SN: NFZ mógł cofnąć placówce medycznej refundację za braki w dokumentacji

W razie niedociągnięć w dokumentacji na placówce ciąży wykazanie, że leki były wydawane osobom uprawnionym w danym momencie – to sedno najnowszego wyroku Sądu Najwyższego.

Jedna z warszawskich placówek leczniczych domagała się sądowego ustalenia, że nie było podstaw, by NFZ cofnął refundację (624,7 tys. zł) za wypisane leki z powodu poważnych braków w dokumentacji leczenia osób bardzo ciężko chorych. Kontrolerzy NFZ stwierdzili przed kilku laty, że lekarze wystawiali recepty bez prowadzenia historii choroby, odnotowywania badań nawet przez kilka lat.

Sąd okręgowy oddalił żądanie placówki, wskazując, że nie dopełniła obowiązków dokumentowania świadczeń, zaordynowanych leków i przebiegu leczenia, wynikających z przepisów o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, oraz umowy.

Czytaj także:

Jak starać się o finansowanie leku, który nie jest refundowany

Wprawdzie zgromadzone dowody pozwoliły przyjąć, że wystawione recepty dotyczyły pensjonariuszy tej placówki, ale nie wykazała za pomocą dokumentów lub świadków, że przepisywane leki w danym momencie były zasadne i potwierdzone historią choroby. Jeżeli dokumentacja medyczna nie potwierdza świadczeń, to NFZ nie jest zobowiązany do refundacji – wskazał SO.

Sąd Apelacyjny w Warszawie był innego zdania.

– Recepty wystawiono mieszkańcom placówki, a zatem nie osobom nieuprawnionym lub w przypadkach nieuzasadnionych. Nie można też tak zakwalifikować nienależytego prowadzenia dokumentacji medycznej, nawet w sposób rażąco naruszający przepisy. Ustawodawca przewidział bowiem w tym przypadku odmienną podstawę nałożenia kary umownej.

NFZ nie dał za wygraną i odwołał się do Sądu Najwyższego. Jego pełnomocnicy mec. Joanna Surawska i Andrzej Sidorko wskazywali, że braki dokumentacji były ogromne, wystawiono recepty bez badania pacjentów, nieraz po kilku latach od ostatniego badania. NFZ nie ma żadnej możliwości weryfikowania tych świadczeń.

SN przychylił się do tego stanowiska.

– Trzeba pamiętać, że oprócz wymagań umownych i przepisów o świadczeniach opieki zdrowotnej są rygory finansów publicznych – wskazała sędzia SN Marta Romańska. NFZ nie jest w stanie kontrolować każdej czynności lekarza, recepty. Po to są wymagania stawiane dokumentacji świadczeń. Braki dokumentacji mogą stanowić podstawę ukarania placówki, także przez zabranie refundacji, chyba że innymi dowodami wykaże, że były to świadczenia dla uprawnionych w danym momencie.