Rozmawialiśmy kilka dni temu przy kawie i pana opowieści o służbie zdrowia trochę nas zmroziły.



Andrzej Sośnierz:

Sporo na ten temat wiem, ale rzadko dzielę się tą wiedzą. Nie chcę być bohaterem jednodniowych medialnych sensacji. Chciałbym, żeby ta wiedza została wykorzystana do sensownych reform, do tego, żeby szły we właściwym kierunku. I wolałbym, żebyśmy sobie porozmawiali spokojnie. Pokazali, jakie reguły rządzą na tym rynku. Kiedy to zrozumiemy, pojmiemy, że często recepty na uzdrowienie sytuacji są całkowicie błędne.



Niech pan nam spokojnie opowie o błędnym pojęciu na temat funkcjonowania służby zdrowia.



Pewnie zakładacie, że pracownicy służby zdrowia pracują tylko dla idei, przyświeca im szczytny cel i dobro pacjenta. Tylko mają za mało pieniędzy?



Zakładamy, że lekarzom i pielęgniarkom powinien przyświecać szczytny cel, gorzej z praktyką.



Klasyczne złe rozpoznanie sytuacji. Lekarzom i pielęgniarkom rzeczywiście przyświeca szczytny cel, ale nikt nie pracuje dla idei, tylko dla pieniędzy. A pieniędzy jest dużo. Jeśli uważacie, że Narodowy Fundusz Zdrowia ma ich za mało, a jedynym remedium będzie dokładanie tam pieniędzy, to błądzicie. To niestety nie pomoże. Taki mit dotyczy na przykład ubezpieczeń dodatkowych. Co one mają rozwiązać?



Ludzie ubezpieczają się ekstra. Płacą dodatkowo za lepsze usługi. Pieniądze trafią na ochronę zdrowia, będzie ich więcej, system będzie sprawniejszy. Chyba proste.



Nieprawda, bo pieniędzy może być mniej. Ludzie i tak płacą za leczenie. Szacuje się, że rocznie pacjenci z kieszeni dopłacają do służby zdrowia nawet kilkadziesiąt miliardów złotych. To znaczy – jeśli nie chcecie czekać na badanie, idziecie je zrobić prywatnie do lekarza Kowalskiego. Wyciągacie 500 złotych i on was bada. Dodatkowe, czyli jak wy mówicie ekstraubezpieczenie, polega na tym, że płacicie te 500 złotych ubezpieczalni, ona przekazuje 400 Kowalskiemu, a 100 zachowuje dla siebie. Między pacjentem a lekarzem pojawia się pośrednik. A więc po wprowadzeniu tych „ekstraubezpieczeń" pieniędzy do służby zdrowia może trafić mniej. Część przechwyci biznes. Zrozumiałe, że chce je przechwycić – gra idzie o miliardy.



Czyli te ubezpieczenia to robienie ludziom wody z mózgu?

Nie, ale krąży w tej sprawie wiele mitów. No bo pacjent myśli: „Ubezpieczenie dodatkowe, supersprawa, dołożę, będę się leczył jak człowiek i tam gdzie chcę". Guzik. Będziesz się pan leczył tam, gdzie pośle ubezpieczalnia. Jeśli ubezpieczy się pan w firmie A, to pośle pana do szpitala B, bo z nim ma umowę. A jaki to szpital? To już inna bajka. Oczywiście, system ubezpieczeń ma też zalety. Firma ubezpieczeniowa zechce na pewno negocjować z lekarzami: „Może nie róbcie zabiegu za 500 złotych, ale za 400?". Jako duży zamawiający ma lepszą pozycję przetargową. W rezultacie ceny mogą spaść. Pożytki więc są, ale gdzie indziej. I żeby było jasne, jestem zwolennikiem wprowadzenia ubezpieczeń dodatkowych, bo to uporządkuje przepływ pieniądza.

Ale pan twierdzi, że w służbie zdrowa pieniędzy jest dość, prawda?

Środków w służbie zdrowia nigdy nie będzie za dużo. Problem jest gdzie indziej. Dziś wszyscy krzyczą: pieniędzy jest mało. Niewielu mówi, jak są wydawane. Może czas powiedzieć o tym, że za wiele rzeczy płaci się niepotrzebnie. Albo o usługach, które są droższe, niż powinny być.

Przykłady?

