Adam B. (personalia zmienione) objęty był ubezpieczeniem dodatkowym dla funkcjonariuszy i pracowników policji na podstawie umowy zawartej między Komendą Powiatową Policji w Radzyniu Podlaskim a PZU SA. Polisa obejmowała także pobyt w szpitalu. W 2008 r. policjant przebywał przez 35 dni w SP ZOZ Szpitalu Specjalistycznym MSWiA w Jeleniej Górze z powodu zaburzeń neurastenicznych. Potem zażądał od PZU wypłaty 3,5 tys. zł świadczenia – zgodnie z umową.
PZU odmówił, uzasadniając, że placówka nie odpowiada definicji szpitala zawartej w postanowieniach ogólnych warunków dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek leczenia szpitalnego (o.w.u. LS), a choroba psychiczna wyłączona jest z ochrony ubezpieczeniowej. W dokumencie tym szpital został zdefiniowany jako zakład opieki zdrowotnej, którego zadaniem jest całodobowa opieka medyczna, diagnostyka, leczenie, wykonywanie zabiegów chirurgicznych, ochrona zdrowia, zatrudniający 24-godzinną kwalifikowaną obsługę pielęgniarską (...). Nie jest szpitalem m.in. ośrodek dla psychicznie chorych oraz leczenia uzależnień alkoholowych.
Według PZU, skoro celem szpitala MSWiA było organizowanie i prowadzenie działalności profilaktycznej i leczniczej w zakresie czynnościowych zaburzeń psychicznych (nerwic), to placówkę należy traktować jako ośrodek dla psychicznie chorych. Nie miał też oddziału chirurgicznego i nie wykonywał takich zabiegów. Ponadto zaburzenia neurasteniczne zalicza się do choroby psychicznej, co także na podstawie o.w.u. LS zwalnia PZU od odpowiedzialności.
Sąd Rejonowy w Radzyniu Podlaskim podzielił stanowisko PZU, oddalając roszczenie. Inaczej spór ocenił Sąd Okręgowy w Lublinie (sygnatura akt: II Ca 680/12). Ustalił odpowiedzialność ubezpieczyciela. Wskazał, że przepis art. 385 § 2 kodeksu cywilnego stanowi, że wzorzec umowy powinien być sformułowany jednoznacznie i zrozumiale. Postanowienia niejednoznaczne tłumaczy się na korzyść konsumenta. Takie niejasne i mylące sformułowanie choroby psychicznej zawarto w o.w.u. LS PZU.
Sąd podkreślił, że gdy dane pojęcie medyczne może być różnie rozumiane (szersze lub węższe znaczenie albo sporne w medycynie), obowiązkiem ubezpieczyciela było jego ścisłe zdefiniowanie. Niedopuszczalna jest sytuacja, gdy w przypadku tej samej jednostki chorobowej, w zależności od poglądu zajmowanego przez określonych specjalistów z zakresu psychiatrii, uposażonemu było przyznawane świadczenie, lub też nie.
