W Polsce brakuje jednolitych standardów  określających jakość  usług medycznych.  Dlatego szpitale nie informują pacjentów o wynikach leczenia. Potrzebne są przepisy,  które pozwoliłby  Narodowemu Funduszowi Zdrowia nagradzać za dobre efekty terapii – takie wnioski płyną z debaty zorganizowanej przez „Rz" 23 września.

Jej uczestnicy zastanawiali się, czym jest jakość usługi i jak ją opisać w ustawie.

– Dla NFZ synonimem wysokiej jakości udzielanych świadczeń jest bezpieczeństwo pacjenta. Trudno płatnikowi wytypować inne parametry.  Z prostej przyczyny: w Polsce nie ma standardów procedur medycznych. Są oczywiście wytyczne lekarskich towarzystw naukowych, ale one nie obligują jednoznacznie do takiego  czy innego postępowania – mówił Marcin Pakulski, zastępca prezesa NFZ ds. medycznych.

Śmierć pacjenta

–Dobrym parametrem jakości leczenia, a stosują go np. szpitale w USA, jest wskaźnik śmiertelności pacjentów po przebytym zabiegu. W kardiologii przyjęło się, że jeśli chory przeżyje pięć lat po operacji, to jego leczenie można uznać za dobre – zauważył prof. Paweł Buszman, współzałożyciel i przewodniczący Rady Nadzorczej Polsko-Amerykańskich Klinik Serca. Jednocześnie podkreślił, że w mierzeniu jakości  istotne jest to, aby pomiar dotyczył pacjentów o podobnym wskaźniku ryzyka kalkulowanego i obserwowanego.

– W okulistyce efekty widać szybko, bo np. po operacji zaćmy  możemy od razu oceniać rezultaty zabiegu. Mamy do dyspozycji mikrometody, soczewki i  aparaturę najlepszych firm oraz doświadczonych specjalistów – podkreślał  Andrzej Mądrala, wiceprezydent Pracodawców RP i właściciel klinki okulistycznej Centrum Medyczne Mavit. Jego zdaniem w zabiegach okulistycznych najważniejsza jest soczewka, którą wszczepia się pacjentowi.  – Rezultat zabiegu  jest  oczywiście problematyczny, jeśli  szpitale wszczepiają pacjentom soczewki bardzo tanie, od producentów z Dalekiego Wschodu.  Jakość kosztuje,  ale innowacyjność materiałów wpływa na bezpieczeństwo pacjenta – zaznaczył Mądrala.

Do opracowania przepisów o jakości leczenia może zobowiązać Polskę dyrektywa transgraniczna

– W onkologii możemy uznać, że leczenie było efektywne, jeśli chory przeżył  po nim pięć lat. Na przykład przeżywalność po  nowotworach piersi wynosi 70–80 proc. – dodał dr  Adam Kozierkiewicz, ekspert ds. ochrony zdrowia

NFZ nie bierze jednak pod uwagę takich parametrów. Podpisując kontrakt z placówką medyczną, stawia jej  wymagania określone w rozporządzeniach ministra zdrowia. Czyli chce, aby wykazała, że ma odpowiedni sprzęt czy kadrę medyczną.

– Jednym z głównych czynników wyboru oferty jest cena. Do tego zobowiązuje nas ustawa o świadczeniach – mówił prezes Pakulski. Dodał jednak, że Fundusz pracuje właśnie nad jednym z parametrów mierzących jakość. – Chodzi o antybiotyki. Będziemy sprawdzać, czy szpital bezpiecznie je stosuje. Zależy nam, żeby cena przestała odgrywać najważniejszą rolę – wyjaśniał prezes Pakulski.

– Potrzebujemy natychmiast określonych przepisami parametrów leczenia, aby pacjent wiedział, czego może wymagać od placówki medycznej. Te standardy  trzeba spisać we współpracy z towarzystwami lekarskimi. Ocenić je i wybrać najlepsze dla chorego, powinien minister zdrowia – mówił Maciej Dercz, radca prawny i ekspert z Instytutu Prawa  Ochrony Zdrowia  Uczelni Łazarskiego. Zaznaczył też, że lekarze obawiają się regulacji, bo sami chcą decydować, jaki schemat leczenia jest najważniejszy.

–  Towarzystwom naukowym bardzo zależy na efektach leczenia. Już kontrolują  jego jakość, prowadząc rejestry np. wszczepiania zastawek sercowych. Od razu  są sprawozdania z wyników leczenia  – mówiła prof. Janina Stępińska, prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

– Ministerstwo Zdrowia opracowuje właśnie  standardy postępowania w kardiologii interwencyjnej i radiologii. Można zbudować na tym ewentualne przepisy o jakości w ochronie zdrowia i schemat postępowania w procedurach zabiegowych. Przepisy  powinny jednak dawać lekarzowi możliwość odstąpienia od niego w indywidualnych przypadkach – dodał prof. Adam Witkowski z Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

– A ja jestem przeciwnikiem regulowania wszystkiego przepisami. One  nie rozwiązują problemów. Jakość nie jest zero-jedynkowa, tak jak przepis określający twarde parametry – ripostował dr Kozierkiewicz. – Pacjent powinien mieć informację, jak leczą w szpitalu, np. po leczeniu nowotworów trzeba by zaznaczyć, ile osób przeżyło i w jakim są stanie – mówił Kozierkiewicz.

