Leki dla seniorów, impuls dla gospodarki

Darmowe leki dla osób powyżej 75. roku życia do jeden z flagowych programów polityki społecznej obecnego rządu. Pomysł cieszy się poparciem środowiska medycznego, które zdaje sobie sprawę, że jedną z głównych przeszkód w leczeniu seniorów jest fakt, że nie zawsze stać ich na leki. Jednak ta idea może zostać wcielona w życie na rozmaite sposoby. Najwyższy czas, by zadać sobie kluczowe pytania o konkretny kształt programu 75+. Jakie leki powinny znaleźć się na tej liście? Czy lista powinna rozszerzać się stopniowo, czy od razu przyjąć kształt ostateczny? Kto powinien być dostawcą leków w pełni refundowanych? Czy postawić na krajowy przemysł farmaceutyczny, co byłoby racjonalne na dłuższą metę, czy szukać szybkich oszczędności, wybierając najtańsze propozycje importerów?

Cztery choroby na osobę

Wreszcie należy zastanowić się nad programem 75+ w kontekście całościowego przebudowania opieki medycznej nad osobami starszymi, tak by skupić ją bardziej w rękach lekarzy rodzinnych, którzy byliby w stanie kontrolować, jakie leki przepisują seniorowi leczący różne choroby specjaliści. Jest to o tyle istotne, że społeczeństwo nasze się starzeje. W 2060 roku seniorzy stanowić będą jedną trzecią ludności Polski – oznacza to, że medycyna w coraz większym stopniu polegać będzie na opiece nad osobami starszymi. Zainteresowanie się tym problemem jest chwalebnym przykładem dość rzadkiego w Polsce myślenia strategicznego.

Na początku debaty, która odbyła się w redakcji „Rzeczpospolitej", eksperci naszkicowali portret polskiego seniora widzianego z perspektywy medycznej. Nie jest to wcale proste zadanie, bo seniorzy to grupa bardzo zróżnicowana. Pomiędzy 60. a 100. rokiem życia jest przestrzeń 40 lat – i kim innym jest 60-latek, a kim innym stulatek. Oprócz tego wśród seniorów w każdym wieku są tacy, którzy starzeją się pomyślnie i tacy których organizmy są w bardzo złym stanie. Można jednak pokusić się o pewne uogólnienia.

– Statystycznie polski senior choruje przynajmniej na trzy–cztery choroby przewlekłe, przyjmuje pięć–sześć albo więcej leków – mówił prof. Tomasz Kostka, krajowy konsultant w dziedzinie geriatrii.

Najczęstsze są choroby układu krążenia. 70 proc. seniorów choruje na nadciśnienie tętnicze. Jedna trzecia osób starszych ma rozpoznaną chorobę niedokrwienną serca. Na niewydolność krążenia cierpi 10–20 proc. Seniorów gnębią też choroby internistyczne: POChP (przewlekła obturacyjna choroba płuc), astma oskrzelowa, choroby układu pokarmowego, moczowego. – Co druga osoba w wieku powyżej 75 lat spełnia kryteria przewlekłej niewydolności nerek – mówił prof. Kostka. – To wynika z fizjologicznego starzenia się układu moczowego.

Częste w tej grupie wiekowej są też choroba zwyrodnieniowa stawów i osteoporoza. Odsetek seniorów chorych na cukrzycę to około 20 proc. Zmorą starszych pań jest nietrzymanie moczu: co druga kobieta w domu opieki społecznej cierpi na tę dolegliwość. Inny częsty problem to depresja, najczęściej nierozpoznana i nieleczona. Choruje na nią 20–30 proc. seniorów.

Z tego opisu wynika, jak powinna wyglądać opieka medyczna nad osobą starszą. – Jest rzeczą niemożliwą – podkreślał prof. Kostka – żeby ktoś chory na wiele chorób chodził od specjalisty do specjalisty. Choćby dlatego, że nie starczy nam specjalistów. Musi to być więc opieka koordynowana przez lekarza rodzinnego, który najlepiej żeby był zarazem lekarzem geriatrą. Dla mnie to sprawa oczywista, tak jak oczywiste jest, że pediatra zajmuje się leczeniem dzieci. Geriatra powinien koordynować opiekę nad seniorem i leczyć większość jego chorób, w razie potrzeby odsyłając go do specjalisty.

