Dobra diagnoza początkiem terapii

Niska wykrywalność to efekt wielu czynników, zarówno o charakterze diagnostycznym, jak i finansowym. Do tych pierwszych zalicza się nieskutecznie przeprowadzana diagnostyka w gabinecie lekarza pierwszego kontaktu i niedostateczna wiedza w zakresie PNO wśród lekarzy pierwszego kontaktu, którzy niejednokrotnie bagatelizują objawy mogące świadczyć o potencjalnej chorobie. Barierą systemową jest natomiast brak finansowania części badań laboratoryjnych w kierunku PNO w ramach pakietu POZ, brak finansowania badań genetycznych w kierunku PNO z budżetu państwa. Przeszkodą o charakterze społecznym jest niska świadomość i wiedza społeczeństwa na temat PNO.

Niestety powikłania wynikające ze zbyt późnej diagnozy w skrajnych przypadkach mogą doprowadzić nawet do śmierci pacjenta. Natomiast wczesne wykrycie choroby mogłoby przynieść korzyści – zarówno dla pacjenta cierpiącego na PNO, jak i dla jego rodziny:

- szybkie rozpoczęcie odpowiedniego leczenia,

- uniknięcie powikłań związanych z chorobą,

- wdrożenie odpowiednich zasad bezpieczeństwa do stylu życia chorego,

- poprawa jakości życia i zdrowia chorego,

- uwzględnienie ryzyka choroby genetycznej w planowaniu rodziny.

To przekłada się również na korzyści finansowe dla systemu ochrony zdrowia, ponieważ zmniejszają się koszty leczenia wszelkich infekcji i chorób towarzyszących pacjentom z PNO. Wpływa to także na mniejszą absencję chorobową tych pacjentów w miejscu pracy.

Jak diagnozować?

Zachorowalność na PNO jest zróżnicowana ze względu na płeć i wiek. Choroba rozpoznawana jest częściej w grupie mężczyzn, co spowodowane jest faktem, iż niektóre rodzaje PNO występują wyłącznie lub niemal wyłącznie w tej grupie.

Według danych Jeffrey Model Foundation 57% pierwotnych niedoborów odporności rozpoznawanych jest wśród mężczyzn, natomiast 43% w populacji kobiet. Grupą wiekową, w której PNO rozpoznawane są najczęściej, jest grupa 5–19 lat (38%). Udział rozpoznań wśród pacjentów poniżej 1. roku życia wynosi zaledwie 5%. Co ciekawe, 22% PNO rozpoznawanych jest dopiero powyżej 40. roku życia, mimo że są to choroby wrodzone o podłożu genetycznym.

Prawidłowa diagnoza zaczyna się od właściwie przeprowadzonego wywiadu z pacjentem, podczas którego zwraca się uwagę zarówno na przebyte choroby, jak i obciążenia rodzinne. Wywiadowi towarzyszyć powinno badanie fizykalne, analizujące fizyczne cechy pacjenta pod kątem PNO. Jeśli pojawią się w wyniku tych działań wskazania do dalszego postępowania, pacjent kierowany jest na badania laboratoryjne – od morfologii krwi aż po etap oceny odporności humoralnej na podstawie oznaczenia poziomu poszczególnych klas immunoglobulin w surowicy krwi.

Jeśli analiza ilościowa klas immunoglobulin nie wykazuje nieprawidłowości, a u pacjenta podejrzewamy PNO, wykonuje się także analizę ilościową podklas immunoglobuliny G.

Kolejnym badaniem w kierunku rozpoznania niektórych typów pierwotnych niedoborów odporności jest odpowiedź na szczepienia. W tym celu wykonywane są oznaczenia stężenia specyficznych przeciwciał poszczepiennych. Niezdolność do produkcji przeciwciał specyficznych lub produkcja funkcjonalnie nieaktywnych przeciwciał mogą skutkować nawracającymi i długotrwałymi infekcjami.

