Rynek aptek, jeden z kluczowych – niedocenianych – elementów systemu ochrony zdrowia od lat upada. Dziś już całkiem rządzi się własnymi prawami, a skala nieprawidłowości jest porażająca. Najlepiej świadczy o tym między innymi fakt, iż większość największych sieci polskich aptek od lat nie płaci w Polsce podatków, a małe polskie apteki wbrew intencjom ustawodawcy znikają w zatrważającym tempie. Jakby tego było mało, nowe propozycje resortu zdrowia, w którym nie pracuje praktycznie nikt znający rynek aptek, sprzyjają coraz większemu bałaganowi i forowaniu jednych na rzecz drugich.

Osiągnięciu tego stanu pomógł fakt, że w 2001 r. w Ministerstwie Zdrowia rozwiązano Departament Farmacji, pozostawiając apteczny sektor poza obszarem obserwacji państwa. Bezpośrednim i obecnie jedynym nadzorcą wartego ponad 30 mld zł rynku jest Państwowa Inspekcja Farmaceutyczna (130 inspektorów w całym kraju), która stworzona 25 lat temu do kontroli małych rodzinnych firm – mimo wyraźnej kompetencji i szczególnych dla aptek przepisów antymonopolowych – przymykała oko na dokonujące się na rynku koncentracje.

Dziś jest za słaba na zderzenie z wielkimi korporacjami, więc tym bardziej nie reaguje na łamanie prawa. Wobec rozbicia organizacyjnego inspekcji na część centralną (główna IF, kierująca inspekcją) i tzw. administrację zespoloną (wojewódzka IF) nadzór nad rynkiem przybiera kuriozalne formy – GIF dostrzega naruszenia prawa, nakazuje reagować, a WIF zgodnie raportuje wojewodom, że wszystko jest w porządku. Wojewodowie, nie mając narzędzi kontrolnych, przyjmują raporty i w ten sposób sumienie państwa jest czyste. Niestety, rynek pozostaje niechroniony.

Na granicy prawa

Od lat polscy przedsiębiorcy z rzekomo chronionego sektora MŚP są rugowani z rynku. Z naruszeniem limitów antykoncentracyjnych mających chronić małe apteki rynek przejmują korporacje budujące sieci aptek, a te zgodnie ze znanym z innych branż schematem trafiają w ręce zagraniczne. W 2015 r. ok. 10 proc. aptek w Polsce działało z naruszeniem przepisów antykoncentracyjnych. Na usieciowieniu poza rodzimymi aptekarzami tracą również pacjenci, bo sieci to już nie jest etyczna służba zdrowia i bezpieczeństwo terapii, tylko machina biznesowa i liczenie zysków. Wraz z ich rozwojem rynek się wynaturza, zmieniają się priorytety, pojawia się realne zagrożenie zdrowia publicznego.

Apteki przestają być placówkami ochrony zdrowia, ale nie przeszkadza to dla zysku wykorzystywać ich pozytywnego wizerunku. Zamiast ograniczać sprzedaż i zakres stosowania, promuje się, zwiększa popyt i spożycie medykamentów. Dziś jesteśmy europejskim liderem pod względem konsumpcji leków per capita. A leki nie są bezpieczne. W spożyciu leków przeciwbólowych jesteśmy w czołówce świata. Jedna z ośmiu hospitalizacji wynika właśnie z nadmiernego, nieprawidłowego ich spożycia.

Większy płaci mniej

Hospitalizacja kosztuje, ale to nie sieci apteczne ją finansują. Jak wynika z danych MF, nie partycypują w budżecie – nie płacą podatków. Doszliśmy w tej materii do sytuacji wręcz absurdalnej – aptekarz posiadający jedną wiejską aptekę płaci miesięcznie większy podatek niż kilka tysięcy aptek sieciowych w Polsce przez kilka lat. Czyli to on zasila budżet na refundację leków, program 75+ i edukację farmaceutów.

