Brak całościowej, perspektywicznej wizji dot. kształcenia kadr medycznych, dostosowanej do dynamicznie zmieniających się potrzeb zdrowotnych społeczeństwa może okazać się groźny dla polskiego systemu leczenia. Na polskich uczelniach medycznych kształci się sporo lekarzy. Jednak coraz więcej z nich to obcokrajowcy, którzy po zakończeniu nauki wracają do siebie. Rośnie także liczba absolwentów, którzy - przez nikogo nie powstrzymywani - emigrują. NIK alarmuje, że w najbliższej przyszłości może okazać się, że grupa lekarzy, dentystów i pielęgniarek, która zostaje w Polsce nie będzie wystarczająco liczna, by zapewnić opiekę medyczną wszystkim potrzebującym.
Brak lekarzy niektórych specjalności już teraz staje się jedną z najistotniejszych systemowych przyczyn wydłużania się średniego czasu oczekiwania na świadczenia medyczne. Tymczasem Ministerstwo Zdrowia nie stworzyło długookresowej strategii, uwzględniającej potrzeby zdrowotne społeczeństwa, opartej na analizie trendów demograficznych i danych epidemiologicznych, która uzasadniałaby decyzje o liczbie kształconych lekarzy i przedstawicieli innych zawodów medycznych.
Problem z limitami miejsc na studiach medycznych
Limity miejsc i przyjęć na studia medyczne ogłasza Minister Zdrowia. Jednak w rzeczywistości Ministerstwo - rezygnując z roli wyznaczającego kierunek - jedynie akceptowało propozycje nadsyłane przez uczelnie medyczne. NIK zwraca uwagę, że od roku 2012 przez trzy kolejne lata limity przyjęć na kierunki lekarski i lekarsko-dentystyczny były ogłaszane już po rozpoczęciu rekrutacji, a progi punktowe decydujące o zakwalifikowaniu na studia ustalano bez wiedzy o limicie przyjęć określonym na dany rok.
Uczelnie medyczne ustalały limity przyjęć na podstawie własnych analiz zapotrzebowania na absolwentów danego kierunku, z uwzględnieniem swoich możliwości dydaktycznych. Jednak NIK zwraca uwagę, że równie znaczącym czynnikiem, branym pod uwagę przy ustalaniu limitów były kwestie finansowe, ponieważ wpływy z opłat za kształcenie stanowiły istotne źródło przychodów własnych uczelni. Np. w 2014 r. przychody z tytułu kształcenia w języku innym niż język polski wynosiły średnio 48,5 proc. przychodów własnych skontrolowanych uczelni. NIK zwraca także uwagę, że niestacjonarne studia lekarskie i lekarsko-dentystyczne w praktyce stają się płatną formą studiów dziennych, bowiem grupy złożone ze studentów studiów stacjonarnych i niestacjonarnych uczestniczyły we wspólnych zajęciach.
W badanym okresie (2012/2013-2015/2016) limit przyjęć na kierunek lekarski na studia stacjonarne wzrósł o nieco ponad 14 proc, a na niestacjonarne o blisko 40 proc. Limit przyjęć na kierunek lekarski prowadzony w języku innym niż język polski wzrósł o ponad 20 proc.
Różnice jeszcze wyraźniej widać na kierunku lekarsko - dentystycznym: w tym samym czasie limit przyjęć na studia stacjonarne wzrósł tam o 7,7 proc, na niestacjonarne o 11,8 a na prowadzone w języku obcym - o 71,1 proc.
Dodatkowo władze uczelni medycznych niejednokrotnie przyjmowały na kierunki prowadzone w języku angielskim więcej studentów niż pozwalały limity, zakładając, że nie obciąża to budżetu państwa. W ocenie NIK praktyka taka jest trudna do zaakceptowania, ponieważ uczelnia ma ograniczoną bazę dydaktyczno-kadrową i wykorzystywanie jej w coraz większym stopniu do kształcenia studentów obcojęzycznych wpływa na jej dostępność dla pozostałych studentów.