– Chory, a co ważniejsze jego rodzina muszą pamiętać, że są granice możliwości medycyny.  Choćby nie wiem jak wysoki był poziom usług w danej placówce, nigdy nie ma pewności, że lekarze osiągną zamierzony efekt i uratują pacjenta. Poza tym zawsze jest ryzyko błędu medycznego – przyznał Adam Sandauer, prezes stowarzyszenia Primum Non Nocere.

– Czy resort zdrowia tego chce czy nie, do przygotowania przepisów o jakości leczenia zobowiąże Polskę  dyrektywa transgraniczna. Bo cudzoziemiec, który przyjedzie do nas na leczenie, będzie musiał wiedzieć, z jakich usług i gdzie może skorzystać oraz jaki standard one mają – zauważył mecenas Dercz.

– Dyrektywa nie narzuca nam tego obowiązku. Wystarczy, by rząd poinformował pacjentów, że nasze placówki medyczne są wpisane do rejestru wojewodów i izb lekarskiech oraz mają licencje do prowadzenia działalności leczniczej. Spełniają wymogi lokalowe i mają wykwalifikowaną kadrę – ripsotował Kozierkiewicz.

Nagrody dla szpitali

Eksperci dyskutowali też, czy ewentualne przepisy o jakości powinny zobowiązać Fundusz do nagradzania  lecznic przy podpisywaniu kontraktu za efektywność.

– Na początku to nie mogą być nagrody finansowe. NFZ, nawet przy braku jakichkolwiek przepisów, powinien wskazać,  jakie są mierniki jakości, zbierać te dane od placówek przez jakieś dwa, trzy lata, a później wdrażać do procesu kontraktowania. Czyli przyznawać dodatkowe punkty lub rozszerzać kontrakt – mówił Kozierkiewicz. – Jeśli urzędnikom w Funduszu przyszłoby do głowy karać szpitale za wysoką umieralność, to   lecznice  nie zechcą przyjmować chorych w ciężkim stanie i będą ukrywać zdarzenia niepożądane.

– Fundusz już dziś ma mnóstwo danych o wynikach leczenia z polskich placówek. Z ostatnio opublikowanych analiz wynika, że np. w ciągu ostatnich pięciu lat wzrosła liczba interwencji w ostrym zawale serca, przez co poprawiła się jego jakość leczenia. W szczególności w jego najcięższych przypadkach. Dlatego NFZ powinien kierować więcej środków do tych placówek, które wykonują je najlepiej i najefektywniej – mówił prof. Buszman.

NFZ powinien też przyznawać dodatkowe punkty w konkursie ofert, a co za tym idzie dodatkowe środki finansowe, szpitalom posiadającym certyfikaty jakościowe. Nie robi tego, chociaż Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia daje lecznicom akredytację,  jeśli wykażą, że spełniają wszystkie warunki bezpiecznego szpitala – mówił prezes Mądrala.

– Problem w tym, że rankingowania placówek pod kątem ciągłości i przyznawania im większej liczby punktów zabronił nam UOKiK. Według tego urzędu nie możemy premiować placówek, które od dawna funkcjonują na rynku i mogą się wykazać długą historią leczenia oraz pozytywnymi efektami – mówił Pakulski. Zaznaczył, że z decyzji UOKiK wynika, że taka placówka ma takie same szanse zdobycia kontraktu, jak ta, która dopiero co weszła na rynek usług medycznych.

– Pacjent to nie konsument, a ochrona zdrowia to nie normalny rynek.  Tradycja i renoma placówki ma podstawowe znaczenie, ich wagi UOKiK  nie powinien ograniczać, broniąc praw konkurencji – przyznał Adam Sandauer.

– Dlatego, aby wiedzieć, czego wymagać od poszczególnych szpitali  wojewódzkich i powiatowych, w jakim zakresie przyznawać im kontrakt na świadczenia, trzeba określić w przepisach referencyjność poszczególnych placówek medycznych.  Procedury, które prowadzą wybitni specjaliści na wysokim poziomie, powinny być najlepiej wyceniane, jeśli tylko oni potrafią przeprowadzić dany zabieg –zauważył mecenas Dercz.

– Nie jestem zwolennikiem szczegółowej referencyjności. Jeśli kadra medyczna przeprowadza dany zabieg na dokładnie tym samym poziomie np. w szpitalu powiatowym i wojewódzkim, to oba powinny otrzymywać takie samo  finansowanie. Fundusz powinien jednocześnie premiować leczenie pacjentów wykonywane przy użyciu lepszej jakości materiałów – ripostował prof. Buszman.

– Regulowanie stopnia specjalizacji ma sens tylko wówczas, gdy będziemy mieli takie narzędzie, jakim jest koncesja. Dziś każdy może otworzyć szpital w powiecie o teoretycznie najwyższym poziomie referencyjności, nie patrząc na to, czy jest on potrzebny, i wystartować w konkursie NFZ. Nie ma żadnych barier wejścia na ten rynek – mówił prezes Pakulski.

– Aby w szpitalach była wysoka jakość, trzeba to nadzorować. Tymczasem w ustawie o działalności leczniczej nie  ma nawet przepisów, które wskazywałby, jakie kwalifikacje musi mieć kadra zarządzająca szpitalną spółką.  Jesteśmy jedynym krajem w Europie, w którym takich zapisów nie ma – podsumował  mecenas Dercz.