Rak płuca to już nie wyrok śmierci

Istnieje wiele postaci morfologicznych raka płuca, jednak najczęściej jest on dzielony na dwie główne grupy: raka drobnokomórkowego i raka niedrobnokomórkowego. Takie rozróżnienie wynika z odmiennych możliwości terapeutycznych.

– Rak drobnokomórkowy, który stanowi ok. 20 proc. wszystkich przypadków, jest nowotworem leczonym głównie zachowawczo. Leczenie chirurgiczne ma w jego przypadku marginalne znaczenie. Podstawą terapii radykalnej jest połączenie chemioterapii i radioterapii. Zdarzają się wyjątkowe sytuacje, w których nowotwór zostaje usunięty chirurgicznie, zwykle przypadkowo, jednak jest to nowotwór bardzo chemiowrażliwy i wymaga leczenia – wyjaśniał podczas zorganizowanej przez „Rzeczpospolitą” debaty na temat raka płuca prof. Dariusz M. Kowalski, onkolog kliniczny, sekretarz generalny Polskiej Grupy Raka Płuca.

W raku niedrobnokomórkowym wyróżnia się trzy główne typy: raka gruczołowego, płaskonabłonkowego i wielkokomórkowego, a także czwarty podtyp, stosowany wtedy, gdy nie udaje się precyzyjnie określić rodzaju nowotworu. W przypadku raka niedrobnokomórkowego podstawą pozostaje leczenie chirurgiczne, czyli operacja polegająca na usunięciu płata płuca (lobektomia), dwóch płatów (bilobektomia) lub całego płuca (pneumonektomia), wraz z węzłami chłonnymi śródpiersia. Obecnie dąży się do ograniczania inwazyjności zabiegów, dlatego liczba wykonywanych pneumonektomii znacząco spadła. – Staramy się minimalizować zakres operacji, zachowując jej skuteczność – wskazał profesor.

Ten „gorszy” rak

W ostatnich latach dokonał się postęp w leczeniu raka płuca. Pojawiły się tzw. leki innowacyjne – dwie nowe grupy: leki ukierunkowane molekularnie na określone warianty genetyczne oraz leki immunokompetentne, czyli immunoterapia.

– Dzięki wieloletniej współpracy z Ministerstwem Zdrowia, Narodowym Funduszem Zdrowia i Agencją Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji mamy w Polsce program leczenia raka płuca (tzw. program B.6), który obejmuje prawie wszystkie najnowsze technologie terapeutyczne – powiedział prof. Kowalski.

W przypadku raka drobnokomórkowego płuca sytuacja jest inna. – Rak drobnokomórkowy to trudne rozpoznanie: tylko ok. 20 proc. pacjentów kwalifikuje się do radykalnej radio- i chemioterapii, a pozostałe 80 proc. – niestety nie. Nawet spośród tych 20 proc. leczonych radykalnie aż u 80 proc. dochodzi do nawrotu choroby, co oznacza, że trwałe wyleczenie udaje się osiągnąć jedynie u ok. 20 proc. chorych – tłumaczył profesor.

– Pacjenci często pytają: „Czy to jest ten agresywny rak? Czy to jest ten gorszy?”. I rzeczywiście, jeśli mówimy o raku drobnokomórkowym, to wiemy, że to ten gorszy typ, bo bardzo szybko daje przerzuty, szczególnie do ośrodkowego układu nerwowego – wskazał dr hab. Damian Tworek z III Kliniki Chorób Płuc i Onkologii Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie. Początkowo nowotwór bardzo dobrze reaguje zarówno na chemioterapię, jak i na radioterapię – guz może niemal całkowicie zniknąć, ale po trzech–sześciu miesiącach często dochodzi do nawrotu, nierzadko w postaci przerzutów odległych. – I to właśnie stanowi największy problem. Dlatego każda metoda, która pozwala utrwalić efekt leczenia radykalnego, prowadzonego z intencją całkowitego wyleczenia, jest ogromnym zyskiem, przede wszystkim dla pacjenta. Bo ostatecznie chodzi o to, że przed nami stoi człowiek, który chce żyć – podkreślił dr hab. Tworek.

– Przez wiele lat panował w tej dziedzinie pewien marazm – większość badań klinicznych kończyła się niepowodzeniem. W leczeniu radykalnym podstawą pozostaje radio- i chemioterapia, stosowane w różnych sekwencjach. Na szczęście pojawiło się światełko w tunelu – wskazał prof. Kowalski. Chodzi o wyniki badania ADRIATIC, które wykazało, że po zastosowaniu intensywnej radio- i chemioterapii włączenie leczenia uzupełniającego przeciwciałem monoklonalnym doprowadziło do niemal podwojenia mediany przeżycia całkowitego. – To ogromny sukces. Nie wiem, na jakim etapie znajduje się obecnie procedura włączenia tej terapii do programu lekowego, ale w tym przypadku słowo „prosić” to zbyt mało – ta technologia po prostu musi zostać wdrożona. Mamy tu do czynienia z niewielką populacją pacjentów, doskonale przeprowadzonym badaniem klinicznym i naprawdę imponującymi wynikami – powiedział onkolog.