Mimo pozytywnych ocen wystawionych przez Polską Komisję Akredytacyjną wszystkim kontrolowanym uczelniom, dostęp studentów do bazy dydaktycznej był bardzo zróżnicowany. Na przykład liczba studentów w przeliczeniu na jedną salę wykładową wynosiła od 126 w Uniwersytecie Medycznym w Białymstoku do 405 w Uniwersytecie Medycznym w Lublinie. Z kolei sale ćwiczeniowe wykorzystywano np. dla 13 studentów w Uniwersytecie Medycznym w Poznaniu, podczas gdy w Uniwersytecie Medycznym w Lublinie ćwiczenia w jednej sali odbywało średnio 30 studentów. Zróżnicowane było też obciążenie dydaktyczne i liczebność grup studenckich. Na niektórych kierunkach (fizjoterapia, położnictwo) studenci odbywali dziennie nawet 11-12 godzin zajęć, a liczebność grup na ćwiczenia kliniczne na kierunku położnictwo budziła zastrzeżenia Krajowej Rady Akredytacyjnej Szkół Pielęgniarek i Położnych.
Teraz z darmową dostawą i e‑wydaniem gratis!
Na brak odpowiedniej liczby specjalistów wpływały także limity miejsc rezydenckich. NIK zwraca jednak uwagę, że zdarzało się, że nie wszystkie przyznane miejsca były wykorzystywane. Przede wszystkim ze względu na brak chętnych w deficytowych dziedzinach medycyny. I tak: w niektórych dziedzinach medycyny wykorzystywano wszystkie przyznane miejsca rezydenckie (np. chirurgia szczękowo-twarzowa, endokrynologia, ortodoncja). Natomiast w przypadku takich dziedzin jak medycyna ratunkowa, neonatologia, onkologia i hematologia dziecięca, czy patomorfologia - zdecydowana większość przyznanych miejsc (nawet ponad 90 proc.) pozostała niewykorzystana.
Nie wiadomo ilu lekarzy wyjechało
NIK zwraca uwagę, że Ministerstwo Zdrowia nie wypracowało rzetelnej procedury określania liczby niezbędnych specjalistów (m.in. lekarzy i pielęgniarek). Nie utworzono np. planowanego Systemu Monitorowania Kształcenia Pracowników Medycznych, który miał gromadzić m.in. informacje dot. zapotrzebowania na miejsca szkoleniowe w określonych dziedzinach medycyny i farmacji, a także wspomagać zarządzanie systemem kształcenia pracowników medycznych.
NIK zwraca też uwagę na zagrożenia płynące z braku mechanizmów służących szacowaniu skali emigracji personelu medycznego. Brak szacunków i analiz dot. emigracji lekarzy i pielęgniarek zmniejszał lub wręcz uniemożliwiał Ministrowi Zdrowia skuteczne ograniczanie tego zjawiska. Obecnie jednym z nielicznych, choć pośrednich, źródeł informacji nt. liczby wyjeżdżających lekarzy i pielęgniarek może być rejestr wydanych zaświadczeń o prawie wykonywania zawodu (od 2012 wydano 9200 takich zaświadczeń). Rejestr ten obejmuje jednak tylko osoby, które chcą ubiegać się o pracę na terenie Unii Europejskiej (ale już np. nie w USA, Arabii, czy Australii).
Zagrożenie dla jakości procesu kształcenia
W ocenie NIK niektóre regulacje prawne zmierzające do przyspieszenia i uelastycznienia systemu kształcenia lekarzy i dentystów, stwarzają zagrożenie dla jakości procesu kształcenia. Istnieje duże prawdopodobieństwo, że likwidacja stażu podyplomowego i włączenie nauczania praktycznego do kształcenia przeddyplomowego nie zapewni praktycznego przygotowania do wykonywania zawodu lekarza adekwatnego do uzyskiwanego w poprzednim porządku prawnym i w sposób znaczący wpłynie na obniżenie jakości kształcenia lekarzy i lekarzy dentystów.
