Wspólnota ubezpieczonych

Ten rok jest przełomowy w kontekście zmian w podejściu do szpitalnych ubezpieczeń wzajemnych.

Rafał Kiliński: Od dawna pracowaliśmy nad modelem towarzystwa ubezpieczeń wzajemnych, który pozwoliłby na znaczną redukcję ryzyka medycznego, szybszą pomoc pacjentom, którzy ponieśli szkody w związku z pobytem w szpitalu, i opanowanie wzrostu składek ubezpieczeniowych dla szpitali. Efektem tych prac jest powstanie PZUW. W listopadzie tego roku otrzymaliśmy licencję na tę działalność.

Powołanie towarzystwa ubezpieczeń wzajemnych to nie pierwsza próba na naszym rynku.

R.K:. Tak, takie inicjatywy już się pojawiały. Autorzy pomysłów jednak zderzali się z dwoma problemami. Pierwszym jest konieczność posiadania kapitału zakładowego, którego wysokość determinowana jest m.in. rodzajem ryzyk. Drugim problemem i obawą była możliwość powstania dopłat ze strony udziałowców, jeśli towarzystwo osiągnęłoby stratę techniczną w danym roku obrotowym. W naszym projekcie posługujemy się siłą finansową Grupy PZU, która wyłożyła kapitał zakładowy, a do tego chcemy, aby przez pierwsze trzy lata szpitale zrzeszone w ramach związków wzajemności członkowskich, były zwolnione z ewentualnych dopłat. To, naszym zdaniem, da wspólnocie członków TUW PZUW komfort pracy nad minimalizacją ryzyk w ramach związków wzajemności członkowskiej i pozwoli ujednolicić skalę ryzyka w grupie szpitali. Da jednocześnie członkom poczucie bezpieczeństwa. Dzięki temu bariery, które pojawiały się przed wcześniejszymi pomysłodawcami, upadły. Te pierwsze lata to będzie okres intensywnej pracy, szkoleń, wprowadzania procedur w szpitalach członkowskich, które pozwolą przez podniesienie jakości obniżyć ryzyko. A co za tym idzie za trzy lata wszyscy będziemy w innym miejscu, jeśli chodzi o liczbę zdarzeń niepożądanych.

Co ma was wyróżniać?

R.K.: Wchodząc do TUW, dyrektorzy szpitala nie ryzykują niczym w stosunku do rozwiązania komercyjnego. Zyskują natomiast dostęp do know-how, wsparcia innych członków i naszych ekspertów. W takich grupach wszystkim członkom będzie zależało, żeby poziom ryzyka obniżać.

Proponujemy całościowe podejście do zagadnienia ryzyka medycznego. Tylko takie da oczekiwany efekt. Sama konstrukcja TUW angażuje członków w poprawę jakości świadczeń. Szpital, zgłaszając zdarzenie niepożądane, wie, że wspólnie z naszymi ekspertami dokonamy jego analizy i zaproponujemy takie rozwiązanie, które we wszystkich szpitalach zminimalizuje szansę na tego typu zdarzenie w przyszłości.

Piotr Daniluk: Taki model działania zakłada duże możliwości ograniczenia kosztów dla szpitali, ale powoduje także przełamanie pewnych dotychczasowych przyzwyczajeń. Ważne jest dostrzeżenie przez zarządzających szpitalami korzyści z takiego rozwiązania. Do tej pory na przykład istniejące unormowania nie zachęcają do rejestrowania zdarzeń niepożądanych, czyli np. szkód, jakich pacjent doznał w szpitalu nie w związku z leczoną chorobą.

Patrząc systemowo, należy podkreślić, że próbą zmian na naszym rynku ubezpieczeń zdrowotnych była nowelizacja ustawy o prawach pacjenta i rzeczniku praw pacjenta z 2012 roku.

R.K.: Niestety, te zmiany stworzono w dużym pośpiechu, a później zawieszono wykonywanie przepisów na cztery lata. To nie najlepiej świadczy o tej konstrukcji. Te przepisy w obecnym kształcie niestety odbiegają od międzynarodowych standardów, co więcej, odbiegają od szwedzkiego benchmarku, na którym się wzorowały. W Szwecji jednostką gromadzącą informacje o szkodach i zbierającą składki jest podmiot skonstruowany na zasadach towarzystwa ubezpieczeń wzajemnych, w którym członkami są właściciele szpitali. To pozwala na duże rozłożenie ryzyka. Dzięki takiej konstrukcji systemu w danych statystycznych istnieje bardzo mała różnica między szpitalami o najmniejszej i największej ilości zdarzeń niepożądanych.

