Szpiczak: niedostępne nowe leki

„Brak refundacji nowego leku powoduje zgony. Przez ostatnie pół roku odeszło około 50 osób chorych na szpiczaka" – mówi Roman Sadżuga, prezes Polskiego Stowarzyszenia Pomocy Chorym na Szpiczaka, które działa na rzecz lepszego dostępu pacjentów do skutecznych terapii.

Ostatnia pozytywna decyzja refundacyjna dla osób chorych na szpiczaka została podjęta przez ministra zdrowia w 2013 r. Dotyczyła finansowania w ramach programu lekowego terapii lenalidomidem dla pacjentów ze szpiczakiem nawrotowym lub opornym na leczenie. Od tamtej pory w Unii Europejskiej i USA zarejestrowano już sześć nowych leków, które przedłużają życie pacjentów cierpiących na ten nowotwór. W Polsce żaden z nich nie jest dostępny z powodu braku refundacji.

Sukces w hematoonkologii

Szpiczak plazmocytowy jest nowotworem złośliwym układu krwiotwórczego. Wywodzi się z dojrzałych limfocytów B (tzw. plazmocytów), czyli komórek odporności produkujących przeciwciała. Zmienione nowotworowo plazmocyty nie wytwarzają prawidłowych przeciwciał potrzebnych do zwalczania infekcji w organizmie, a zamiast tego produkują nieprawidłowe białko – tzw. białko monoklonalne. Jednocześnie wypierają zdrowe komórki odporności, co prowadzi do zwiększonej podatności na infekcje.

„Powikłania infekcji, takie jak zapalenie płuc niepoddające się standardowej antybiotykoterapii, są obecnie przyczyną większości zgonów osób chorych na szpiczaka" – podkreślał dr Janusz Hałka ordynator Oddziału Hematologii Warmińsko-Mazurskiego Centrum Onkologii, podczas XIII Kongresu Polskiego Stowarzyszenia Pomocy Chorym na Szpiczaka, który odbył się w 24 i 25 marca w Olsztynie (woj. warmińsko-mazurskie).

Ekspansja komórek nowotworu powoduje również zmniejszenie się liczby krwinek czerwonych, a w konsekwencji rozwój anemii oraz spadek liczebności płytek krwi, co powoduje zaburzenia procesu krzepnięcia. U większości chorych na szpiczaka dochodzi również do niszczenia i osłabienia kości. Rezultatem tego jest występowanie silnych bólów kostnych i patologicznych złamań. Ponadto część pacjentów cierpi z powodu uszkodzenia i niewydolności nerek.

Pod względem częstości występowania szpiczak zajmuje w Polsce trzecie miejsce wśród nowotworów układu krwiotwórczego. W ciągu roku odnotowuje się około 1500 nowych zachorowań na szpiczaka, a z danych Narodowego Funduszu Zdrowia wynika, że z chorobą żyje w naszym kraju ok. 9,5 tys. osób.

Zdaniem dr. Hałki postęp wiedzy o mechanizmach powstawania szpiczaka i jego naturalnym przebiegu oraz rozwój skutecznych metod terapii sprawiły, że przeżycie pacjentów z tym nowotworem wydłużyło się znacznie w ciągu ostatnich dwóch dekad. – 82 proc. chorych na szpiczaka żyje dłużej niż pięć lat. To bardzo duży sukces w hematoonkologii – podkreślił specjalista.

Trudne nawroty

Szpiczak plazmocytowy jest chorobą ludzi starszych. Według dr. Hałki 60 proc. pacjentów ma powyżej 60 lat. W tej grupie wiekowej często występują przewlekłe choroby cywilizacyjne, zwłaszcza choroby układu sercowo-naczyniowego. „Starsi pacjenci częściej zażywają dużo leków i częściej mają obniżoną ogólną odporność" – tłumaczył hematolog.

Dlatego stosunkowo niewielu chorych na szpiczaka kwalifikuje się do terapii wykorzystującej transplantację macierzystych komórek krwiotwórczych. Jest to bowiem procedura dość agresywna. Przeważnie stosuje się autotransplantację, czyli przeszczepienie własnych macierzystych komórek krwiotwórczych. Przeszczepienie od dawcy (najlepiej spokrewnionego) jest wykonywane rzadziej, m.in. dlatego, że jest obarczone większym ryzykiem niepowodzenia i bardziej obciąża organizm pacjenta.

Bardzo dużym przełomem w leczeniu chorych na szpiczaka plazmocytowego było wprowadzenie na początku XXI wieku nowych leków – najpierw immunomodulujących (talidomid, a później lenalidomid) oraz inhibitorów proteasomu (bortezomib). Terapie te przyczyniły się do dwukrotnego wydłużenia przeżycia chorych z ok. trzech lat do sześciu, siedmiu.

