jeśli chcieli. Wtedy zaczęło się szukanie rozwiązań, jak ominąć te ograniczenia. Wyjściem okazało się uwolnienie się od umowy o pracę i przejście na kontrakt cywilny. Pozornie wszystkim było to wtedy na rękę.
Dr n. med. Bernard Waśko: To nieprawda, że lekarze byli zmuszani do przechodzenia na kontrakty
Lekarze wskazują, że to Ministerstwo Zdrowia wypychało ich przed laty na kontrakty.
Ale w jaki sposób? Byłem wtedy dyrektorem dużego wojewódzkiego szpitala i te wszystkie zmiany przepisów przerabiałem w praktyce. Proszę mi wierzyć, nie przypominam sobie, żeby ktoś zmuszał lekarzy do przechodzenia na kontrakty. Było to najczęściej spowodowane korzyściami podatkowymi oraz wyjściem poza ograniczenia limitów godzin czasu pracy, a więc również limitu zarobków. Ani Ministerstwo Finansów nie było tym zainteresowane, ani na pewno Ministerstwo Zdrowia. To jest bzdura. Jeżeli ktoś tak twierdzi, powtarza legendy.
Czytaj więcej
Najwyższe pojedyncze faktury wystawione przez lekarzy zatrudnionych w publicznej ochronie zdrowia opiewają na 300-350 tys. zł miesięcznie - dowiedz...
Co było dalej?
Później nastąpił etap konsolidacji, kiedy lekarze zaczęli się grupować w podmioty zbiorowe. Nie negocjowali już kontraktów ze szpitalem indywidualnie, tylko jako grupa, wykorzystując silniejszą pozycję negocjacyjną wobec pracodawcy, czy raczej bardziej zleceniodawcy. Jako grupa silniej dyktowali również warunki cenowe. Przyjęło to różne formy prawne – grupowe praktyki, spółki cywilne itd. Niezależnie od przyjętej formy prawnej, stanowiły one zupełnie inny instrument nacisku w relacji z dyrektorem szpitala. Po drugie, lekarze, działając w grupie, skuteczniej powstrzymywali wszystkich innych, którzy chcieliby przyjść do pracy w to miejsce.
W jaki sposób?
Proszę mnie nie pytać o szczegóły, choć znam różne przykłady. Jak pokazuje najbardziej chyba znana teraz historia ze szpitala w Warszawie, taki konflikt między lekarzami może przybierać dość drastyczne formy. Bardzo różnie można zniechęcić ludzi do tego, żeby pracowali, jeżeli są nieakceptowani przez własne środowisko zawodowe. Niech pani sobie wyobrazi lekarzy w małym szpitalu powiatowym, którzy pracują tam od 20-30 lat, bywa, że jako drugie czy trzecie pokolenie lekarskie. No i nagle przyjeżdża ktoś z zewnątrz, z jakiegoś dużego miasta. I co pani myśli, że jest witany z kwiatami?
Lekarze zaczęli dyktować stawki, a umowy z nimi stały się niezgodne z przepisami ustawy
… wróćmy do konsolidacji.
Pojawienie się tych grupowych podmiotów, które negocjowały w celu monopolizacji rynku – bo tak to trzeba nazwać – oznaczało również dyktat, jeśli chodzi o stawki. A to z kolei osłabiało pozycję negocjacyjną dyrektorów szpitali. To był kolejny impuls do eskalacji wynagrodzeń. To wszystko jeszcze podkręciła niewłaściwa w mojej ocenie praktyka, kiedy do kontraktów zaczęto wpisywać warunki, które są niezgodne z przepisami ustawy o podmiotach leczniczych. Zgodnie z prawem szpital może zakupić świadczenia medyczne u innych podwykonawców, ale nie może tego zrobić w dowolny sposób. Musi to nastąpić w formie konkursu ofert i jest to postępowanie konkursowe bardzo podobne do tego, jakie NFZ ogłasza na świadczenia. Istotą tego procesu jest to, że jest on z założenia wyłączony spod ustawy o zamówieniach publicznych, ale przepis mówi wyraźnie, że kryterium wyboru jest cena oferty. Praktyką, która zaczęła się pojawiać wiele lat temu, jest to, że zamiast konkretnej oferty cenowej wyrażonej w złotych, szpital umawia się z lekarzami na jakiś proc. od przychodów z NFZ.
Tyle (w złotych) można było zarobić za dyżur w czasie epidemii COVID-19
Czyli na procent od procedury. W taki sposób ze szpitalami rozlicza się część lekarzy.