Jak wskazała Aleksandra Wilk, dyrektor Sekcji Raka Płuca Fundacji „To Się Leczy”, obecnie kilku pacjentów otrzymuje taką terapię w ramach procedury ratunkowego dostępu do technologii lekowej (RDTL).

– Przykładem tego typu leczenia w ramach RDTL jest pan Piotr, chory na drobnokomórkowego raka płuca w stadium ograniczonym. Początkowo wielkość jego guza wynosiła 6 cm; niestety w trakcie kilkumiesięcznej diagnostyki guz urósł aż do 12 cm. Kiedy pacjent rozpoczął leczenie, guz był już olbrzymi, a jednak po pięciu miesiącach terapii całkowicie się wchłonął – wskazała Wilk.

– Pacjenci chwytają się wszystkiego. Są zdeterminowani. Szukają pomocy w Polsce i za granicą, często ponosząc ogromne koszty, aby dotrzeć do terapii, która już jest dostępna w naszym kraju. Dlatego też liczymy na szybkie wdrożenie tej terapii do programu lekowego B.6, gdyż stanowi ona całkowity przełom dla pacjentów z drobnokomórkowym rakiem płuca. To leczenie dobrze nam już znane, skuteczne w niedrobnokomórkowym raku płuca – w tym przypadku refundacja obejmowałaby jedynie nowe wskazanie. Dlatego tak ważne jest, żeby pojawiła się jak najszybciej – podkreśliła.

– To także korzyść dla całego systemu. Jeśli uda się chorego wyleczyć, to nie będzie on w przyszłości obciążał systemu kosztami dalszego leczenia systemowego ani kosztami związanymi z hospitalizacjami czy opieką w zaawansowanym stadium choroby. Mam wrażenie, że często w Polsce myślimy w kategoriach: „jeśli coś na początku jest droższe, to na pewno się nie opłaca”. Tymczasem nie bierzemy pod uwagę całej drogi pacjenta – zauważył dr hab. Tworek.

Terapie w procesie

O to, jakie terapie dotyczące raka płuca znajdują się obecnie w procesie refundacji i kiedy należy spodziewać się decyzji resortu w ich sprawie, zapytaliśmy Mateusza Oczkowskiego, zastępcę dyrektora Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji w Ministerstwie Zdrowia. – Obecnie w Ministerstwie Zdrowia toczy się około 70 postępowań refundacyjnych dla nowych terapii onkologicznych. Z tego bardzo dużą część, bo aż 14 terapii, stanowi obszar ukierunkowany na raka płuca. Można wśród nich wyróżnić dwie terapie w zakresie leczenia okołooperacyjnego niedrobnokomórkowego raka płuca niwolumabem oraz durwalumabem w skojarzeniu z chemioterapią oraz 12 terapii przeznaczonych do leczenia zaawansowanej postaci. W tym zakresie mamy dziesięć terapii desygnowanych do leczenia niedrobnokomórkowego raka płuca: tislelizumabem, amiwantamabem w skojarzeniu z lazertynibem, atezolizumabem, adagrasibem, enkorafenibem w skojarzeniu z binimetinibem oraz dwie terapie dotyczące pacjentów z drobnokomórkowym rakiem płuca: leczenie konsolidujące durwalumabem oraz serplulimabem w fazie indukcji – wskazuje Mateusz Oczkowski.

– Procesy refundacyjne znajdują się na różnych etapach procedowania, jednak pierwsze decyzje kierunkowe będą kompleksowo podejmowane przez Ministerstwo Zdrowia na obwieszczenie kwietniowe – informuje wicedyrektor. Jak podkreśla, program lekowy B.6. jest największym programem lekowym onkologicznym, gdzie leczy się kilkanaście tysięcy pacjentów rocznie, oraz jednym z najbardziej kosztochłonnych dla płatnika publicznego. Jego finansowanie to ponad miliard złotych.

– Jest to efekt dokonania przez Ministerstwo Zdrowia sporych inwestycji w ostatnich latach – tylko w samym 2025 r. pojawiło się aż dziesięć nowych terapii w zakresie leczenia raka płuca. Jak widać, przed nami kolejne wyzwania refundacyjne, które nie zatrzymują się wraz z dodawaniem kolejnych opcji terapeutycznych. Teraz jednak, po sporym uzupełnieniu terapii zgodnych z wytycznymi, będziemy patrzeć bardziej wymagająco, kładąc szczególny nacisk na koszty i efektywność danej technologii oraz istniejące alternatywy medyczne – zapowiada Oczkowski.

