Szpitale wyciągają pieniądze z NFZ dzięki programom komputerowym

Szpitale kupują specjalne programy, dzięki którym wyciągają z NFZ pieniądze. A NFZ udaje, że tego nie widzi.

Publikacja: 18.07.2013 22:01

Fot. astoria

Fot. astoria

Foto: copyright PhotoXpress.com

W szpitalach furorę robią dwa typy programów komputerowych: grupery i optymalizatory. Elegancko można powiedzieć, że ułatwiają one rozliczanie się z Narodowym Funduszem Zdrowia. Mniej elegancko: służą do dojenia państwowej kasy.

Źrodeł sukcesu owych aplikacji należy szukać w systemie finansowania służby zdrowia. A konkretnie w tzw. systemie jednorodnych grup pacjentów (JGP). To uśrednione zbiory procedur.

Zły system

Kiedyś wyceniano oddzielnie każdy zastrzyk, zabieg, dzień w szpitalu itp. Teraz lekarze i pielęgniarki wpisują wszystkie czynności, które wykonują przy pacjencie, a komputer podpowiada im, do jakiej grupy wycen można go zaliczyć. Dzięki gruperowi szpital wybiera JGP z najwyższą punktacją (czyli najwyżej wycenianą) i przekazuje do NFZ do rozliczenia.

Są jeszcze optymalizatory. To gruper idący krok dalej. Nie tylko pokazuje grupy, ale podpowiada, jakich świadczeń czy zabiegów brakuje, aby podpiąć pacjenta do bardziej opłacalnej grupy wycen.

Trudno znaleźć szpitale, które przyznają się, że stosują grupery i optymalizatory.

W 2012 roku oba typy programów kupił Szpital Kliniczny im. Heliodora Święcickiego Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu. Koszt: 9836 zł netto. Placówka jest w trakcie budowy zintegrowanego systemu informatycznego, ale aplikacje są już używane.
Grupery, a zwłaszcza optymalizatory, stosowane są zgodnie z zasadą „co nie jest zabronione, to jest dozwolone”. A takiego „optymalizowania” leczenia pacjentów, aby kosztowało to jak najwięcej, prawo nie zabrania.

150 mln zł - takie pieniądze wyciągają rocznie z NFZ szpitale, które stosują grupery i optymalizatory

– Grupery i optimalizatory są dostępne na oddziałach – przyznaje Barbara Stawarz, kierownik Działu Statystyki, Rozliczeń i Sprzedaży Usług Medycznych. – To lekarze dokonują pierwszego grupowania, wpisują rozpoznanie, wykonane procedury. My to później weryfikujemy już po wypisaniu pacjenta. Gruper podpowiada najlepszą grupę, sugeruje też inne, podając jednocześnie, jakie warunki trzeba spełnić, by można było je rozliczyć. Oczywiście rozliczenie musi być zgodne z kartą medyczną – zastrzega.

NFZ nie rozlicza poszczególnych dni pobytu w szpitalu, ale uśrednia okres. Przykładowo jedna stawka może być za pobyt pacjenta do dwóch dni, a potem kolejna – od 3 do 10. Tutaj też przydaje się optymalizator. – Oczywiście możliwość rozliczenia danej grupy zależy też od liczby dni; są takie grupy, że do 2 dni jest jedna stawka, a powyżej inna. Lekarze, którzy grupują, doskonale już wiedzą, jak wyglądają te rozliczenia – mówi Stawarz.

W szpitalach, w których prowadziliśmy rozmowy – w Szczecinie, Gdańsku i Olsztynie – opinie są takie: to zły system rozliczeń NFZ spowodował, że musimy kombinować.