Badania genetyczne

Obecnie, w przypadku większości pierwotnych niedoborów odporności, znane są dokładne wady genetyczne odpowiedzialne za występowanie choroby. Analiza DNA pacjenta pozwala lekarzom zlokalizować istniejące zaburzenia genetyczne, a także potwierdzić diagnozę danego rodzaju PNO.

Badania genetyczne mają istotne znaczenie dla pacjentów z PNO w zakresie:

- podejmowania właściwych decyzji terapeutycznych (np. kwalifikacji do przeszczepienia hematopoetycznych komórek macierzystych),

- przewidywania rozwoju choroby oraz jej wpływu na życie pacjenta,

- możliwości sprawdzenia występowania nieprawidłowości danego genu – szczególnie istotne w badaniach prenatalnych – i w planowaniu rodziny wśród chorych z PNO.

Choć badania genetyczne są niezwykle przydatne w diagnostyce niedoborów odporności, znanych jest wiele innych schorzeń (np. pospolity zmienny niedobór odporności), o których podłożu genetycznym niewiele wiadomo.

Można więc stwierdzić, że kluczowym badaniem diagnostycznym w kierunku PNO jest pomiar poziomu poszczególnych klas immunoglobulin, a definitywną metodą diagnostyczną PNO są badania genetyczne, które pozwalają w niektórych przypadkach na potwierdzenie danego typu PNO u chorego oraz właściwą kwalifikację do leczenia.

Jak leczyć?

Wczesne wykrycie choroby oraz wdrożenie odpowiedniego leczenia pozwala zmniejszyć częstość infekcji i poważnych powikłań układowych. W zależności od typu pierwotnego niedoboru odporności leczenie ma różnorodny przebieg.

Najczęściej stosowaną formą leczenia jest terapia substytucyjna immunoglobulinami zawierającymi substancję czynną immunoglobulinę ludzką (Ig). Stosuje się ją w leczeniu różnych typów PNO, w tym: pospolitego zmiennego niedoboru odporności, agammaglobulinemii sprzężonej z chromosomem X, zespołu hiperIgM, zespołu Wiskotta-Aldricha oraz ciężkiego złożonego niedoboru odporności.

Dawki immunoglobulin powinny być oczywiście dostosowywane do potrzeb pacjenta, tak aby zapewnić właściwe stężenie IgG we krwi. Immunoglobuliny podawane są w formie wlewu, który może przebiegać w dwojaki sposób – dożylnie lub podskórnie (wtedy możliwa jest terapia domowa).

Leczenie immunoglobulinami z reguły trwa przez całe życie chorego.

Należy dodać, że stałym elementem leczenia chorych z PNO są też antybiotyki, ze względu na liczne infekcje bakteryjne, które stale im mogą towarzyszyć.

Świadczeniem wysokospecjalistycznym jest przeszczepienie macierzystych komórek krwiotwórczych (z ang. HSCT, Hematopoietic Stem Cell Transplantation). Komórki te zwykle pochodzą ze szpiku kostnego odpowiednio dobranego, zdrowego dawcy, przekazywane są pacjentom cierpiącym na określone typy PNO (np. SCID, zespół hiperIgM, przewlekłą chorobę ziarniniakową, zespół Wiskotta-Aldricha). Zabieg ten trwa kilka godzin i wygląda jak zwykłe przetoczenie krwi. Terapia komórkami macierzystymi prowadzona jest wyłącznie w ośrodkach transplantacyjnych szpiku.

W ciągu ostatniej dekady nastąpił znaczący rozwój inżynierii genetycznej, który pozwolił na zrozumienie wielu mechanizmów dotychczas nieuleczalnych chorób. Dzięki temu dzisiaj możemy myśleć o nowych, przełomowych metodach leczenia, np. takich jak terapia genowa. Jest to nowoczesna metoda leczenia polegająca na korekcie lub zastąpieniu wadliwego genu odpowiadającego za daną jednostkę chorobową.