Zgodnie z zaleceniami Międzynarodowej Grupy Roboczej ds. Szpiczaka (International Myeloma Working Group) standardem w leczeniu tzw. pierwszej linii są terapie złożone z trzech leków (trójlekowe). W większości ośrodków w naszym kraju stosowany jest schemat z bortezomibem, talidomidem i lekiem sterydowym (deksametazonem).

– Obecnie w Polsce leczenie pierwszej linii jest dosyć dobrze ustalone. Schematy dostępne dla pacjentów działają bardzo dobrze. Mamy jednak niewątpliwie problem z leczeniem nawrotowego i opornego szpiczaka – ocenił dr Adam Walter-Croneck z Katedry i Kliniki Hematoonkologii i Transplantacji Szpiku Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.

Szpiczak jest chorobą o charakterze nawrotowym. Po kolejnej linii terapii u większości chorych następuje kolejny nawrót. – W końcu przestajemy uzyskiwać jakąkolwiek odpowiedź na leczenie i to oznacza, że potrzebujemy nowych leków – tłumaczył dr Walter-Croneck.

W Polsce chorzy z opornym i nawrotowym szpiczakiem mają dostęp jedynie do lenalidomidu w ramach programu lekowego. Jest to tzw. druga linia terapii. I na tym możliwości ich leczenia się kończą.

– Zatrzymaliśmy się na 2013 roku, gdy lenalidomid został dopuszczony do refundacji dla chorych z opornym i nawrotowym szpiczakiem. Od tego czasu nie mamy refundacji żadnego nowego leku na szpiczaka – przypomniał dr Walter-Croneck.

Nowe nadzieje

Od tamtej pory w USA i Unii Europejskiej zarejestrowano sześć nowych cząsteczek do stosowania u chorych z opornym i nawrotowym szpiczakiem. Są to jednak terapie bardzo drogie, a pacjenci i ich rodziny nie są w stanie udźwignąć tak wysokich kosztów leczenia.

W 2013 r. w UE zaaprobowała kolejny lek immunomodulujący w leczeniu chorych na szpiczaka nawrotowego i opornego – pomalidomid. Wydłuża on przeżycie pacjentów średnio o pięć miesięcy co oznacza, że duża liczba chorych będzie żyła dłużej nawet o kilka lat. Jest bardzo dobrze tolerowany i ma wygodną postać doustną. – Mimo starań o refundację pomalidomid na razie nie trafił do programu lekowego – zaznaczył dr Walter-Croneck.

Kolejne dwa nowe leki – karfilzomib oraz iksazomib – należą do inhibitorów proteasomu. Karfilzomib jest skuteczniejszy niż bortezomib. Jednocześnie jest pozbawiony neurotoksyczności starszego leku i nie powoduje uszkodzenia nerwów obwodowych (polineuropatii obwodowej). Może natomiast uszkadzać mięsień sercowy, choć część pacjentów dobrze go toleruje. Zaletą iksazomibu jest to, że jako jedyny inhibitor proteasomu ma wygodną postać doustną.

Kolejne trzy nowe leki mają odmienny mechanizm działania od dotychczas stosowanych terapii w walce ze szpiczakiem. Są to: panobinostat – lek z grupy inhibitorów deacetylazy histonowej oraz dwa przeciwciała monoklonalne – daratumumab i elotuzumab. – Przeciwciała monoklonalne stanowią istotną nowość w leczeniu szpiczaka – powiedział dr Walter-Croneck.

Szansa dla chorych

Onkolog dr Wojciech Rogowski, dyrektor medyczny Szpitala Kardiologiczno-Onkologicznego Magodent w Warszawie zaznaczył, że lekarze chcieliby móc stosować u chorych na szpiczaka wszystkie nowe terapie. – Ale jeśli jakiś lek ma obecnie najbardziej zaawansowany proces refundacyjny i jest szansa, by się pojawił dla chorych, to trzeba zrobić wszystko, by tak się stało – podkreślił.

Kilkuset chorych na szpiczaka opornego i nawrotowego miało nadzieję, że od stycznia 2018 r. zyskają dostęp do leczenia pomalidomidem w ramach programu lekowego. Proces refundacyjny tego leku jest najbardziej zaawansowany spośród nowych terapii.

Potwierdzają to również dane, jakie na 13. Kongresie Polskiego Stowarzyszenia Pomocy Chorym na Szpiczaka przedstawiła dr Iga Lipska, dyrektor Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji w Ministerstwie Zdrowia. Do tego, by pomalidomid był finansowany w ramach programu lekowego, potrzebna jest jedynie decyzja ministra zdrowia.