Badania genetyczne

W przypadku raka płuca równie istotna co leczenie jest prawidłowa diagnostyka. Jak wskazuje dr Andrzej Tysarowski, kierownik Zakładu Diagnostyki Genetycznej i Molekularnej Nowotworów w Narodowym Instytucie Onkologii – Państwowym Instytucie Badawczym w Warszawie, w przypadku raka niedrobnokomórkowego dostępnych jest najwięcej terapii celowanych, a także immunoterapii, aby jednak móc wdrożyć te nowoczesne metody leczenia, niezbędna jest odpowiednia diagnostyka genetyczna. – W przypadku immunoterapii punktem wyjścia jest ocena ekspresji białka PD-L1 w badaniu immunohistochemicznym. Coraz częściej jednak również w tej dziedzinie wykorzystuje się diagnostykę genetyczną, ponieważ pozwala ona przewidywać odpowiedź na leczenie immunoterapią – powiedział lekarz.

Podstawą pozostaje jednak kwalifikacja do terapii celowanych, czyli poszukiwanie w komórkach nowotworowych tzw. celów molekularnych – różnego rodzaju zaburzeń genetycznych w poszczególnych grupach genów. Właśnie w raku płuca liczba dostępnych terapii celowanych jest największa. – Programy lekowe są stale rozszerzane. Można powiedzieć, że niemal z miesiąca na miesiąc pojawiają się nowe możliwości. Każda z tych terapii wymaga oznaczenia kolejnego markera genetycznego w laboratorium, co stanowi wyzwanie diagnostyczne – wskazał dr Tysarowski.

Jak wyjaśniał, trzeba pamiętać, że rak płuca jest zwykle rozpoznawany w stadium zaawansowanym, gdy czasu na podejmowanie decyzji diagnostycznych i terapeutycznych jest niewiele. Dlatego diagnostykę należy przeprowadzać szybko, skutecznie i kompleksowo, aby w krótkim czasie uzyskać pełny profil genetyczny guza. – Dodatkową trudnością jest jakość materiału diagnostycznego. Często pobranie reprezentatywnego fragmentu guza jest trudne, a liczba komórek nowotworowych bywa niewystarczająca do przeprowadzenia pełnych badań. Zdarza się też, że materiału nie udaje się pobrać wcale. Dlatego coraz większe znaczenie zyskują innowacyjne metody diagnostyki genetycznej, które pozwalają analizować materiał genetyczny nie z tkanki guza, lecz z tzw. płynnej biopsji, czyli z krążącego w krwioobiegu pozakomórkowego DNA nowotworowego (ctDNA) – powiedział.

Badania celowane z wykorzystaniem technologii sekwencjonowania następnej generacji (NGS) na tkance guza są obecnie możliwe do rozliczenia – ich koszt wynosi ok. 4 tys. zł. Wystarcza to do identyfikacji wszystkich markerów genetycznych wymaganych w programach lekowych, a także części markerów uwzględnianych w badaniach klinicznych. Liczba tych markerów jednak stale rośnie.

– Większym wyzwaniem pozostaje płynna biopsja, ponieważ jest to badanie znacznie bardziej skomplikowane technologicznie i kosztowne. Panele wielogenowe są drogie i obecnie nie mamy jeszcze dostępu do ich finansowania w ramach systemu. Dostępne są badania jednogenowe, które są relatywnie tanie – kosztują około 1000 zł – i mogą być wykonywane w ośrodkach, które mają świadczenia oddzielnie kontraktowane (ŚOK) w tym zakresie. Natomiast kompleksowe wykonanie pełnego panelu markerów genetycznych w ramach płynnej biopsji nie jest jeszcze obecnie możliwe. Jestem jednak dobrej myśli – w tym roku Ministerstwo Zdrowia umożliwiło finansowanie wielu badań genetycznych, m.in. w nowotworach BRCA-zależnych, co stanowi ważny krok w kierunku wdrożenia nowych technologii diagnostycznych i ich refundacji. Można więc powiedzieć, że ścieżka do wprowadzenia nowoczesnej diagnostyki genetycznej w onkologii jest już przetarta – podsumował dr Tysarowski.

Do jego wypowiedzi odniosła się Dominika Janiszewska-Kajka, zastępca dyrektora Departamentu Lecznictwa w Ministerstwie Zdrowia. – W zakresie priorytetowych działań ministerstwa jest skrócenie ścieżki diagnostycznej pacjenta, aby nie musiał długo czekać na rozpoznanie. Drugim istotnym elementem jest właściwa kwalifikacja pacjenta do terapii, szczególnie w kontekście nowych technologii lekowych. W tym zakresie niezbędne będą badania, które planujemy wprowadzać do koszyka świadczeń gwarantowanych – powiedziała.

