Ryszard Bugaj: Nowa polityka zdrowia

Obserwując nasilenie sporów politycznych, można odnieść wrażenie, że funkcjonowanie służby zdrowia jest najważniejszym przedmiotem zainteresowania polskich partii. Oczywiście narracja opozycji eksponuje ocenę, zgodnie z którą mamy do czynienia z zapaścią (przynajmniej publicznej) opieki medycznej w następstwie rządów PiS-u. Z kolei PiS, choć de facto przyznaje, że nie jest dobrze, to winą obarcza poprzednie rządy (przede wszystkim PO), sobie przypisując zasługę powiększenia poziomu finansowania ochrony zdrowia.

1. Wszystkie partie są zgodne, że kluczową przyczyną niedomogów są ciągle niedostateczne nakłady publiczne. Adwersarze zdają się podzielać hasło: „Na zdrowiu nie można oszczędzać” i rywalizują obietnicami, o to, kto przeznaczy na służbę zdrowia większą część PKB. W deklaracjach wyborczych w 2019 roku „zwyciężyła” Lewica (SLD).

Czytaj więcej

Polityka

Adam Niedzielski za burtą. Morawiecki przyjął dymisję ministra zdrowia

Premier przyjął dymisję Adama Niedzielskiego, który ujawnił poufne dane jednego z lekarzy. Nowym ministrem została Katarzyna Sójka. Opozycja twierdzi, że to nie koniec sprawy.

Politycznych rywali niespecjalnie natomiast interesuje kwestia pożądanego modelu służby zdrowia, wolą eksponować „konkrety” (np. gwarantowany czas oczekiwania na wizytę u lekarza specjalisty). Nie kwestionując kluczowego znaczenia dla sprawności służby zdrowia powiększenia wydatków publicznych, trzeba jednak podkreślić, że efektywność działania tego sektora jest równie ważna.

2Polski model ochrony zdrowia kształtował się po roku 1990 w sposób żywiołowy. Decydujący wpływ miały (i mają) różne grupy interesów i rywalizujące partie. Zmiany systemu są doraźne, „za to” bardzo częste.

Usługi służby zdrowia mają specyficzny charakter. Jak w żadnym sektorze gospodarki ze swej istoty silnie ograniczona jest „suwerenność konsumenta”, choć decyzje pacjentów są w pewnych granicach swobodne. Jednak o tym, jak i kiedy się leczyć i jakie przyjmować leki w dużym stopniu decyduje lekarz. Nie ma powodu, by zakładać, że decyzje te są wyłącznie konsekwencją solidnej wiedzy medyków. Znaczenie mają również ich interesy. Gdy ich dochody zależą od wielkości przychodów za wykonane usługi, to w pewnym przynajmniej zakresie są motywowani do maksymalizowania liczby świadczonych usług – nawet gdy nie zawsze są one celowe. To pierwszy powód utrudniający racjonalne stosowanie reguł wolnorynkowych.

Druga przyczyna zasadniczo utrudniająca stosowanie rynkowego modelu – przez radykalnych liberałów nieraz kwestionowana – to społecznie nieakceptowalne, a w przypadku dominacji rynku nieuchronne, nierówności w dostępie do świadczeń medycznych w zależności od zamożności.

Jednak eliminacja rynku z sektora usług medycznych ma także negatywne następstwa. Bezpłatność napędza popyt na usługi, który także nie zawsze jest racjonalny. Kluczowy problem (niezależnie od tego, czy dominuje rynek, czy regulacja administracyjna) to trudność ustanowienia racjonalnych bodźców działania medyków. Na ogół stosuje się system „akordowy” – płace skorelowane są z liczbą świadczeń (co często utożsamiane jest z czasem pracy). Ale – przynajmniej w pewnym zakresie – to przecież lekarz decyduje, ile razy danemu pacjentowi powinien udzielić konsultacji lub jak długo (i kiedy) powinien przebywać w szpitalu. Ma to istotne znaczenie dla kosztów usług.

3. Po przełomie ustrojowym zapoczątkowanym w roku 1990 odziedziczyliśmy w służbie zdrowia „klasyczny” system budżetowy, charakterystyczny dla gospodarki nakazowo-rozdzielczej. Jednocześnie sytuacja budżetowa państwa była bardzo trudna. Zadłużenie państwowych placówek powiększało się dramatycznie. Mimo to przez długi czas zmiany publicznego systemu ochrony zdrowia nie miały charakteru zasadniczej reformy. Najważniejszym przekształceniem był proces prywatyzacji. Dostęp do świadczeń w rosnącym stopniu stawał się zależny od zamożności pacjentów (i też od „układów”). Generalnie jednak stan służby zdrowia był (i jest nadal) jedną z głównych przyczyn społecznego niezadowolenia.

