Trzeci czwartek listopada to Światowy Dzień Rzucania Palenia. Czy palimy mniej niż przed rokiem?

Spektakularny spadek liczby palących nastąpił do 2010 r., kiedy z czterdziestu paru procent palących Polaków w latach 80. zrobiło się dwadzieścia kilka procent. Od tamtego czasu liczba się nie zmienia, ewentualnie oscylując między 21 a 22 proc. Pali też mniej mężczyzn. O ile 30 lat temu palące kobiety stanowiły połowę populacji palących panów, dziś panuje tutaj równowaga. Szczególnie młode kobiety mają słabość do tego, co określa się mianem palenia socjalnego, towarzyskiego albo rozrywkowego.

Czy takie rozrywkowe palenie zawsze musi prowadzić do nałogu?

Niekoniecznie, choć na pewno jest niebezpieczne. Są prace, z których wynika, że zarówno w przypadku tytoniu, jak i alkoholu kobiety uzależniają się szybciej, choć z drugiej strony rzucają łatwiej i mają silniejszą wolę. Głównym konsumentem „małpek", czyli 200-mililitrowych butelek wódki, których sprzedał się w Polsce miliard, jest młoda, aktywna zawodowo kobieta, której taka „małpka" bez problemu mieści się do torebki. Producenci wzięli na cel kobiety i trafili w dziesiątkę, podobnie jak w przypadku cienkich papierosów mentolowych, które teraz zostały wycofane ze sprzedaży w Polsce.

Spadek liczby palących zaczął wyhamowywać przez mentole?

Spadek pokazał jedynie, że pewne bodźce, tak ekonomiczne (akcyza), jak i społeczne (wyparcie palaczy z restauracji czy przestrzeni publicznej) się wyczerpały. Pewien procent palaczy jest jednak wyraźnie odporny na tępienie. Oni będą palić i basta. Wśród lekarzy i naukowców pojawił się konsensus, że wszystkie dotychczasowe sposoby zostały wyczerpane i trzeba wymyślić coś nowego.

I wymyślono?

Tak. Okazało się, że w promowaniu zdrowego stylu życia jest jeszcze do zagospodarowania spora przestrzeń – na przykład zniżki dla niepalących na ubezpieczenie zdrowotne czy ubezpieczenie na życie. Dużą pracę wzięły na siebie organizacje pozarządowe, szkalując palenie i promując życie bez niego. Ważny sygnał popłynął także ze zorganizowanego pod koniec września 2018 r. Trzeciego Spotkania na Szczycie ONZ (Third High-level Meeting), które w całości zostało poświęcone chorobom przewlekłym, w tym odtytoniowym. Spotkanie, w którym Polskie Towarzystwo Zdrowia Publicznego uczestniczyło jako jedyna akredytowana organizacja z Polski, przełożyło się na dyrektywy i pisma o ogromnym znaczeniu dla zdrowia publicznego. Może jego wpływu jeszcze nie widać, ale podskórnie woda już zaczęła płynąć i trybiki obracają się antydymowo. Widać to chociażby w działaniach firm papierosowych, które są pragmatyczne i odpowiadają na zakazy, poszukując produktów alternatywnych do papierosów.

W jaki sposób?

Tak jak firmy samochodowe, które szukają alternatyw dla zatruwających środowisko benzyny czy diesla, tak przemysł tytoniowy jest na tropie sposobu, który pozwoliłby dostarczać organizmowi nikotyny bez szkodliwych substancji smolistych. Tak pojawiły się tak zwane „vape'y", czyli „pykacze", elektroniczne papierosy z płynem, który po podgrzaniu zamienia się w produkt do wdychania. Jeżeli popatrzymy na oryginały, produkty koncernów, które zaproponowały je jako pierwsze, to były one dość dobrze zbadane i zarejestrowane, a substancje inkryminowane w generowaniu chorób przewlekłych zostały z nich w dużej mierze wyeliminowane. Niestety, wydarzyły się dwie rzeczy, które musiały się wydarzyć – po pierwsze, w szarej strefie bardzo szybko pojawiły się płyny produkowane w garażach i w piwnicach, do których dodawano także dopalacze i narkotyki, a po drugie, vape'owanie stało się modne wśród młodzieży. To poważny skutek uboczny związany z produktami o zmniejszonej szkodliwości (tzw. harm reduction products). Z vape'owania zrobiła się młodzieżowa subkultura, pojawiły się firmy, które urządzenia do vape'owania produkowały na wzór znanych elektronicznych gadżetów, wyposażając je w podobne systemy do ładowania. To, niestety, spodobało się młodym ludziom.

