Timothy Snyder. Między zyskiem a uzdrawianiem

Kiedy rozchorowałem się w Monachium w grudniu zeszłego roku, również powinienem był głośniej się skarżyć, a lekarze powinni byli bardziej polegać na technice. Gdyby niemieccy specjaliści zlecili tomografię komputerową, prawdopodobnie zobaczyliby obrzęknięty wyrostek robaczkowy i podaliby mi antybiotyki lub przeprowadzili operację. Jednak gdyby do końca leczono mnie w Niemczech, zostałbym w szpitalu znacznie dłużej, otrzymałbym odpowiednie antybiotyki i byłbym obserwowany. Wręcz nie do pomyślenia byłoby katastrofalne amerykańskie skąpstwo skutkujące wyrzuceniem pacjenta ze szpitala zaraz po wycięciu mu wyrostka, bez poinformowania go o drugiej infekcji. To właśnie przez taki scenariusz trafiłem, nieświadomy własnego stanu, do szpitala na Florydzie.

Chociaż brakowało tam lekarzy, szpital dysponował zadziwiającą liczbą starszych wolontariuszy w szortach koloru khaki i czapkach z daszkiem. Przyjaźnie machając dłonią na powitanie, byli zawsze gotowi wozić pacjentów z jednego pastelowego budynku do drugiego na szybkich białych wózkach golfowych. Odwiedzali też chorych w pokojach i pytali, jak mogą im pomóc. Okazuje się, że jako pacjent jestem uprzejmy i przychylnie usposobiony; kiedy wolontariusz zapytał, czy jestem zadowolony ze szpitala, powiedziałem, że wszystko jest w porządku. Nadmieniłem, że jedynym problemem jest prawie całkowita nieobecność lekarzy. Dodałem też, że pielęgniarki i salowe nigdy nie wiedzą, kiedy lekarze przyjdą na obchód, a nawet kto jest na dyżurze.

„Zdziwi się pan – powiedział miły starszy mężczyzna – ale wszyscy tak mówią".

*

Problem nie polega na tym, że lekarze nie chcą badać pacjentów. Jak widzimy podczas pandemii koronawirusa, potrafią oni pracować niezwykle ciężko i ryzykować własne życiem, próbując ratować innych. Problem polega natomiast na tym, że lekarze mają bardzo niewiele do powiedzenia, jeżeli chodzi o działanie instytucji, w których pracują, oraz na tym, że marnują oni czas i energię, aby obłaskawić rzeczywistych decydentów. Nie mają już takiej władzy, jakiej oczekują i potrzebują pacjenci. Codziennie muszą udawać przed chorymi, że mają na cokolwiek większy wpływ od nich. Gdyby pacjenci zrozumieli, jak bardzo los lekarza przypomina dolę chłopa pańszczyźnianego, byliby mniej skłonni zgłaszać się do szpitali, a te zarabiałyby mniej pieniędzy. Amerykańscy lekarze stają się rekwizytami w reklamach, reprezentacyjnymi mężczyznami i kobietami, których wyćwiczone uśmiechy mają odwrócić uwagę od dziur w naszym niechlujnie uszytym systemie konkurujących ze sobą szpitali.

Pandemia była tym momentem, gdy osłona opadła, a my mogliśmy się przekonać, że lekarze nie odgrywają znaczącej roli w społeczeństwie i polityce. Koronawirus okazał się błogosławieństwem finansowym dla ludzi działających w zupełnie innych branżach, na przykład właścicieli nieruchomości komercyjnych. Wrota raju szeroko otworzyły się też przed firmami pracującymi na rzecz sztabu Trumpa oraz tymi, których właściciele przekazali datki na jego kampanię. Właściciele domów w okolicy o najwyższym średnim dochodzie na mieszkańca w Ameryce otrzymali bez wyraźnego powodu dwa miliony dolarów. Na prowadzoną politykę wpływ miały firmy ubezpieczeniowe i fundusze private equity, ale już nie lekarze czy pacjenci.

