Są coraz większe możliwości leczenia

Materiał powstał we współpracy z MSD w ramach akcji społecznej Rzeczpospolitej #oddychaj

Jakie są doświadczenia Belgii w leczeniu raka płuca? Z jakich rozwiązań, pana zdaniem, powinny i mogłyby skorzystać inne kraje, takie jak Polska?

To raczej kwestia możliwości, a nie powinności. Oczywiście mógłbym szczegółowo opowiedzieć o naszej pracy, ale ostatecznie to, czy dane rozwiązanie można wdrożyć, zależy od kraju oraz poszczególnych lekarzy i środowiska, w którym leczą pacjentów. Ważnym aspektem naszego doświadczenia są wytyczne. Jeszcze kilka lat temu opracowywaliśmy je dla naszej sieci szpitali sami, ale uświadomiliśmy sobie, że ustalanie wspólnego stanowiska jest bardzo pracochłonne. W dodatku nasze wytyczne często okazywały się nieaktualne wkrótce po ich wydaniu. Dlatego w ostatnich latach w ramach naszej grupy oraz sieci, do której należy połowa szpitali we Flandrii – zaczęliśmy stosować wytyczne European Society for Medical Oncology (ESMO), które publikujemy na naszej stronie www.LLCG.be, gdzie są dostępne zarówno dla lekarzy, jak i pacjentów.

Oczywiście czasem pojawiają się kwestie o charakterze lokalnym i podejrzewam, że podobnie będzie w Polsce. Dlatego całym zespołem analizujemy wytyczne ESMO punkt po punkcie pod kątem tak zwanych rozszerzeń uwzględniających miejscowe praktyki, zasady refundacji leków, a czasem także preferencje mieszkańców. Ogólnie rzecz biorąc, rozszerzenia te nie pojawiają się zbyt często, więc opieramy się przede wszystkim na wytycznych ESMO. Wytyczne są aktualizowane przez zespół specjalistów (ja też czasem się w nim znajduję), dzięki czemu możemy śledzić wszelkie zmiany na bieżąco i nie musimy wykonywać całej pracy samodzielnie. Obecnie byłoby to zresztą niewykonalne, ponieważ – na szczęście dla pacjentów – cały czas pojawiają się nowe terapie. Można więc bazować na wytycznych ESMO i wprowadzać stosowne korekty uwzględniające uwarunkowania danego kraju – taki model świetnie sprawdza się u nas.

Wspomniał pan, że każdy kraj w Europie trochę się różni podejściem do leczenia raka płuca. Czy może jest coś, co łączy te kraje, na przykład jeśli chodzi o dostęp do innowacyjnych rozwiązań terapeutycznych? Czy istnieją jakieś ogólnoeuropejskie standardy w tej dziedzinie?

Mówimy przede wszystkim o nowych terapiach. W ciągu ostatnich pięciu–dziesięciu lat dokonał się znaczący postęp w leczeniu raka płuca, głównie w obszarze terapii celowanych, a w ostatnim czasie także immunoterapii. Europejskie standardy w tym obszarze są wyznaczane w dużej mierze przez Europejską Agencję Leków (EMA), która zestawia korzyści dla pacjentów z efektami ubocznymi. Jeśli bilans jest korzystny, wówczas EMA zatwierdza określone wskazania lecznicze. Jest ona pod tym względem trochę bardziej konserwatywna niż amerykańska Agencja Żywności i Leków (FDA), ale ogólnie rzecz biorąc, większość innowacji – terapie celowane i immunoterapia – zatwierdzana jest przez EMA. Oczywiście na dalszym etapie mamy do czynienia z procedurą refundacyjną, która pozostaje w gestii poszczególnych państw. Jej przebieg różni się znacząco w zależności od kraju – w niektórych decyzje refundacyjne wydaje się bardzo szybko (np. w Austrii, Luksemburgu), w innych bardzo późno, a czasem wręcz nigdy. Dlatego bez wątpienia bardzo ważnym narzędziem jest tzw. skala wielkości korzyści klinicznych ESMO (Magnitude of Clinical Benefit Scale, ESMO-MCBS). ESMO-MCBS służy do oceny każdego nowego leku, zwykle będącego przedmiotem badań porównawczych z randomizacją lub – w przypadku rzadkich populacji komórek z tzw. uzależnieniem od onkogenu – badań fazy II, na skali od 1 do 5. Dlatego, jeśli wyniki badania są istotne statystycznie, korzyść dla pacjenta może wynosić 1 (bardzo mało) lub 5 (bardzo dużo). O ile to możliwe, każdy kraj powinien zapewnić chorym na raka płuca dostęp do leków z oceną 4 lub 5. Oczywiście decyzja należy do państw, ale wynik na poziomie 4 czy 5 oznacza, że dany lek przynosi pacjentom realne korzyści kliniczne.