Przez lata wraz z nieograniczonym rozrostem liczby aptek spadała rentowność każdej z nich. Dziś w Polsce na aptekę przypada ok. 2,5 tys. osób, przy średniej UE 4,3 tys., ceny leków i marże są jednymi z najniższych w UE, a dystrybucja leków refundowanych przynosi marżę ujemną. Apteki ubożeją, spada ich sprawność, jakość usług, brakuje też fachowego personelu – farmaceutów, którzy zgodnie z prawem muszą być w aptece w godzinach jej czynności. W ujęciu statystycznym ok. 20 proc. aptek jest w ogóle pozbawione magistra farmacji. W latach 2011–2015, w efekcie zubożenia upadło ponad 4 tys. rodzinnych aptek. Ta mniej etyczna część szukała zysków gdzie indziej, poza marżą. Uzasadnienie ustawy refundacyjnej z 2012 r. wprost mówiło o wielomilionowych wyłudzeniach sieci aptecznych z NFZ.

Słynne braki leków w polskich aptekach to również efekt szukania zysków poza marżą. Są one sprzedawane i wywożone za granicę, gdzie ceny są znacznie wyższe. Zysk uzyskany na takim procederze jest kilkukrotnie wyższy niż ze sprzedaży realizowanej w Polsce. To proceder zakazany przez prawo, ale brak realnej kontroli czyni to prawo martwym. Do ścigania lekowych przestępców uruchamia się kolejne służby, generując coraz wyższe koszty.

W wyniku przekraczania przez podmioty komercyjne ustawowych limitów antymonopolowych doszło do załamania równowagi konkurencyjnej na aptecznym rynku. Duże korporacje uzyskują w niejasnych mechanizmach warunki niedostępne dla reszty rynku i nie chodzi tu o ceny. Te według analiz firm monitorujących rynek są zbliżone we wszystkich aptekach (2–3 proc. różnicy na korzyść sieci, czyli ok. 1 zł na średnim paragonie) i dotyczą asortymentu mniej istotnego z punktu widzenia terapii. Leki najważniejsze, tzn. przeznaczone dla osób chorych, starszych, czyli najbardziej potrzebujących mają sztywne urzędowe ceny, czyli w każdej aptece kosztują dokładnie tyle samo. Przewaga korporacji sieciowych dotyczy dostępności do leków, która w niejasnych mechanizmach uprzywilejowuje duże sieci. W efekcie część aptek nie może w ogóle kupić preparatu, który do innych aptek płynie szerokim strumieniem. To sytuacja patologiczna, utrwalająca konkurencyjną nierównowagę, jednocześnie powodująca niższą dostępność leków na terenach wiejskich, gdzie przeważają apteki indywidualne.

Celem jest tylko zarobek

Kolejnym problemem jest też nagminne ograniczenie niezależności zawodowej farmaceutów. To oni są medycznym zawodem zaufania publicznego, pacjenci im ufają, mimo to w sieciach decyzje są im narzucane przez pracodawców w postaci planów sprzedażowych, premii czy kar. W efekcie pacjent często kupuje to, co się opłaca korporacji, a nie to, co otrzymać powinien. W Niemczech za taką praktykę można dożywotnio stracić prawo do prowadzenia apteki. W Polsce to czarna norma komercyjnych placówek.

W 2009 r. o kwestii niezależności zawodowej farmaceutów i organizacji systemu dystrybucji leków w swym wyroku szeroko wypowiedział się w sprawie C-531/06 Europejski Trybunał Sprawiedliwości. „Państwo członkowskie może (...) uznać, że w odróżnieniu od placówki prowadzonej przez farmaceutę, prowadzenie apteki przez niefarmaceutę może stanowić zagrożenie dla zdrowia publicznego, w szczególności dla pewności i jakości detalicznej dystrybucji produktów leczniczych (...)". Przyczyną zagrożenia jest właśnie realizacja celów biznesowych z pominięciem dobra pacjenta, czyli merytorycznej decyzji farmaceuty, który jako profesjonalista w ochronie zdrowia daje rękojmię pierwszeństwa pracy na rzecz pacjenta, a nie własnej korzyści.