Z tą wizją zgadza się prof. Ewa Marcinowska-Suchowierska z sekcji ochrony zdrowia w Narodowej Radzie Rozwoju przy Prezydencie RP. – Pacjent geriatryczny wymaga podawania jednocześnie wielu leków, przeciw różnym chorobom, np. przeciw cukrzycy i nadciśnieniu. Jeśli dobór tych leków będzie wyłącznie w rękach rozmaitych specjalistów, to istnieje duże ryzyko objawów niepożądanych – przekonywała prof. Marcinowska-Suchowierska. – A jeżeli leczenie pacjenta geriatrycznego będzie prowadził jeden lekarz, możemy mieć terapię stosunkowo bezpieczną. Ta jedna osoba będzie też czuwać nad tym, czy pacjent rozumie zalecenia lekarskie.

– Rzeczą teraz wzbudzającą dużo optymizmu jest to – zaznaczyła jeszcze prof. Marcinkowska-Suchowierska – że zostanie rozwiązany problem ekonomiczny. Nie będzie już tak, że senior nie będzie wykupywał leków z braku pieniędzy. Ale znów trzeba tu zachować wiele rozsądku. Bo leki generyczne, a takie ludzie starsi biorą, mogą nieznacznie różnić się między sobą. Tej różnicy nie odczuje organizm pacjenta młodego, ale organizm pacjenta starszego, cierpiącego na wiele chorób i zażywającego wiele leków, już tak. Np. dwie statyny, choć teoretycznie biorównoważne, mogą się różnić nawet o 20 proc. – ostrzegała przedstawicielka Narodowej Rady Rozwoju przy Prezydencie RP.

Inni eksperci się zgodzili, że choć pomoc państwa osobom starszym jest rzeczą chwalebną, to w jej wprowadzaniu trzeba zachować pewną ostrożność. – Powinna to być tzw. pomocą krocząca, wprowadzaną stopniowo – podkreślał dr Leszek Borkowski, prezes Fundacji Razem w Chorobie – Wypuszczając listę leków 75+, musimy obserwować, co się dzieje na rynku i odpowiednio modyfikować ten program.

Wracające pieniądze

– Dużo uwagi – dodała jeszcze prof. Marcinkowska-Suchowierska – poświęcić należy edukacji pracowników służby zdrowia zapisujących leki seniorom. Darmowe leki to wspaniała rzecz, jeśli będą stosowane rozsądnie. Inaczej będziemy mieć hospitalizacje i powikłania. Lekarze ordynujący leki powinni być tego świadomi, trzeba poświęcić uwagę nie tylko geriatrów, ale też np. internistów i oczywiście lekarzy rodzinnych.

Kolejny ważny problem związany z programem 75+ to: u kogo zamówić refundowane leki. Bezpieczeństwo jest tu kluczowym kryterium – zarówno w sensie jakości leków jak i terminowości dostaw. Ale trzeba też spojrzeć na sprawę szerzej, uwzględniając dynamikę całej gospodarki Polski.

– Państwo robi znaczący wysiłek finansowy i jest to alokacja dużych środków – tłumaczył dr Borkowski. – Mądra alokacja polega na tym, by tak pieniądze wydać, aby one w pewnym stopniu trochę do nas wróciły. Obserwowałem, jak się to odbywa, np. w Niemczech lub we Francji i zasada jest taka, że ci, którzy dają miejsca pracy, i ci, którzy płacą podatki są beneficjentami tego rodzaju programów. Dzięki temu wydane pieniądze dostajemy częściowo z powrotem. Wszystkie kraje wspierają rodzimy przemysł farmaceutyczny i należałoby pomyśleć o formie premiowania krajowych producentów w ramach kluczowych programów rządowych, takich jak m.in. leki 75+ czy polityka refundacyjna.