Jak uzupełniła, jeśli chodzi o kompleksowe profilowanie genomowe (CGP) w rozpoznaniu raka płuca, nie ma decyzji negatywnej dotyczącej jego wprowadzenia. – CGP obejmuje również oznaczenie HRD. Decyzją pani minister rozpoczęliśmy od wdrożenia badań HRD (niedoboru rekombinacji homologicznej) dla raka jajnika, jajowodu i otrzewnej. Kolejnym etapem będzie właśnie CGP. Jest to badanie bardzo złożone, dlatego musimy precyzyjnie określić kryteria kwalifikacji pacjentów, populację oraz zakres oznaczeń. Najgorszym scenariuszem byłoby uzyskanie wyniku, dla którego nie ma dostępnej terapii lub jest ona niedostępna w Europie. Wówczas pacjent mógłby otrzymać informację o typie nowotworu, którego nie jesteśmy w stanie leczyć. Tę zasadę przyjęło kierownictwo, decydując o kwalifikowaniu nowych badań – tłumaczyła Janiszewska-Kajka.

– Ścieżka wprowadzania CGP nie jest jednak zamknięta. Badanie to pozostaje w naszej perspektywie, zwłaszcza że dostępne wyniki potwierdzają jego pozytywny wpływ na kwalifikację pacjentów i prognozy dotyczące ich dalszego leczenia. Po nowym roku planujemy kontynuować prace w tym zakresie – najpierw HRD, a następnie CGP – dodała.

Inny postulat dotyczy wprowadzenia biopsji płynnej w procesie diagnostycznym. – Wspólnie z ekspertami opracowaliśmy rozwiązanie, które umożliwia pobranie od pacjentów materiału ze świeżych tkanek do badań bez konieczności hospitalizacji. To będzie kolejny etap współpracy z Narodowym Funduszem Zdrowia. Działamy, opierając się na bardzo dobrej współpracy z ekspertami i przedstawicielami pacjentów, tak aby nowe rozwiązania wprowadzać w najlepszym możliwym modelu – z odpowiednimi kryteriami kwalifikacji, właściwą wyceną i włączeniem do wykazu świadczeń gwarantowanych. Zależy nam również, aby współpraca biologów molekularnych i patomorfologów przebiegała sprawnie. Wszystko po to, by skrócić ścieżkę diagnostyczną, bo choć w ostatnim czasie uległa ona redukcji, wciąż nie jest idealna – wskazała zastępca dyrektora Departamentu Lecznictwa.

Nowe badanie w koszyku

Podczas debaty zorganizowanej przez „Rzeczpospolitą” Dominika Janiszewska-Kajka zapowiedziała, że niskodawkowa tomografia komputerowa zostanie włączona do tzw. koszyka profilaktycznego, czyli koszyka programów zdrowotnych, i będzie refundowana przez Ministerstwo Zdrowia. – Celem badania jest umożliwienie pacjentom z określonej grupy, spełniającej kryteria wieku oraz ekspozycji na czynniki ryzyka, wykonywania cyklicznych badań w odpowiednich odstępach czasowych – tłumaczyła. Niskodawkowa tomografia komputerowa charakteryzuje się niską toksycznością dla organizmu, a jednocześnie umożliwia skuteczne wykrywanie zmian nowotworowych.

Badania będą wykonywane w krótkich interwałach czasowych. Do tej pory program Ministerstwa Zdrowia obejmował jedynie kilkanaście jednostek uprawnionych do ich realizacji. – Obecnie dążymy do rozszerzenia tej grupy o kolejne ośrodki, które spełnią odpowiednie kryteria jakości i sprzętowe. Jesteśmy na etapie finalizacji rozporządzenia w sprawie programów zdrowotnych, które umożliwi włączenie nowego badania do systemu. Zakładamy, że badanie zostanie uruchomione po nowym roku – wskazała Janiszewska-Kajka.

Diagnostyka powinna nadążać za nowymi opcjami terapeutycznymi, oba te elementy powinny być wdrażane niemal równocześnie. – Dlatego podjęliśmy współpracę z Departamentem Polityki Lekowej, aby w przyszłości, gdy tylko pojawią się nowe terapie, rozpocząć wdrażanie badań diagnostycznych z wyprzedzeniem. Wspólnie z Agencją Oceny Technologii Medycznych będziemy dążyć do tego, żeby rekomendacje dotyczące badań diagnostycznych i nowych terapii pojawiały się mniej więcej w tym samym czasie – zapowiedziała zastępca dyrektora Departamentu Lecznictwa.

Taki model pozwoli odpowiednio projektować proces wdrożenia, aby pacjent miał szybki dostęp zarówno do diagnostyki, jak i do leczenia.