Węgierski wzór

W 2010 r. rząd węgierski w odpowiedzi na kryzys rynku dystrybucji leków po wcześniejszej liberalizacji wprowadził ustawę „apteka dla aptekarza" oraz okres przejściowy, w którym sieci musiały odsprzedać swe apteki węgierskim farmaceutom. W raporcie o stanie rynku z 2010 r. jako powód zmiany przepisów rząd podał dokładnie te same zjawiska, które od 15 lat narastają na naszym rynku, czyli spadek fachowości, wzrost charakteru komercyjnego wobec charakteru usługi ochrony zdrowia, naganną efektywność środków prawnych i tym samym działania urzędów wobec naruszeń przepisów prawa, rozprzestrzenianie się niepożądanych powiązań gospodarczych, spadek rentowności, wzrost zadłużenia oraz pogarszającą się sytuację zaopatrywania w leki w mniejszych miejscowościach.

W zeszłym roku Węgrzy z sukcesem zakończyli reformę. Wzrosła dostępność leków, wpływy podatkowe, przywrócono równowagę konkurencyjną. Ceny się nie zmieniły. Niemal identyczne ustawy nieco później i dokładnie z tych samych powodów wprowadziły Estonia, Łotwa i w zeszłym roku Polska (zmianą są także zainteresowani Litwini). U nas nie wprowadzono okresu przejściowego i obowiązku dekoncentracji, ale jedynie zakazano sieciom dalszego rozwoju, przejęć, zachowując status quo itd. W efekcie istniejące sieci, szukając pomysłów na dalszy rozwój, obrały trzy cele – wyprowadzić obrót leków do internetu, gdzie nie ma barier koncentracji (niemiecki rząd, w odpowiedzi na rozpoczęcie działalności apteki internetowej Amazon, chroniąc wewnętrzny rynek aptek planuje wycofanie się z tego kanału dystrybucji), znieść zakaz reklamy aptek – to narzędzie, przy ogromnej dysproporcji podmiotów obecnych na rynku, przewadze korporacji zniszczyłoby indywidualne apteki i – korzystając ze słabości państwa – w dalszym ciągu, choć wbrew prawu przejmować rynek.

Związek Aptekarzy Pracodawców Polskich Aptek opublikował ostatnio listę 550 aptek, które z dużym prawdopodobieństwem stały się własnością podmiotów nieuprawnionych już po wprowadzeniu zeszłorocznej ustawy. Taki stan rzeczy pokazywałby, że rynek nadal nie jest należycie nadzorowany, czyli że inspekcja farmaceutyczna w dalszym ciągu nie jest w stanie monitorować zmian własnościowych w podmiotach, którym wydała zezwolenia. Zważywszy, że kwestia dotyczy bezpieczeństwa obywateli i efektywności całego systemu ochrony zdrowia, szczególny nadzór państwa wydaje się być obligatoryjny.

Przywróćmy monitoring

Dokonana ostatnio zmiana na stanowisku głównego inspektora farmaceutycznego, mimo że budząca ogromne nadzieje, z całą pewnością nie będzie wystarczająca. Konieczne wydają się albo ustawowa, ratunkowa dekoncentracja rynku, albo zaprzęgnięcie do nadzoru nad nim kolejnych instytucji państwa, kompetentnych choćby do monitorowania koncentracji przedsiębiorców w aspekcie przepisów antymonopolowych, albo jedno i drugie. I z całą pewnością przywrócenie w resorcie zdrowia departamentu monitorującego rynek obrotu lekami i sterującego konieczną korektą legislacji. Alternatywą jest nieodwracalna utrata rynku, jego przejęcie przez korporacje międzynarodowe, co byłoby równoznaczne z upadkiem polskich hurtowni i rodzimych producentów. Oznaczałoby też zaprzepaszczenie szansy na budowę stabilnego systemu opieki zdrowotnej. Bo bez aptek system silny nigdy nie będzie.

Autor jest farmaceutą i prezesem Związku Pracodawców Polskich Aptek