Zgodnie z nowymi regulacjami liczba godzin praktycznego nauczania klinicznego dla studentów VI roku kierunku lekarskiego i V roku kierunku lekarsko-dentystycznego w wielu dziedzinach będzie niższa, w niektórych wypadkach nawet o 70 proc., od obecnie obowiązującej. Projekt ustawy likwidującej staż podyplomowy został negatywnie oceniony w toku uzgodnień społecznych przez wiele środowisk (m.in. Naczelną Radę Lekarską, niektórych konsultantów krajowych i wojewódzkich, władze uczelni medycznych).
Z likwidacją lekarskiego stażu podyplomowego wiąże się także problem dotyczący zajęć praktycznych, wynikający z różnicy między statusem lekarza odbywającego staż, który posiada - ograniczone, ale jednak - prawo wykonywania zawodu i studenta, który takiego prawa nie posiada.
NIK zwraca też uwagę, że przyjęte rozwiązania prawne dopuszczają uzyskanie przez grupę absolwentów, którzy rozpoczęli naukę przed rokiem akademickim 2012/2013 prawa wykonywania zawodu - lekarza i lekarza dentysty - bez kształcenia praktycznego.
Finansowanie kształcenia kadr medycznych odbywało się zgodnie z algorytmem określonym przez Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego. Jednak uczelnie medyczne wskazywały na niewystarczającą wysokość dotacji budżetowych na działalność dydaktyczną. Uwagi te nabierają szczególnego znaczenia w kontekście nadawania uprawnień do prowadzenia kształcenia na kierunkach medycznych - zwłaszcza lekarskim i lekarsko-dentystycznym - przez uczelnie niemedyczne. Prawo do takiego kształcenia mają już trzy uczelnie publiczne i jedna niepubliczna.
Wnioski
Ustalenia kontroli jednoznacznie wskazują na konieczność systemowego podejścia do kształcenia kadr medycznych. Planowanie liczby poszczególnych specjalistów w systemie ochrony zdrowia a także organizacja systemu kształcenia poprzedzone powinno być rzetelnym rozpoznaniem potrzeb zdrowotnych obywateli. System ich kształcenia powinien natomiast zapewniać nie tylko odpowiednią liczbę absolwentów kierunków medycznych, ale również wysoką jakość tego procesu.
NIK zaleca m.in.:
- Przeprowadzenie rzetelnych analiz, pozwalających określić liczbę przedstawicieli poszczególnych zawodów medycznych, jaka powinna przypadać na określoną populację ludności. - Rozważenie przygotowania regulacji prawnych przywracających staż podyplomowy lub innych rozwiązań zapewniających adekwatne przygotowanie praktyczne i respektujących prawa pacjenta. - Zagwarantowanie możliwości kształcenia podyplomowego specjalistów szczególnie istotnych z punktu widzenia potrzeb zdrowotnych obywateli. - Wzmożenie nadzoru nad kształceniem kadr medycznych, zwłaszcza w uczelniach niemedycznych oraz wnikliwą analizę przesłanek przyznawania wysokich limitów przyjęć dla studentów niepolskojęzycznych.
Za problem wymagający szczególnej uwagi NIK uznaje bieżące monitorowanie skali i kierunków migracji pracowników ochrony zdrowia oraz podjęcie skutecznych działań przeciwdziałających temu zjawisku. Jednym z wielu skutecznych rozwiązań może okazać się np. zobowiązanie lekarzy specjalistów, którzy odbyli kształcenie specjalizacyjne w trybie rezydentury - a więc finansowane ze środków publicznych do przepracowania określonej liczby lat w systemie ubezpieczenia zdrowotnego - niekomercyjnie (proponowane przez NIK już w oparciu o wyniki wcześniejszej kontroli).