Główny Inspektorat Sanitarny ostrzegał przed rokiem, że do płynów do papierosów elektronicznych dodawane są substancje niebezpieczne, nawet pigułki gwałtu. Informował też o zwłóknieniu płuc związanym z paleniem e-papierosów (vape induced pulmonary injury). To zwłóknienie miało związek nie tyle z samą czynnością, czyli vape'owaniem, co z charakterem wdychanej substancji. Doszło niestety (głównie w Stanach Zjednoczonych) do ponad 60 zgonów u osób, które „vape'owały" kanabinoidy. Co na to eksperci zdrowia publicznego?

Stwierdzili, że rozumieją ideę zmniejszonej szkodliwości i mniejszego zła, ale jeżeli nadal w takim tempie będzie przybywać pykających, to trzeba szukać innego rozwiązania. Na szczęście człowiek jest zwierzęciem bardzo kreatywnym. Pojawił się pomysł, by tytoń podgrzewać, a nie spalać. Dlaczego? Bo to spalanie tytoniu generuje większość substancji smolistych i ponad 70 proc. substancji znajdujących się na liście typowych karcynogenów, czyli substancji rakotwórczych. Jeśli tytoń podgrzewamy do wysokiej temperatury, to ilość poszczególnych uwalnianych substancji jest śladowa w stosunku do normalnych papierosów. Aktualnie testowana jest ta droga podania nikotyny i mamy coraz więcej badań, nie tylko in vitro, czyli na komórkach, ale u zwierząt i obserwacyjnych u ludzi, które pokazują, że podgrzewany tytoń nie jest tak szkodliwy jak tradycyjne papierosy. Bo to substancje smoliste, ta chemia, która wydziela się podczas palenia papierosów, są najbardziej szkodliwym patogenem, bezpośrednio uszkadzają układ krążenia i układ oddechowy i powodują stres oksydacyjny.

Ale trzeba pamiętać, że to nie znaczy, że ten typ produktów jest całkowicie bezpieczny. Harm reduction, czyli redukcja szkód, jest wyborem mniejszego zła u tych, którzy mimo innych dostępnych metod nie są w stanie przestać palić. To trochę jak przestawianie na metadon w poradniach metadonowych albo proponowanie alkoholikom piwa o zawartości 0,5 proc. alkoholu.

Część ekspertów twierdzi, że stosowanie takich półśrodków to tkwienie w nałogu. Argumentują nawet, że mówienie o alternatywach nie pomaga niemogącym rzucić, za to zachęca do nałogu młodzież. Inni, mniej radykalni, przyznają, że może pomóc najbardziej uzależnionym, ale zwracają uwagę, że to dalsze szkodzenie własnemu zdrowiu.

Oczywiście, ale nie uwzględniają tego, co wiem po kilkudziesięciu latach pracy z pacjentami – że jest grupa palaczy, która nie jest w stanie rzucić lub absolutnie nie są zainteresowani, żeby zerwać z nałogiem. To zostało potwierdzone w wielu badaniach na całym świecie. Są osoby, które będą palić nawet po operacji wycięcia płuca w przebiegu raka płuca, mając problemy z oddychaniem, walcząc z bólem. Na sugestie rzucenia nałogu odpowiadają: „Panie doktorze, daj mi pan spokój". I możemy im opowiadać o plastrach, gumach do żucia czy grupach wsparcia, a oni i tak machną ręką.