4. Projekt kompleksowej reformy w końcu przedstawił AWS. Jego istotą była próba połączenia rynku z zasadą bezpłatności świadczeń. Przyjęto, że usługi świadczyć będą niezależne kasy chorych, „finansowane” przez pacjentów. Pacjenci mieli jednakże „płacić” nie swoimi pieniędzmi, ale przekazanym im przez państwo prawem do wskazania, która kasa chorych uzyska środki z budżetu na ich leczenie. Pacjenci – co bardzo ważne – „płacili” więc nie za pojedyncze wykonane świadczenia, ale za kompleksową opiekę zdrowotną. Z założenia więc o wysokości dochodów kas chorych decydowała liczba pozyskanych pacjentów. Oczywiście pacjenci mogli swobodnie decydować o tym, którą kasę wybiorą. Mieli też prawo, by (w określonym trybie) zmienić kasę chorych. Intencjonalnie ustanowiona została zależność sytuacji finansowej kas od oceny ich działania przez pacjentów.

Jednak ten nowy system od początku nie funkcjonował w zgodzie z nadziejami jego twórców. Powstały prawie wyłącznie kasy o charakterze terytorialnym, więc nadzieja, że będą konkurować między sobą była iluzoryczna. Nałożył się na to chaos organizacyjny i polityczna selekcja kadr kierowniczych w nowych instytucjach. Nic dziwnego, że reforma została oceniona przez wyborców krytycznie. Kolejny rząd (zdominowany przez SLD) nie podjął próby jej sanacji, ale de facto z niej zrezygnował. Stopniowo powrócono do systemu „budżetowego”.

5. Skorygowany system ukształtował się w postaci Narodowego Funduszu Zdrowia, podmiotu decydującego o alokacji publicznych środków na leczenie. NFZ kontraktuje w placówkach ochrony zdrowia wszelkiego rodzaju usługi medyczne, gwarantując za ich wykonanie finansowanie po cenie przez siebie ustalonej. Pacjent ma prawo do wyboru konkretnego świadczeniodawcy, ale w przypadku konsultacji specjalistów (nie we wszystkich dziedzinach) musi wcześniej uzyskać skierowanie od „lekarza pierwszego kontaktu”.

Rdzeniem tego systemu jest założenie, że NFZ może w sposób racjonalny ustalić ceny pojedynczych usług i zakontraktować ich właściwą liczbę. Założenie to ma w obecnym systemie znaczenie zupełnie kluczowe, ale nie realistyczne.

Nawet tak wielka instytucja, jaką jest NFZ, nie ma wystarczających informacji. Za realistyczne trudno też uznać przyjęcie, że instytucja ta (jej funkcjonariusze) będzie odporna na naciski ze strony świadczeniodawców. Ponadto trzeba przyjąć (potwierdza to doświadczenie), że świadczeniodawcy ubiegają się o kontrakty „szczodrze” finansowane, a więc bardziej rentowne.

System obecnie obowiązujący nie jest też przejrzysty z punktu widzenia pacjenta i też generuje wysokie koszty transakcyjne. Ponadto gromadzenie środków na jego funkcjonowanie za pośrednictwem osobnej daniny – indywidualnej składki na ochronę zdrowia – w praktyce sprzyja niesprawiedliwym obciążeniom (ulgi dla różnych grup zawodowych). System obecny oparty jest więc na zasadzie bezpłatności świadczeń i regulacji quasi-rynkowej. NFZ jest płatnikiem, ale też monopolistą.

6. Choć poziom wydatków NFZ-etu (i dodatkowo budżetu) jest niewystarczający, to trzeba też przyznać, że w kwotach bezwzględnych (nominalnych) dość szybko rosły. W roku 2019 (wg GUS-u) wydatki bieżące ogółem wyniosły 147,8 mld zł, czyli 6,4 proc. PKB (w tym publiczne 106,1 mld zł, czyli 4,6 proc. PKB). W roku 2021 odpowiednio 172,9 mld zł (6,6 proc. PKB) i 125,5 mld zł (4,8 proc. PKB). Niejednoznaczna jest kwestia wysokości dochodów medyków. Relatywnie niskie są ich płace. Jednak wielu lekarzy świadczy pracę na podstawie umów kontraktowych – znacznie wyższych niż płace. Istotne są dochody (dotyczy to tylko części medyków) z tytułu prywatnej praktyki (jako „samozatrudnieni”), a także pracy w placówkach dodatkowych poza głównym miejscem zatrudnienia. Część dochodów pochodzi także z tytułu pełnienia dodatkowych dyżurów.

O ile mniej więcej wiadomo, ile lekarze zarabiają jako zatrudnieni pracownicy, o tyle niewiele wiemy, jakie osiągają dochody z tytułu „całkowitej” aktywności zawodowej. Tu dysponujemy tylko wycinkowymi informacjami. Wiemy, że te dochody są znacznie wyższe (uzyskiwane za cenę intensywnej i czasochłonnej pracy).

7. Nie wydaje się, by istniała generalna, racjonalna alternatywa dla zasady łączenia regulacji rynkowej z zasadą bezpłatności i regulacją przez instytucję państwa. W krajach rozwiniętych systemy ochrony zdrowia oparte są na tych trzech filarach, ale istnieją duże różnice zarówno w proporcji regulacyjnego wpływu rynku, jak i oddziaływaniu zasady bezpłatnego (lub „ulgowego”) dostępu do świadczeń. Zróżnicowane są też mechanizmy oddziaływania rynku i finansowania służby zdrowia ze środków publicznych. Różne są również względne „wielkości” sektorów własnościowych – publicznego i prywatnego.