Tak; i to jest coś, co w mojej ocenie jest niezgodne z formalnym przebiegiem konkursu ofert, bo procent od czegoś nie jest ceną ofertową. Druga kwestia jest taka, że wynagrodzenie w procentach automatycznie wzrasta w przypadku jakichkolwiek zmian w taryfach NFZ, co również zmienia wartość złożonej oferty w trakcie trwania umowy.
Czytaj więcej
Przepisy, które mają umożliwić monitorowanie zarobków w publicznej ochronie zdrowia po numerze PESEL, dotyczą nie tylko lekarzy i personelu medyczn...
Czyli taka umowa ma na starcie zaszyty mechanizm waloryzacji.
I to była kolejna rzecz, która windowała stawki. No i wreszcie dochodzimy do piku, który wyskoczył nam w 2020 r. To był COVID-19. W czasie pandemii to było już kompletne szaleństwo, jeśli chodzi o stawki za pracę w tzw. szpitalach tymczasowych lub dodatki do wynagrodzeń. To wszystko za pieniądze z funduszu covidowego. Pamiętamy chyba wszyscy relacje lekarzy dyżurujących w szpitalu utworzonym na Stadionie Narodowym. Na te sławne dyżury przyjeżdżali wtedy do Warszawy lekarze z całej Polski.
Ile kosztowały te wszystkie dodatki do wynagrodzeń?
To były miliardy złotych rocznie. Za jeden dyżur można było dostać 8-10 tys. zł. Jeśli podejdziemy do tego systemowo, to jest to kolejny ważny punkt na osi czasu, który na nowo zdefiniował poziom oczekiwań, bo lekarze zostali uświadomieni, że można tyle zarabiać w sektorze publicznym. I to nie jest tak, że jak COVID się skończył, wszystko wróciło do poprzedniego stanu.
Teoretycznie dodatki zabrano.
Formalnie je zabrano, ale jednocześnie pracownicy powiedzieli: „Nie, nie. Fajnie było, nie chcielibyśmy już zarabiać mniej.”
I to wtedy uchwalono tzw. ustawę podwyżkową?
A pamięta pani, kiedy porozumienie lekarzy rezydentów uruchomiło tzw. białe miasteczko? To był wrzesień 2021 r. Było to już w czwartej fali pandemii, kiedy wiadomo było, że COVID wygasa. Widząc, że kończy się „covidowe eldorado” – wszystkie praktycznie zawody medyczne przyłączyły się do protestu lekarzy i rozstawiły namioty pod Kancelarią Premiera, przedkładając listę kosmicznych żądań, których koszt realizacji tylko w 2022 r. wyniósłby 104 mld zł. Protest zakończył się kompromisem wynegocjowanym z ówczesnym wiceministrem zdrowia Piotrem Bromberem w ramach Zespołu Trójstronnego ds. Ochrony Zdrowia, a jego realizacją była nowelizacja ustawy o minimalnych wynagrodzeniach (tzw. ustawę podwyżkową – red.), uchwalona wiosną 2022 r. Oficjalnym powodem jej wprowadzenia było zahamowanie migracji, zapewnienie godnych wynagrodzeń, chociaż na płace lekarzy faktycznie ta ustawa praktycznie w ogóle nie oddziałuje, ponieważ ich zarobki były wtedy i są znacznie wyższe od poziomów minimalnych tam określonych. Ustawa oddziałuje natomiast przede wszystkim na wynagrodzenia lekarzy stażystów i rezydentów, czyli te, które są finansowane wprost przez budżet państwa. Warto tutaj przypomnieć, że w procesie legislacyjnym prowadzonym wtedy jako projekt rządowy w ocenie skutków i uzasadnieniu zakładano, że koszty tej nowelizacji niejako sfinansują się same, w ramach limitu ogólnych nakładów na ochronę zdrowia, podczas gdy skumulowany skutek roczny dla NFZ po 4 latach obowiązywania przekracza już 70 mld zł – czyli te dodatkowe zarobki miały spaść z nieba? Pochłonęły wszystkie dodatkowe pieniądze ze wzrostu składek zdrowotnych pacjentów, a ponieważ to nie wystarcza, budżet państwa musi aktualnie dotować NFZ na poziomie ok. 40 mld zł rocznie. Skutki uboczne tej sytuacji, określane w ekonomii jako koszt alternatywny, widać dzisiaj jak na dłoni.