Chociaż załamanie gospodarcze w 2020 r. było w rzeczywistości kryzysem zdrowia publicznego, o zalecenia nie poproszono żadnego podmiotu medycznego. Kiedy negocjowano pomoc dla gospodarki, niewielu lekarzom i pielęgniarkom dano sposobność, aby zaproponowali w telewizji, na co wydać te pieniądze. Rząd federalny zdołał wydać dwa biliony dolarów, nie kupując tego, czego rzeczywiście potrzebowaliśmy: testów, masek, kombinezonów i respiratorów. Do początku marca polityką administracji Trumpa był wywóz produkowanych w USA masek do Chin. W marcu 2020 roku do Ameryki nie trafiła ani jedna partia masek medycznych klasy N95.

Wciąż jestem w trakcie leczenia i przechodzę badania, więc widzę konsekwencje tego stanu rzeczy. Byłem podenerwowany, kiedy badanie USG wykonywał kaszlący technik bez maski. Gdyby decyzje podejmowali lekarze, nie dochodziłoby do takich sytuacji. Przede wszystkim zaraza nie rozprzestrzeniłaby się na taką skalę, gdyż testowanie od początku uczyniono by priorytetem. Gdyby lekarze podejmowali decyzje, nie próbowaliby walczyć z pandemią bez niezbędnego sprzętu. Gdyby to oni mieli władzę, nie musieliby dzień po dniu – całymi miesiącami – wchodzić do pomieszczeń pełnych zakażonych ludzi bez odpowiedniego zapasu masek.

Weterani umierali w domach opieki

Sąsiadka z naprzeciwka, lekarka z trójką małych dzieci, która leczy chorych na Covid-19 w miejscowym szpitalu, skorzystała z lokalnej listy mailingowej, aby zadać pytanie, czy ktoś mógłby jej pomóc: „W szpitalu skończyły się małe maski N95 (mój rozmiar)". Nawet w lepiej wyposażonych placówkach, takich jak jej, lekarze otrzymywali jedną (w założeniu jednorazową) maskę na tydzień. Idąc do domu, każdy wkładał swoją do opisanej imieniem i nazwiskiem brązowej papierowej torby, a następnego dnia zakładał ją ponownie. Lekarze w Korei Południowej wyglądali, jak gdyby wyszli z filmu science fiction; nasi – jak z Armii Zbawienia.

W całym kraju ludzie pracujący w szpitalach narażali się na kontakt z wirusem w znacznie większym stopniu, niż to było konieczne. Bez testów i odpowiedniego sprzętu ochronnego wystawiali się na niebezpieczeństwo, którego nie byli w stanie oszacować ani uniknąć. Nie mogli jednak o tych zagrożeniach mówić otwarcie, gdyż właściciele prywatnych szpitali dbali o swój wizerunek. W komercyjnym systemie opieki zdrowotnej lekarze mają być płaskimi, uśmiechniętymi twarzami na billboardach i w szpitalnych filmach promocyjnych, nie zaś prawdziwymi ludźmi, którzy rzeczywiście troszczą się o pacjenta – i o siebie. Lekarzy oraz pielęgniarki zwalniano za przynoszenie do pracy własnego sprzętu ochronnego, gdyż obnażało to braki w zapasach szpitali. Komercyjna opieka zdrowotna zabierała wolność słowa. O takich skandalach słyszeliśmy dużo rzadziej, niż powinniśmy, gdyż pracodawcy zabronili lekarzom i pielęgniarkom wypowiadać się publicznie. Prezes Amerykańskiego Stowarzyszenia Lekarzy musiał apelować, aby „dać lekarzom swobodę zabiegania o dobro swoich pacjentów".

Kiedy byłem bardzo chory, często rozmawiałem z moim teściem, który jest lekarzem. Oprócz prywatnej praktyki, pracy w szpitalu i zajęć dydaktycznych dla studentów odpowiada on też za nadzór zdrowotny nad jednym z domów opieki w Pensylwanii. Jedenastu pacjentów tej placówki i jeden z opiekunów zmarli, a on sam zaraził się koronawirusem. Teściowa doznała ciężkiego udaru, który był prawdopodobnie wynikiem zakrzepu związanego z Covid-19. Nie udało jej się jednak przetestować, więc nie jesteśmy tego pewni. Oczywiste jest jedno: nie pamięta już imion swoich wnuków.