– Dajemy 100 tys. miejsc pracy – mówił Piotr Błaszczyk, wiceprezes Polskiego Związku Pracodawców Przemysłu Farmaceutycznego. – I to pracy wysoko wykwalifikowanej, dzięki czemu zatrzymujemy exodus polskiej wiedzy za granicę. W formie podatków, bezpośrednich lub pośrednich, generujemy 2,5 miliarda złotych wpływów rocznie do budżetu. 1 proc. krajowego produktu brutto jest wytwarzane w zakładach farmaceutycznych w Polsce.

– Mądre wykorzystanie tej kwoty, którą państwo w najbliższych latach ma zamiar przeznaczyć na pomoc dla seniorów – stwierdził prof. Kostka – absolutnie nie kłóci się z tym, by wspierać polski przemysł farmaceutyczny i dbać o bezpieczeństwo pacjentów. W przypadku większości chorób możemy tak dobrać leki, by były one produkcji krajowej i w pierwszej kolejności zdecydowanie na listę refundacyjną należy wciągać te grupy leków, które można znaleźć w asortymencie tych producentów. Dla mnie jest to jasna sprawa – podsumował krajowy konsultant w dziedzinie geriatrii.

– Tylko przemysł farmaceutyczny krajowy, działający tu, na miejscu, będzie mógł szybko reagować na potrzeby polskich pacjentów, dostosowywać się do nich na bieżąco – dorzucił kolejny argument dr Jerzy Gryglewicz z Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia w Uczelni Łazarskiego. – Mamy bardzo krótki czas od podjęcia decyzji do realizacji świadczeń. Przemysłowi zagranicznemu bardzo ciężko byłoby sprawnie odpowiedzieć na te wyzwania.

Gotowi na wrzesień

A co, jeśli któryś z importerów zaproponuje tańsze leki? Przecież państwo powinno wydawać pieniądze oszczędnie? – Leki to nie cukierki – stwierdził dr Borkowski. – Jak mam mało pieniędzy, to mogę kupić najtańsze cukierki, ale w przypadku leków nie należy tak postępować. Mówię to jako doświadczony farmakolog kliniczny. Najtańsze leki to można kupić na bazarze, ale to nie jest dobra droga.

Zamawiając krajowe leki, mamy pewność, że są to leki dobrej jakości. – Polska inspekcja farmaceutyczna jest bardzo rygorystyczna, dba o dobro pacjenta – mówił dr Borkowski.

Zgodził się z nim dr Gryglewicz: – Nadzór nad krajowymi fabrykami jest bardzo ścisły, inspekcja farmaceutyczna czuwa zarówno nad biorównoważnością leków (odpowiednią zawartością substancji czynnych – przyp. red.) jak i nad bezpieczeństwem farmaceutycznym.

Program według zapowiedzi rządowych ma ruszyć już od września. Czy krajowy przemysł farmaceutyczny jest w stanie tak szybko dostarczyć odpowiednie leki w wystarczającej ilości?

– Dla nas rynek polski jest rynkiem priorytetowym – zadeklarował Piotr Błaszczyk. – Będziemy w stanie zwiększyć produkcję już od 1 września. Co ważne, czujemy się odpowiedzialni za polskich pacjentów i na pewno nie będzie tak, że czegoś się podejmiemy, ale się nie wywiążemy. 76 proc. leków objętych dziś dopłatami 30 i 50 proc. to są produkty krajowe. Można z całą pewnością powiedzieć, że jesteśmy w stanie zaspokoić 100 proc. tego zapotrzebowania, nawet jeśli zużycie tych leków będzie większe, bo pełna refundacja na pewno podniesie zużycie. Powierzenie krajowym fabrykom produkcji leków refundowanych oznacza bezpieczeństwo dostępności tych leków nie tylko w dużych miastach, ale także w małych miejscowościach i wsiach. I powinny to być te same leki, które pacjenci seniorzy przyjmowali wcześniej, każda zamiana może wiązać się z ryzykiem, i dlatego na liście 75+ powinny znaleźć się wszystkie leki objęte już teraz refundacją w ramach list 30 i 50 proc. – podkreślił jeszcze Błaszczyk.