Wspomniał pan, że dostęp do terapii można uznać za jedno z większych wyzwań w leczeniu raka płuca. Jakie jeszcze problemy należy wymienić?

Jeśli mówimy o Europie, około 15 proc. chorych na raka płuca nie paliło nigdy papierosów lub pali bardzo rzadko, natomiast 85 proc. to palacze. Wniosek z tego jest taki, że w 85 proc. przypadków rakowi płuca można było zapobiec, stąd jednym z priorytetów w służbie zdrowia są działania mające zniechęcić młodzież do rozpoczęcia palenia lub pomóc palaczom w rzuceniu nałogu. Do takich działań należą zajęcia dla młodzieży organizowane w szkołach, zakaz reklamy tytoniu i umieszczania logo producentów na paczkach papierosów, komunikaty ostrzegawcze na opakowaniach, podwyżka cen papierosów itd.

W kontekście wyzwań w leczeniu raka płuca należy także wspomnieć o stosowaniu niskodawkowej tomografii komputerowej jako badania przesiewowego, które zmniejsza umieralność z powodu nowotworu płuca, co potwierdzono w dwóch badaniach porównawczych z randomizacją: North American National Lung Screening Trial i European NELSON Trial. Kwestia ta nie jest regulowana na poziomie EMA, stąd nie ma ogólnoeuropejskiej polityki w tym zakresie. Każde państwo musi przeanalizować możliwości systemowego stosowania niskodawkowej tomografii komputerowej jako badania przesiewowego wśród palaczy. Poza zagadnieniami ściśle medycznymi są to z pewnością dwa ważne aspekty, jakie należy wziąć pod uwagę.

Od dłuższego czasu eksperci medyczni uważają, że immunoterapia i immunochemioterapia to przyszłość leczenia chorób onkologicznych, w tym raka płuca. Czy zgadza się pan z tym stwierdzeniem?

Oczywiście sprawa jest bardziej złożona, ale niewątpliwie należy zgodzić się z tym stwierdzeniem. W ostatnim dziesięcioleciu dokonał się postęp w dwóch obszarach: terapii celowanych i immunoterapii. Terapie te stosuje się w odmiennych grupach pacjentów. Terapie celowane wykorzystuje się w przypadku raka płuca z uzależnieniem od onkogenu. Są to przede wszystkim osoby niepalące lub palące rzadko, chore na gruczolakoraka, które obecnie stanowią około 20–25 proc. przypadków niedrobnokomórkowego raka płuca. Natomiast druga grupa, i to znacząca (75 proc.), otrzymuje immunoterapię i immunochemioterapię, która wydatnie zwiększyła nasze możliwości leczenia chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca z przerzutami. W obecnych badaniach z użyciem chemioterapii lub immunochemioterapii odsetek osób przeżywających dwa lata od rozpoznania raka płuca wynosi zazwyczaj około 50 proc. W niektórych wcześniejszych badaniach klinicznych z pięcioletnim okresem obserwacji odsetek pięcioletnich przeżyć całkowitych zbliża się do 15 proc. To niebywały wynik – jeszcze dziesięć lat temu było nie do pomyślenia, żeby u chorych na raka bez uzależnienia od onkogenu, w przypadku których zastosowanie terapii celowanej było niemożliwe, można było osiągnąć tak istotne i satysfakcjonujące rezultaty.