Od lat 70. XX w., kiedy okazało się, że szefowie koncernów tytoniowych oszukiwali świat, trzymając w biurkach wyniki badań mówiące, że papierosy niszczą zdrowie i życie, próbowaliśmy wielu sposobów walki z papierosami – żaden nie okazał się w pełni skuteczny. Ostatnio nadmiaru nowych pomysłów nie ma i – zamiast kreatywności – wielu „antypapierosowców" skoncentrowało się na krytykowaniu podejścia typu harm reduction. Ale twierdzenie, że ktoś, kto pali 20 lat, zignorował w swoim życiu wiele ostrzeżeń i kampanii, rzuci nałóg w ciągu tygodnia, jest nieodpowiedzialne. Tylko ok. 20–30 proc. rzucających zrobi to na stałe, choć dopiero po kilku próbach. Więc krytykującym metody zmniejszonej szkodliwości mówię: zapobiegajmy nałogowi w inny sposób, edukując dzieci, by nie wzięły papierosa do ust. Ale pamiętajmy, że ta praca u podstaw przyniesie rezultaty dopiero za 20 lat. Przez ten czas proponujmy tym, którzy nie mogą rzucić, jakieś alternatywy. Bo twierdzenie, że jak zechcą, to sobie poradzą, jest nieodpowiedzialne.

Często spotyka się pan z krytyką, dlatego że popiera pan harm reduction?

Tak. Z powodu mojego zaangażowania w temat odmówiono mi udziału w dużym grancie z Ministerstwa Zdrowia. Ale ja w codziennej pracy mam mnóstwo dowodów na to, że alternatywy dla wąskiej grupy palaczy są niezbędne. Szacuje się, że publiczne potępianie palenia i zachęcanie do rzucenia nałogu, czyli oddziaływanie socjologiczne, działa tylko w przypadku 20 proc. osób, podobną skuteczność ma psychoterapia i wszystkie wspomagacze, a także farmakologia i cały przemysł plastrów i gum do żucia. Zostaje jednak dwadzieścia kilka procent ludzi, którzy palenia nie rzucą. I to oni mogą skorzystać na produktach o zmniejszonej szkodliwości.

Po produkty o zmniejszonej szkodliwości sięgają jednak nie tylko osoby z tej grupy, ale i osoby, które nie miałyby problemu z rzuceniem palenia. Również lekarze.

To fakt, choć na szczęście coraz mniej medyków sięga po papierosy. Kiedyś był to widok częsty, nawet wśród pulmonologów, którzy żartowali, że palić mogą, bo nikt jak oni nie zna się na raku płuca. Ale żarty na bok. Lekarze są grupą, która nie powinna palić choćby po to, by nie osłabiać przekazu na temat szkodliwości palenia. Jeśli lekarz przekonuje pacjenta, że musi rzucić, a potem pokazuje się z papierosem, traci na wiarygodności. Na szczęście coraz mniej młodych lekarzy pali. Efektem zmian socjologicznych jest także przekonanie, że palenie pewnym osobom nie przystoi.

Na początku pandemii pojawiały się informacje, że palacze mogą przechodzić Covid łagodniej, ale szybko zostały zdementowane. Dziś już chyba nikt nie ma wątpliwości, że jest ono czynnikiem ryzyka cięższego przejścia zakażenia i powikłań. Czy pandemia doniesienia, że palenie papierosów może być czynnikiem ryzyka, wpłynie pana zdaniem na zmniejszenie się odsetka palących?

A dlaczego ma wpływać? Ludzie nauczyli się socjalizować w nowy sposób, na przykład na balkonie, które dziś jest atutem mieszkania, a nie, jak dawniej, graciarnią. Obawiam się, że z paleniem poradzą sobie również w Covidzie, choć dwa–trzy tygodnie koniecznej izolacji czy kwarantanny może im pokazać, że wcale nie musieli palić. Ale rzucenie przez kilka osób palenia to zbyt mały zysk, by o nim wspominać przy dramacie, jakim jest Covid-19.

A czy na spadek liczby palących przełoży się zabronienie papierosów mentolowych?

Zanim zobaczymy efekt, minie trochę czasu. Polak jest pragmatyczny i robi zapasy, a jak nie ma mentolowego, to zapali też normalnego. A „mrówki" przyniosą nielegalne papierosy spoza UE... Tym bardziej że rynek już znalazł radę na wycofanie mentolów i wprowadził „wkładki do papierosów" nasączone aromatem mięty. Nie sadzę, żeby efekt był znaczący, ale za rok warto będzie ocenić, czy wycofanie mentoli zmniejszy np. liczbę nowych palaczy wśród młodych kobiet – bo to była podstawowa populacja docelowa tego produktu w Polsce.