Kiedy rozpoczęto testy w stanie Ohio, co piąty pozytywny wynik dotyczył personelu medycznego. Lekarze umierali w całym kraju: wśród nich był uwielbiany przez pacjentów doktor ze szpitala publicznego, który zdecydował się podjąć ryzyko leczenia chorych na Covid-19, oraz lekarka z oddziału ratunkowego, która popełniła samobójstwo, zobaczywszy zbyt wiele zgonów spowodowanych koronawirusem. Umierały też pielęgniarki i pielęgniarze: pielęgniarka, która pracowała w więzieniu; inna, która opiekowała się zakażoną wirusem koleżanką; pielęgniarz, którego córka sądziła, że jest nieśmiertelny; pielęgniarka, której córka napisała rozpaczliwą wiadomość: „Nie potrafimy bez Ciebie żyć". Pierwszą zidentyfikowaną ofiarą w Saint Louis była afroamerykańska pielęgniarka. Salowe, technicy, ratownicy, osoby przewożące pacjentów: chorowali wszyscy. Kiedy byłem w szpitalu, stwierdziłem, że najważniejszą pracę wykonuje prawdopodobnie personel sprzątający. I ci ludzie też chorowali. Zmarł woźny, który był weteranem wojny w Zatoce Perskiej.

Starsi weterani umierali dziesiątkami w domach opieki. Donald Trump wciąż nazywał epidemię „wojną", co rodziło pytanie, ile wirusów można zatrzymać dzięki siedmiuset miliardom dolarów, które co roku wydajemy na wojsko (ani jednego). Pieniądze na wspólną obronę lepiej byłoby wydać na zdrowie publiczne. Wojenne porównanie Trumpa wprowadzało w błąd, sugerując, że jego autorytarna niekompetencja jest wynikiem niespodziewanego ataku wroga. Jeżeli jednak toczymy wojnę, wygląda ona tak, że głównodowodzący zignorował wszystkie ostrzeżenia, a następnie wysłał oddziały na front bez broni i kamizelek kuloodpornych. Jest to wojna, podczas której żołnierze nie mają prawa mówić o tym, co widzieli; wojna nie tyle cichego, ile uciszonego pokolenia [silent generation to termin określający w USA ludzi urodzonych w latach 1928–1945 – przyp. tłum.]. Pochłonęła ona jak dotąd w Ameryce więcej istnień ludzkich niż jakakolwiek inna od czasów drugiej wojny światowej – a i to może się jeszcze zmienić.

Grypa? Nawodnimy pana

Kiedy zachorowałem, okazało się, że w szpitalu trudno jest zostać wystarczająco długo, aby otrzymać właściwą diagnozę i leczenie. Moje trzy pierwsze pobyty trwały po jednej nocy każdy. Gdyby za którymś razem przetrzymano mnie choćby dobę dłużej, mój stan prawdopodobnie zostałby zdiagnozowany wcześniej i byłbym leczony, a w efekcie nie otarłbym się o śmierć. Za każdym razem, gdy przebywałem w amerykańskim szpitalu, czułem presję, bym go opuścił. W noc, gdy prawie umarłem w przedsionku szpitala, nikt nie wykazywał szczególnej troski o mnie, nie mówiąc już o serdecznym powitaniu. Nawet na oddziale ratunkowym 29 grudnia miałem poczucie, że narasta dziwna atmosfera. Następnego dnia, kiedy mogłem się już trochę ruszać, napisałem w dzienniku: „Powiedzieli: »wyczerpanie«. Grypa? »Nawodnimy pana«. Chcieli się mnie pozbyć? Dzisiaj mówią: »sepsa«".

Komercyjny system opieki zdrowotnej prowadzi do napięć związanych z zajmowanymi łóżkami. Kiedy epidemia koronawirusa dotarła do Stanów Zjednoczonych, nie mieliśmy wystarczająco dużo łóżek szpitalnych. Na pierwszy rzut oka może się to wydawać dziwne: do epidemii dochodzi przecież regularnie, więc może wystąpić wiele sytuacji, w których potrzeba więcej miejsc niż zwykle. Powodem, dla którego nigdy nie ma nadmiaru łóżek, dla którego Amerykanie zbyt wcześnie trafiają do domu po wycięciu wyrostka robaczkowego oraz dla którego matki są przedwcześnie wypychane z oddziałów położniczych, jest to, że mamy komercyjny system opieki zdrowotnej. Podstawowa kalkulacja ma charakter finansowy.