Wydatki rosną

– Chirurgia jest najbardziej niedoszacowana, a tutaj trafiają prawie wszyscy, to taki szpitalny śmietnik – mówi chirurg ze Szczecina. – Nasze procedury są najtańsze, z kolei w naszym szpitalu najlepiej wyceniana jest okulistyka. Stąd ordynator tamtego oddziału mówi, że utrzymuje cały szpital – mówi rozżalony. I opisuje szpitalną codzienność. – Wielu pacjentów ma kilka rozpoznań, przechodzi badania na wielu oddziałach, ma wykonywane różne procedury. Każdy oddział do szpitalnego systemu informatycznego wpisuje swoje czynności i badania, ale finalnie trzeba wybrać jedno rozpoznanie: to, za które da się wyciągnąć jak najwięcej punktów. To zachęta do kombinacji.

– Trudno obwiniać szpitale za to, że stosują grupery i optymalizatory. System JGP ich do tego skłania – przyznaje poseł PO Jakub Szulc, były wiceminister zdrowia.
W jego słowach czuć krytykę zasad rozliczania przez NFZ świadczeń szpitalnych wedle JGP. Tyle tylko że gdy system był wprowadzany w 2008 roku, Szulc był wiceministrem zdrowia u Ewy Kopacz.

Gdy w październiku 2008 roku poseł Andrzej Szlachta (PiS) złożył interpelację do Ministerstwa Zdrowia w sprawie gruperów i optymalizatorów, Szulc tak mu odpowiedział: „Narodowy Fundusz Zdrowia nie ma podstaw do zabronienia świadczeniodawcom stosowania programów grupujących, których algorytm działania jest oparty na oficjalnie publikowanym pliku parametryzującym, jeżeli używane są jedynie w celu przeprowadzania analizy symulacyjnej opartej na prawdziwych elementach”.

Ostro wypowiedział się za to o optymalizatorach: „Stosowanie optymalizatorów do korygowania wcześniej postawionych rozpoznań lub wykonanych procedur w celu uzyskania nienależytej płatności jest naruszeniem prawa”.

Tyle że od tego czasu nic się nie zmieniło. Zadaliśmy centrali NFZ kilka pytań dotyczących optymalizatorów. Ile kontrolowanych przez NFZ placowek z nich korzystało? Czy NFZ ma szacunki dotyczące skali stosowania optymalizatorów w skali całego kraju? W jakich sytuacjach stosowanie optymalizatorów jest legalne, a w jakich nie?

Przyszła lakoniczna odpowiedź: „NFZ nie zbiera informacji dotyczących tzw. optymalizatorów JGP”. Równocześnie NFZ potwierdził, że od momentu wprowadzenia systemu JGP wydatki na szpitale rosną – od niespełna 24 mld w roku 2008 do ponad 30 mld wedle planu na ten rok. Oczywiście wzrost nie jest wyłącznie konsekwencją stosowania przez szpitale elektronicznego wspomagania.

Nasi rozmówcy z branży medycznej szacują, że dzięki gruperom i optymalizatorom szpitale wyciągają z NFZ dodatkowo ok. 150 mln zł rocznie.

W szpitalach furorę robią dwa typy programów komputerowych: grupery i optymalizatory. Elegancko można powiedzieć, że ułatwiają one rozliczanie się z Narodowym Funduszem Zdrowia. Mniej elegancko: służą do dojenia państwowej kasy.

Źrodeł sukcesu owych aplikacji należy szukać w systemie finansowania służby zdrowia. A konkretnie w tzw. systemie jednorodnych grup pacjentów (JGP). To uśrednione zbiory procedur.

Pozostało 92% artykułu
Ochrona zdrowia
Szpitale toną w długach. Czy będą ograniczać liczbę pacjentów?
Ochrona zdrowia
Podkomisja Kongresu USA orzekła, co było źródłem pandemii COVID-19 na świecie
Ochrona zdrowia
Rząd ma pomysł na rozładowanie kolejek do lekarzy
Ochrona zdrowia
Alert na porodówkach. „To nie spina się w budżecie praktycznie żadnego ze szpitali”
Materiał Promocyjny
Przewaga technologii sprawdza się na drodze
Ochrona zdrowia
Pierwsze rodzime zakażenie gorączką zachodniego Nilu? "Wysoce prawdopodobne"
Walka o Klimat
„Rzeczpospolita” nagrodziła zasłużonych dla środowiska