P.D.: W Polsce taki system nie istnieje, stąd między naszymi szpitalami jest bardzo duża różnica w tym zakresie. System szwedzki bierze też na siebie naprawienie szkód i staranie się o powrót do stanu sprzed szkody. Przykładowo – jeśli w czasie operacji zostanie uszkodzone kolano, to w ramach ubezpieczenia społecznego, a nie w ramach ubezpieczenia OC, prowadzone są zabiegi mające naprawić szkodę. Wtedy podmiot nadzorujący wypłaca odszkodowanie tylko w zakresie zadośćuczynienia za krzywdę, cierpienie, a nie na dalsze leczenie urazu. Samo przywrócenie do stanu sprzed szkody odbywa się w ramach systemu.

Czyli wspomniana nowelizacja praw pacjenta nic nie zmieniła w systemie.

R.K.: To rozwiązanie wcale nie wpływa korzystnie na bezpieczeństwo pacjenta, z jednej prostej przyczyny. Duża część szpitali nie wykupuje polis dobrowolnych, ponieważ nie ma takiego obowiązku. W związku z tym szpitale, kiedy dojdzie już do szkody u pacjenta, próbują przerzucać odpowiedzialność na obowiązkową polisę OC.

Pacjent, który otrzymał orzeczenie komisji wojewódzkiej o zaistnieniu zdarzenia medycznego, i ma komplet dokumentacji, otrzymuje zwykle od szpitala nieposiadającego polisy zaniżoną ofertę odszkodowania. Dlatego pacjent mający przygotowaną dokumentację medyczną idzie do adwokata, zakłada sprawę w sądzie i żąda wypłaty odszkodowania. W ten sposób szpitale starają się przerzucić odpowiedzialność na ubezpieczyciela, co w dłuższej perspektywie nie jest korzystne dla nikogo. Idea tworzenia zapisów o prawach pacjenta była taka, by bez prowadzenia batalii sądowych pacjent poszkodowany przez placówkę zdrowotną mógł uzyskać świadczenie, które pozwoli mu na rehabilitację i szybko naprawi poniesione krzywdy.

Wiele mówi się o tym, że powstanie nowy model. Jak panów zdaniem mógłby on wyglądać?

R.K.: Przede wszystkim podstawą musi być podnoszenie jakości usług i zapobieganie zdarzeniom niepożądanym. Działania prewencyjne pozwalają przede wszystkim ograniczyć ilość poszkodowanych pacjentów, obniżają też koszty społeczne tych zdarzeń.

P.D.: Łatwiej zapobiegać, niż leczyć. Jako ubezpieczyciel jesteśmy zainteresowani tym, żeby poprzez rozwój jakości i prewencję w szpitalach minimalizować ilość zdarzeń niepożądanych.

Jak wygląda wasz pomysł na współpracę ze szpitalami w ramach TUW?

P.D.: Zawsze spotykamy się na miejscu, wypełniamy ankietę, analizujemy podejście szpitala do różnego rodzaju ryzyk – poczynając od zakażeń, kończąc na ryzykach budowlanych – gdy np. są nieprawidłowości w połączeniu bloku operacyjnego z pozostałymi częściami szpitala. Przeprowadzamy kompleksowy audyt medyczny, rozmawiamy z personelem, analizujemy procedury obowiązujące w szpitalu. Mamy wgląd w organizację placówki pod kątem najważniejszych ryzyk. Po takich analizach z jednej strony mamy obraz szpitala, z drugiej strony możemy opracować program wdrożenia działań mających obniżać ryzyka w poszczególnych kategoriach.

Jakie aspekty współpracy są najwyżej, waszym zdaniem, oceniane przez szpitale?

P.D.: Szpitale zrzeszone w TUW są podzielone na kilka grup – tzw. związków wzajemności członkowskiej. W ich ramach będą współpracowały ze sobą, by pod koordynacją TUW wypracowywać procedury mające na celu minimalizację szkód. Szpitale będą korzystały z własnych doświadczeń, np. szkodowych, w zakresie poprawiania procedur. To z jednej strony przełamanie dotychczasowych przyzwyczajeń, z drugiej szansa.

R.K.: Przynależność do TUW spowoduje, że szpitale będą zainteresowane wspólną pracą nad diagnozowaniem problemów i wypracowywaniem wspólnie z ekspertami wniosków na przyszłość. Wspólnym interesem członków będzie redukcja wysokości składek ubezpieczeniowych poprzez redukcję ryzyka wystąpienia zdarzeń niepożądanych w szpitalach.