Najbliżej krańca rynkowego (wśród krajów rozwiniętych) znajduje się system działający w Stanach Zjednoczonych. Silnie dominuje tam sektor prywatny, a dostęp do świadczeń (z wyjątkiem pewnych grup – np. weteranów wojennych) uwarunkowany jest posiadaniem ubezpieczenia indywidualnego. Dobre ubezpieczenie jest jednak kosztowne i niedostępne dla osób o niskich dochodach. W praktyce więc realny dostęp do szerokiego wachlarza świadczeń silnie odzwierciedla nierówności dochodowe. Zdarza się, że leczenie prowadzi pacjenta do niewypłacalności. Krytycy podnoszą jednak przede wszystkim dwie inne cechy tego systemu: bardzo wysoki koszt jego funkcjonowania i ograniczoną skuteczność jego działania. Istotnie, w Stanach Zjednoczonych wydatki na ochronę zdrowia sięgają 18 proc. wysokiego PKB per capita. Gdyby Polska chciała osiągnąć ten poziom wydatków, to wymagałoby to przeznaczenia na ochronę zdrowia… blisko 40 proc. PKB (licząc wg parytetu siły nabywczej). Jest też faktem, że choć w Stanach Zjednoczonych poziom usług najlepszych podmiotów świadczących usługi jest bez wątpienia bardzo wysoki, to przynajmniej niektóre wskaźniki epidemiologiczne odstają in minus od europejskich. Relatywnie wysoka jest śmiertelność niemowląt i względnie niski jest przeciętny czas życia obywateli.

Znacznie bliższe modelowi z szerszym zakresem regulacji państwowej (i respektujące zasadę równego dostępu) są systemy ochrony zdrowia w krajach europejskich. W Niemczech i kilku innych krajach funkcjonują systemy „kas chorych”.

8. Szereg specyficznych cech systemu funkcjonującego w Polsce utrudnia jego umiejscowienie na osi rynek–regulacje państwowe. Trudność porównania z krajami zachodniej Europy wynika też ze znacznie w Polsce niższych wydatków na ochronę zdrowia – szczególnie ze środków publicznych (w Polsce aktualnie w przybliżeniu 4,8 proc. PKB, w krajach Europy Zachodniej 8–10 proc. PKB). Nie znaczy to, że diagnoza funkcjonowania polskiego systemu jest niemożliwa do sformułowania, choć oczywiście budzi spory.

Kontrowersje wokół diagnozy wynikają przede wszystkim z nieoczywistości kryteriów oceny. Nie wszyscy podzielają pogląd, że realny dostęp do usług ochrony zdrowia powinien być dla wszystkich generalnie równy – niezależny od zamożności. Nie wszyscy z pewnością się zgodzą, że finansowanie służby zdrowia ze środków publicznych powinno mieć priorytet (np. w stosunku do wydatków na edukację). Z pewnością także twierdzenie, że warunkiem racjonalnego gospodarowania jest prywatyzacja podmiotów świadczących usługi, nie może być uznane za dowiedzioną.

Autor tego tekstu jest przekonany, że wybór modelu ochrony zdrowia powinien respektować przede wszystkim zasadę równego dostępu i preferować możliwie wysoki poziom finansowania ze środków publicznych. Nie znaczy to jednak, że należy wykluczyć możliwość korzystania z usług komercyjnych. Preferencja dla wydatków publicznych na ochronę zdrowia nie oznacza też akceptacji postulatu głoszącego, że „nie można oszczędzać na służbie zdrowia”. To postulat tyleż demagogiczny co i populistyczny.

9. Proponuję rozważenie programu generalnej reformy służby zdrowia opartej na następujących zasadach:

∑ Likwidacja systemu składkowego finansowania służby zdrowia. Wydatki na publiczną ochronę zdrowia powinny być pokrywane z ogólnych dochodów budżetu. Pozwoli to ograniczyć koszty transakcyjne i powinno sprzyjać eliminacji przywilejów podatkowych.

∑ Prawo do korzystania ze służby zdrowia powinni mieć wszyscy obywatele (także niektóre szczególne grupy – np. uchodźcy) przynajmniej w minimalnym zakresie.

∑ Każdy uprawniony do korzystania z usług publicznej służby zdrowia otrzymywałby „bon”, który przekazywałby do wybranego przez siebie podmiotu (nazwijmy go „państwowym kompleksem zdrowia” – PKZ). Organ państwa byłby zobowiązany wykupić od każdego PKZ-tu uzyskane przez niego bony po cenie wcześniej określonej w ustawie. Wartość bonu byłaby zróżnicowana ze względu na grupę wiekową pacjenta i niepełnosprawność, a także opiekę nad ciężarnymi kobietami.