MAK o katastrofie - fragmenty wniosków

Publikujemy fragmenty rozdziału „Wnioski” z opublikowanego w środę raportu Międzypaństwowego Komitetu Lotniczego dotyczącego katastrofy smoleńskiej. Członkowie MAK oceniają w nim stan techniczny samolotu, poziom wyszkolenia załogi i wskazują najważniejsze przyczyny, które ich zdaniem doprowadziły do katastrofy. Polskie tłumaczenie raportu upublicznione wczoraj przez MSWiA. Skróty pochodzą od redakcji.

Po analizie ujawnionych faktów i okoliczności dotyczących warunków lotu (...) ustalono:

3.1.1. Samolot Tu-154M numer 101 był sprawny przed wylotem z Warszawy.

3.1.5. Oznak awarii samolotu, silników i systemów do momentu zderzenia

z przeszkodami nie wykryto. Pożaru, wybuchu ani uszkodzenia samolotu w powietrzu do momentu zderzenia z przeszkodami nie było.

3.1.9. (...) Rzeczywistej pogody i prognozy dla lotniska docelowego Smoleńsk „Północny” załoga nie miała. Prognoza pogody dla lotniska zapasowego Witebsk była nieaktualna. (...)

3.1.10. Rzeczywista pogoda na lotnisku w chwili zdarzenia lotniczego była następująca: widzialność 300 – 500 metrów, widzialność pionowa 40 – 50 metrów, mgła.

3.1.12. Załoga Tu-154 niejednokrotnie w procesie zniżania i podejścia do lądowania była uprzedzana przez służby OWD i przez załogę polskiego samolotu Jak-40, która wykonała wcześniej lądowanie na lotnisku Smoleńsk „Północny”, o braku niezbędnych warunków atmosferycznych dla wykonania lądowania na lotnisku. Decyzji o locie na lotnisko zapasowe załoga nie podjęła, co można uznać za początek szczególnej sytuacji w locie.

3.1.15. Dopuszczenia lotniska do lotów międzynarodowych nie przewiduje się. (...) Środków naziemnych do zabezpieczenia automatycznego lub dyrektywnego podejścia do lądowania lotnisko nie posiada.

3.1.17 (...) Z usług nawigatora – lidera strona polska zrezygnowała.

3.1.18. Wszystkie środki radiotechniczne lotniska do zabezpieczenia podejścia do lądowania (...) w chwili zdarzenia lotniczego były włączone i sprawne.

3.1.26. Załoga nie odbywała regularnych okresowych treningów na symulatorze Tu-154 w celu wyrobienia nawyków współdziałania (...)

3.1.29. (...) Dowódca statku powietrznego miał przerwę ponad 5 miesięcy w wykonywaniu podejść do lądowania na Tu-154 w trudnych warunkach atmosferycznych. (...) Nawigator samolotu ostatnie 2,5 miesiąca na Tu-154 nie latał (...).

3.1.33 Aktualnymi danymi aeronawigacyjnymi lotniska lądowania Smoleńsk „Północny” i zapasowego Witebsk (...) załoga przed wylotem nie dysponowała.(...). Lotnisko Witebsk nie mogło być wybrane jako zapasowe, ponieważ zgodnie z regulaminem (rozkładem) w dni wolne od pracy nie funkcjonowało.

3.1.36. (...) Łączność radiową z grupą kierowania lotami lotniska Smoleńsk „Północny” prowadził dowódca załogi w języku rosyjskim. (...) Ogólny poziom znajomości języka rosyjskiego przez dowódcę statku powietrznego dostateczny. Najprawdopodobniej pozostali członkowie załogi nie władali językiem rosyjskim w stopniu dostatecznym.

3.1.38 Według zapisu pokładowego rejestratora głosu z kabiny i identyfikacji głosów, przeprowadzonej przez polskich ekspertów, w kabinie pilotów w procesie zniżania i podejścia do lądowania znajdowały się osoby postronne, w tym dyrektor protokołu (Mariusz Kazana – red.) i dowódca Sił Powietrznych Rzeczypospolitej Polskiej (gen. Andrzej Błasik – red.), który znajdował się w kabinie w trakcie zniżania (...) aż do zderzenia samolotu z ziemią.

3.1.39 Obecność w kabinie pilotów osób postronnych, rozważających z nimi możliwe warianty kontynuowania lotu i reakcję głównego pasażera, stwarzało nacisk psychiczny w pierwszej kolejności na dowódcę załogi i zwiększało jego napięcie psychoemocjonalne.

3.1.44. Zniżanie na prostej do lądowania wykonywane było z włączonym autopilotem (...). Takiego sposobu podejścia nie przewidziano w instrukcji użytkowania w locie samolotu (...).

3.1.51 Po przelocie nad dalszą prowadzącą, za pomocą pokrętła „Opadanie-Wznoszenie”, został ustawiony kąt pochylenia, odpowiadający prędkości pionowego opadania 7 – 8,5 m/s, było to dwukrotnie więcej od obliczeniowej.