Ale ustawa powoduje, że podwyżki dostają też lekarze na kontrakcie.
Jaki jest powód tego, że dyrektor szpitala, który co roku generuje kilka czy kilkadziesiąt milionów złotych długu, nie jest rozliczany z decyzji, na mocy których godzi się na wynagrodzenia sięgające kilku milionów na osobę? Gdyby ten szpital generował przychody wystarczające do utrzymania takich zarobków, można teoretycznie byłoby powiedzieć: dobrze, zarabiamy na to. Ale tutaj nie ma takiej sytuacji. Z reguły ci, którzy płacą te bajońskie sumy, są jednocześnie najbardziej zadłużeni. Robią to za pieniądze publiczne, nie ponosząc żadnej osobistej odpowiedzialności za takie decyzje. Przecież tego długu nie będą musieli spłacać oni sami, tylko wszyscy się na to zrzucimy, bo są to publiczne pieniądze.
Czytaj więcej
Zdecydowana większość Polaków uważa, że lekarze w naszym kraju otrzymują zbyt wysokie wynagrodzenia - wynika z sondażu SW Research dla rp.pl.
Ochrona zdrowia. W sektorze prywatnym nie płaci się tak dobrze, jak w placówkach publicznych. Emigracja też nie jest zagrożeniem
Dyrektorzy szpitali wskazują, że muszą tyle płacić, bo inaczej nie byłoby lekarzy chętnych do pracy, np. w szpitalach powiatowych.
Problem polega na tym, że nawet dyrektor, który chciałby powiedzieć „dość”, nie ma pewności, że jego kolega w innym, jeszcze bardziej zadłużonym szpitalu obok nie powie „zapraszam do mnie, ja płacę więcej”. Gdyby funkcjonował skuteczny nadzór właścicielski i odpowiedzialność personalna zarządzających takie sytuacje byłyby sporadyczne. NFZ nie zarządza szpitalami w Polsce tak, jak jest w Wielkiej Brytanii, tylko mamy rozproszony model właścicielski, w którym każdy ma swoje role i zadania oraz odpowiedzialność za ich wykonanie. Przecież takie kontrakty nie biorą się znikąd. To nie jest tak, że lekarz przychodzi i sam bierze sobie umowę z półki. Ktoś podpisuje z nim taką umowę, ktoś co miesiąc otrzymuje faktury i zatwierdza je do wypłaty. Widzi to księgowa, widzi to dyrekcja, widzą to osoby zajmujące się tym w pionie medycznym, widzą fakturowane godziny i akceptują taki stan rzeczy. To nie jest tak, że lekarze sami sobie biorą te pieniądze.
Nie jest tak, ale teraz niechęć społeczna ceduje się na lekarzach.
Bo pacjenci wreszcie zrozumieli, że to są ich pieniądze. Mówimy często, że nie ma się czemu dziwić, bo takie są stawki rynkowe. Jakie stawki rynkowe? Czy lekarze zatrudnieni w prywatnych klinikach, mają szansę zarobić milion złotych albo więcej? Ręczę, że nie (za wyjątkiem może nielicznych specjalistów w chirurgii plastycznej, neurochirurgii czy ortopedii). W sektorze prywatnym generalnie nie ma takich zarobków, a jeśli już się zdarzają, to proszę mi wierzyć, że żaden prywatny właściciel tyle nie zapłaci, jeżeli działalność przynosi straty. Koledzy z innych krajów, z którymi rozmawiam o systemach ochrony zdrowia łapią się za głowę na informację o zarobkach w Polsce. Emigracja nie jest już żadnym zagrożeniem, a Naczelna Izba Lekarska w raporcie opublikowanym w 2024 r. sama uznała, że w 2026 r. lekarzy będzie już w sam raz i należy ograniczać przyjęcia na studia medyczne.
Minister zdrowia ma w garści lekarzy?
Powiem inaczej – lekarze nie mają w garści ministra zdrowia, a dodatkowo deklaracje premiera dają nadzieję na gotowość do likwidacji przyczyn źródłowych patologii, a nie tylko podanie kolejnej tabletki aspiryny w ataku gorączki w systemie. Kontynuując tę analogię, potrzebne są cięcia chirurgiczne, ale precyzyjne, nie na oślep z oczekiwaniem natychmiastowych efektów i, co być może jest naiwne, separacja od polityki, bo to właśnie doraźne, punktowe interwencje polityczne w przeszłości wyrządziły najwięcej szkód.