Do kwestii nieuzasadnionych i ryzykownych zmian leków zażywanych przez pacjenta nawiązał prof. Kostka: – Nie należy zamieniać leków, jeżeli nie ma takiej bezwzględnej potrzeby. Niestety, u nas ciągle bywa tak, że doktor, który nie przepisze dwóch nowych leków, uważany jest przez pacjenta za złego doktora. A niestety, im więcej leków, tym większe ryzyko: przy dziesięciu lekach prawdopodobieństwo interakcji, której nie jesteśmy w stanie przewidzieć, jest praktycznie stuprocentowe. Apel o niezamienianie leków jest jak najbardziej słuszny – podkreślił prof. Kostka.

Na ciekawą kwestię zwrócił uwagę dr Bohdan Wyżnikiewicz z Instytutu Badań nad Gospodarką Rynkową. Program 75+ jest nie tylko szansą dla seniorów na lepszą opiekę, ale również szansą dla przemysłu farmaceutycznego na szybszy wzrost.

– Polski przemysł farmaceutyczny specjalizuje się w lekach generycznych – tłumaczył dr Wyżnikiewicz. – To takie leki, na które patenty już wygasły. Żeby jednak je produkować, też trzeba ponosić wydatki na badania i rozwój. Jeśli Polska nie produkuje niektórych specyfików, to tym bardziej należy nasz przemysł wspierać, aby krajowe zakłady wytwarzały jak najszersze spektrum leków. Oprócz tego polski przemysł farmaceutyczny rozpoczyna na coraz większą skalę badania nad lekami innowacyjnymi i biotechnologiczymi. Kiedyś byliśmy wielkim eksporterem leków na Wschód. Projekt 75+ daje szansę wzmocnienia naszej pozycji międzynarodowej. Możemy stać się istotnym producentem dla wymagających rynków światowych.

Mniej łóżek, więcej lekarzy

Ostatnią kwestią poruszoną przez uczestników dyskusji, była sprawa wpływu programu 75+ na całość opieki medycznej nad pacjentem w wieku starszym. Eksperci się zgodzili, że wpływ ten może być bardzo znaczący i pozytywny.

– Konsumpcja leków wzrasta wraz z wiekiem, dlatego w tej właśnie grupie wiekowej zjawisko nierealizowania recept ze względów ekonomicznych jest najczęstsze – mówił dr Gryglewicz. – Zapobieganie temu zjawisku jest główną ideą stojącą za programem 75+, ale to nowe rozwiązanie przemodeluje nasz system ochrony zdrowia. Spodziewam się ograniczenia liczby hospitalizacji, bo dziś wiele hospitalizacji ma miejsce tylko po to, by utrzymać ciągłość terapii. Nastąpi za to wzmocnienie lekarza rodzinnego – przewidywał dr Gryglewicz.

Podobną wizję zmian w służbie zdrowia przedstawiła prof. Ewa Marcinowska-Suchowierska. – W Polsce jest trzy razy mniej lekarzy na 10 tys. mieszkańców niż przeciętnie w Unii Europejskiej – mówiła. – Co gorsza, w podstawowej opiece zdrowotnej mamy zaledwie 16 proc. naszych sił. Reszta to specjaliści. Jeżeli pacjent jest leczony przez wielu specjalistów jednocześnie, to mamy powiększone ryzyko niechcianych interakcji pomiędzy lekami. Podstawą opieki nad seniorem powinien być lekarz rodzinny z dobrym przeszkoleniem geriatrycznym. Taki lekarz mógłby nie tylko mieć nadzór na tym, jakie leki zażywa pacjent, ale również w razie potrzeby udzielić wsparcia niemedycznego. Mógłby zdecydować, czy objawy, które pacjent zgłasza, wymagają zastosowania leku, czy może raczej jakiegoś innego rodzaju pomocy. Musimy zmienić proporcje pomiędzy POZ a medycyną specjalistyczną. Mamy dziś największą liczbę łóżek szpitalnych w Europie. Te siły powinny pójść w innym kierunku: na podstawową opiekę zdrowotną.