Aby zrozumieć przyczyny niedoboru łóżek, wystarczy poszukać analogii w dostawach just in time w przemyśle [celowym utrzymywaniu niskich stanów magazynowych dla zwiększenia efektywności – przyp. tłum.]. Firmy chcą mieć wystarczająco dużo miejsca na to, czego potrzebują, nad czym pracują i co sprzedają – nie więcej i nie mniej. W wypadku szpitala ciało ludzkie jest przedmiotem, który ma zostać dostarczony, zmodyfikowany i odesłany we właściwym czasie. Na miejscu nigdy nie powinno być za dużo ani za mało ciał. Celem jest optymalna liczba ciał na optymalnej liczbie łóżek. Dobrzy lekarze, dobre pielęgniarki i dobre salowe cały czas próbują opierać się tej logice, ale to syzyfowa praca.

Dochodowe implanty

Utrzymanie łóżek kosztuje. Żaden szpital w amerykańskim komercyjnym systemie opieki zdrowotnej nie będzie utrzymywać rezerwy miejsc, gdy inne placówki tego nie robią. Logika finansowa dominuje nad medyczną, więc kraj jest skazany na wieczne nieprzygotowanie na epidemię. Rezerwowe łóżka, sprzęt ochronny czy respiratory się nie opłacają. Liczący kwartalny zysk menedżerowie nie mogą uwzględniać pandemii, które pojawiają się mniej więcej raz na dziesięć lat. Za każdym razem, gdy nadejdzie zaraza, sytuacja zostanie określona mianem wyjątkowej, a niedobory spowodują, że kryzys będzie jeszcze gorszy, niż byłby bez nich. Wtedy pojawią się pieniądze, ale nie trafią one tam, gdzie chcieliby lekarze (ich nikt nie zapyta), lecz do tych sektorów gospodarki, które będą krzyczeć najgłośniej. To właśnie się stało, a w komercyjnym systemie opieki zdrowotnej będzie się dziać dalej.

W szpitalu ciało ludzkie jest niestety traktowane przedmiotowo. Uprzejme salowe, kompetentne pielęgniarki i przyzwoici lekarze starają się je humanizować, ale są w tym ograniczani przez system. Ciało daje przychody, jeżeli jest w odpowiedni sposób chore przez odpowiedni czas. Niektóre rodzaje schorzeń, zwłaszcza te uleczalne (lub uważane za uleczalne) przy użyciu chirurgii i leków, przynoszą pieniądze. Nikt nie ma motywacji ekonomicznej, aby utrzymać pacjenta w zdrowiu, zapewnić mu dobre samopoczucie, a nawet zachować go przy życiu. Zdrowie i życie są wartościami ludzkimi, a nie finansowymi; nieregulowany rynek leczenia naszych ciał generuje rentowne choroby, nie zaś dobre samopoczucie u ludzi.

Oczywiście wiele osób pracujących w szpitalach troszczy się o zdrowie pacjentów: wiem to od lekarzy, którzy mówili mi prawdę, od pielęgniarek, które przystawały przy moim łóżku, by dawać mi rady i zachęty, od techników, którzy wyjaśniali mi, co oznaczają wyniki badań, od transportujących mnie osób, które nawiązywały ze mną pogawędki, pchając moje łóżko, a wreszcie od salowej, która znalazła taki sposób przymocowania worka z kroplówką do mojego ciała, żebym mógł chodzić, i wybierała moment sprzątania pokoju tak, aby podłoga nie była śliska, gdy próbowałem wstać z łóżka. Jednak szpital jako instytucja ma motywację, aby pozbyć się pacjenta, gdy zmniejsza się związany z nim strumień przychodów, a to nie to samo co motywacja, aby go przywrócić do zdrowia. Firmy ubezpieczeniowe mają z kolei motywację, aby nie płacić za badania i leczenie pacjenta.