3.1.53 Odczyt wysokości od 300 metrów był wykonywany przez nawigatora według radiowysokościomierza, co jest naruszeniem technologii pracy załogi i dezinformowało załogę o wysokości lotu w warunkach złożonego ukształtowania terenu.

3.1.54 Pierwsze zadziałanie systemu TAWS typu TERRAIN AHEAD (z przodu Ziemia) nastąpiło w odległości ponad 4 km do punktu pierwszego zderzenia, na wysokości około 340 m. Reakcji ani działań załogi na tę sygnalizację nie było.

3.1.55 W odległości 4700 metrów od progu WPP 26 i na wysokości około 300 metrów na wysokościomierzu WBE-SWS dowódcy statku powietrznego zostało ustawione standardowe ciśnienie 760 mmHg, co doprowadziło do zawyżenia wskazań wysokościomierza WBE-SWS o około 165 metrów i do przerwania sygnalizacji dźwiękowej TAWS. Na wysokościomierzach UWO-15M1B dowódcy statku powietrznego i WBE-SWS drugiego pilota zachowane było ciśnienie lotniska 745 mmHg.

3.1.56 Drugie zadziałanie systemu TAWS typu TERRAIN AHEAD (z przodu Ziemia) nastąpiło w odległości około 2 kilometrów do punktu pierwszego zderzenia na wysokości około 180 metrów. Reakcji załogi i na to zadziałanie sygnalizacji nie było.

3.1.58 W odległości około 2400 metrów od progu WPP 26 samolot przekroczył ustaloną przez kierownika lotów minimalną wysokość zniżenia 100 metrów. (...) Po sekundzie zadziałało ostrzeżenie TAWS typu PULL UP (ciągnij do góry), które działało aż do zniszczenia konstrukcji samolotu. Działań załogi w celu przerwania zniżania i przejścia samolotu na wznoszenie po zadziałaniu sygnalizacji nie było.

3.1.61 Kierownik strefy lądowania, nie słysząc meldunku załogi o odejściu na drugi krąg, wydał komendę: „Horyzont, 101” (do zakończenia zniżania lotu – red). Działań załogi w celu przerwania zniżania nie było, samolot kontynuował zniżanie.

3.1.64. Na końcowym etapie podejścia do lądowania dowódca znajdował się w stanie psychicznego konfliktu motywów: z jednej strony – rozumiał, że lądowanie w zaistniałych warunkach nie jest bezpieczne, z drugiej strony – istniała silna motywacja na wykonanie lądowania właśnie na lotnisku docelowym. Obecność dowódcy Sił Powietrznych Rzeczypospolitej Polskiej w kabinie załogi aż do momentu zderzenia statku powietrznego z ziemią miała wpływ na podejmowanie decyzji przez dowódcę statku powietrznego o kontynuowaniu podejścia i o zniżeniu poniżej ustalonej minimalnej wysokości zniżenia bez nawiązania wizualnego kontaktu z obiektami naziemnymi.

3.1.66. Instynktowne działania załogi: wzięcie wolantu „na siebie” z wyłączeniem „zerwaniem” autopilota (...) nastąpiły praktycznie w chwili pierwszego zderzenia z przeszkodą.

3.1.68. Wyniki badań medyczno-traseologicznych urazów dowódcy Sił Powietrznych Rzeczypospolitej Polskiej, potwierdzają, że znajdował się on w kabinie pilotów w chwili zderzenia statku powietrznego z ziemią. Wg wyników ekspertyzy medyczno-sądowej (...) we krwi dowódcy Sił Powietrznych Rzeczypospolitej Polskiej wykryto alkohol etylowy w stężeniu 0,6 promila.

3.1.69. Po 4 – 5 sekundach po pierwszym zderzeniu z przeszkodą nastąpiło zderzenie samolotu z brzozą o średnicy pnia 30 – 40 cm, co doprowadziło do oderwania części lewej konsoli skrzydła o długości około 6,5 metra i intensywnego przechylania samolotu w lewo.

3.1.70. Po 5 – 6 sekundach, w położeniu odwróconym, nastąpiło zderzenie samolotu z ziemią i zniszczenie konstrukcji.

3.1.71 (...) Śmierć wszystkich osób, znajdujących się na pokładzie, nastąpiła natychmiast, w chwili zderzenia samolotu z powierzchnią ziemi, w wyniku licznych mechanicznych uszkodzeń ciała, niemożliwych do przeżycia (...).

Bezpośrednią przyczyną katastrofy było niepodjęcie przez załogę we właściwym czasie decyzji o odejściu na lotnisko zapasowe (...); zniżenie bez widoczności obiektów naziemnych do wysokości znacznie mniejszej od ustalonej przez kierownika lotów minimalnej wysokości odejścia na drugi krąg (100 m), (...) a także brak odpowiedniej reakcji (...) pomimo wielokrotnego zadziałania sygnalizacji systemu wczesnego ostrzegania o zbliżaniu się do ziemi (TAWS), co doprowadziło do zderzenia samolotu z przeszkodami i ziemią (...).