Za każdym razem, gdy lekarz lub pielęgniarka zajmują się pacjentem, i za każdym razem, gdy przeprowadzane jest badanie, algorytmy szpitalne stają z algorytmami firmy ubezpieczeniowej do pojedynku, którego celem jest ustalenie, kto zarobi ile pieniędzy. Szpitale wolą przeprowadzać zabiegi, które są opłacalne, niezależnie od tego, czy dysponują najlepszym personelem do ich wykonywania. Jeżeli na przykład noworodek ma skomplikowaną wadę serca, miejscowy szpital pediatryczny może nie skierować rodziców do chirurga w innej placówce, który potrafi najlepiej wykonać trudną operację – prawdopodobnie będzie twierdzić, że umieją to zrobić chirurdzy na miejscu, nawet jeżeli nie jest to prawdą. W wyniku takich praktyk dzieci cierpią i umierają.

Na drugim końcu życia przykład tego, jak komercyjny system opieki zdrowotnej może przedkładać zysk nad zdrowie, stanowią implanty chirurgiczne. Po raz pierwszy dowiedziałem się o tym problemie, kiedy mój promotor pracy doktorskiej miał wszczepianą endoprotezę stawu biodrowego. Ten starszy historyk wiele w życiu widział: był ocalałym z Holokaustu synem Wandy i to właśnie na jego biurku przez ćwierć wieku widywałem jej portret. Za rządów komunistycznych w Polsce uczestniczył w organizacji podziemnej uczelni, a w stanie wojennym był internowany.

Przez większość naszej znajomości był bardzo wysportowany i każdej zimy jeździł na nartach. Kiedy odwiedziłem go w szpitalu po operacji, sądziłem, że proteza stawu biodrowego ułatwi mu poruszanie się. W rzeczywistości cierpiał bardziej niż dotąd, nigdy już nie mógł prawidłowo chodzić i zmarł wyczerpany bólem.

W Stanach Zjednoczonych implanty w zasadzie nie podlegają regulacji. Nie prowadzimy rejestru, jakie przedmioty wszczepiono w czyje ciała. Normy prawne są równie łagodne jak regulacyjne, więc nie dowiadujemy się niczego nawet przy okazji procesów sądowych dotyczących cierpienia i zgonów spowodowanych nieprawidłowym działaniem implantów. Jest prawdopodobne, że implanty to jedna z głównych przyczyn, a być może nawet główna przyczyna śmierci w Stanach Zjednoczonych. Są jednak dochodowe.

Kolejny konflikt między parciem do zysku a misją uzdrawiania pojawia się przy leczeniu zakażeń. Sepsa, która nieomal mnie zabiła, była infekcją bakteryjną. Po zidentyfikowaniu bakterii można mi było podać odpowiedni antybiotyk, który oczyścił moją krew. Ropień wątroby wywołały bakterie, więc lek zadziałał. Niestety, bakterie ewoluują i w rezultacie stają się oporne na dotychczasowe antybiotyki, co oznacza, że stale potrzebne są nowe leki. Już teraz dziesiątki tysięcy Amerykanów umierają każdego roku, gdyż oporność na antybiotyki sprawia, że ich zakażeń nie daje się wyleczyć. Ponieważ jednak wskutek tej oporności nowe antybiotyki mogą wkrótce stać się przestarzałe, firmy farmaceutyczne niechętnie inwestują w ich opracowywanie.

Im gorszy staje się problem, tym mniej rynek wkłada wysiłku w znalezienie rozwiązań. Większość dużych firm farmaceutycznych już w ogóle nie prowadzi badań nad antybiotykami. Jeżeli do opieki zdrowotnej zastosujemy czystą logikę kapitalizmu, wygrają bakterie. 

Timothy Snyder jest profesorem uniwersytetu w Yale. Główne swoje prace poświęcił historii nowożytnego nacjonalizmu oraz dziejom Europy Środkowej i Wschodniej. Napisał m.in.: „Rekonstrukcja narodów. Polska, Ukraina, Litwa, Białoruś 1569–1999", „Tajna wojna. Henryk Józewski i polsko-sowiecka rozgrywka o Ukrainę", „Czarna Ziemia. Holokaust jako ostrzeżenie", „O tyranii. Dwadzieścia lekcji z dwudziestego wieku". Biegle włada językiem polskim.

Fragment książki Timothy'ego Snydera, „Amerykańska choroba. Szpitalne zapiski o wolności", przeł. Bartłomiej Pietrzyk, Znak, Kraków 2020