NFZ finansuje wszystkie chemioterapeutyki potrzebne chorym na raka. Ale kiedy zapytacie onkologów, uderzą na alarm: brakuje tego, brakuje owego.

No i o co chodzi?

NFZ nie chce opłacać niektórych terapii w ramach leczenia niestandardowego. Pacjent się wkurza: „oni chcą mnie leczyć standardowo, a jestem ciężko chory i potrzebuję leczyć się superśrodkami, znaczy niestandardowo". Rzecz w tym, że leczenie standardowe to leczenie uznane i sprawdzone. Niestandardowe to coś eksperymentalnego, takie „może pomoże". Można je zastosować, gdy zawiodą inne metody. Tak naprawdę fundusz broni pacjenta przed „może pomoże", na rzecz metod, które pomóc powinny. Problem jest wtedy, gdy lekarz nie mówi pacjentowi całej prawdy o tych metodach spoza standardu i rozbudza czasem nadmierne nadzieje.

Czyli?

Mówi: jest pan chory, standard nie pomaga, sięgnijmy po te czerwone tabletki, moim zdaniem to jest dla pana szansa. A to nie może być widzimisię! Żeby Fundusz sfinansował takie leczenie, potrzebne są argumenty, że taka terapia komuś na świecie już pomogła i że to już gdzieś opublikowano. Wtedy lekarz pisze wniosek, podaje przykłady, gdzie to się sprawdziło. I to jest w porządku. Nie może być tak, że zamiast argumentów jest ocena: tak mi się wydaje.

Skąd ten pęd do metod spoza standardu?

Lekarz stosuje standard i nie ma efektu. Nowotwór się rozwija. Rodzina prosi: „Panie doktorze, może jeszcze coś znajdziemy". Lekarz w to wchodzi. Pacjent i rodzina wierzą, że złapali Pana Boga za nogi. Pan doktor powiedział, że to pomoże...

... ludzie chwytają się szansy...

... tak, ale tu w grę powinna wchodzić odpowiedzialność lekarza. Powinien miarkować się w budowaniu nadziei. Powinien trzeźwo ocenić, czy tę nadzieję rozbudzać. To wszystko ociera się o trudne etycznie obszary i tu wchodzimy za kulisy.

I co się dzieje za kulisami?

To normalne, że firma, która lek wypuściła, chce go sprzedać i robi wszystko, by tę sprzedaż podkręcić, zachęcić do jego częstego stosowania, czasem częstszego, niż by należało.

Firmy naciskają na to, by stosowano ich niestandardowe leki, to pan chce powiedzieć? Jak?

Możemy się tylko domyślać. Mogą to robić najzupełniej legalnie. Na przykład składają zamówienie na badanie kliniczne specyfiku. Takie badanie to kupa pieniędzy – milion, 2 miliony. Lekarze, którzy je wykonują, otrzymują wielkie wynagrodzenia.

I gdzie jest problem?

Przyglądacie się temu badaniu i okazuje się, że specyfik był już przebadany wcześniej. Nie raz, ale 800. razy.

Po co firma wydaje osiemsetny raz górę pieniędzy?

Lek przechodzi badanie, specjaliści zarabiają legalnie pieniądze, np. 50 tysięcy miesięcznie. Wszyscy są zadowoleni.

A co ma z tego firma?

Lek przebija się do świadomości leczących i nagle się okazuje, że jest częściej przepisywany pacjentom niż do tej pory. Jakoś tak wychodzi.

Skandal?

Niekoniecznie. Z jednej strony możemy się domyślać, „jak to działa". Z drugiej strony przecież to może być dobry lek i o jego skuteczności jakoś trzeba lekarzy przekonać. Podkreślmy – są dziesiątki badań klinicznych potrzebnych, solidnych. Za żadne skarby nie chciałbym powiedzieć: badania kliniczne są złe. Są bardzo dobre i bardzo potrzebne, ale może dochodzić do wynaturzeń. To są niuanse, łatwo krzyczeć „skandal" i wylać dziecko z kąpielą. Zdarzają się inne sytuacje. Firmy nie zamawiają badań klinicznych dla leków, które powinny być przebadane.

Dlaczego?

Spójrzcie na leki sieroce, czyli na choroby bardzo rzadkie. Korzysta z nich minimalna liczna osób, na przykład 15 w kraju. Firma ma lekarstwo, ale nie jest zarejestrowane. Po co wydawać kupę pieniędzy na badania kliniczne i na rejestrację? Żeby sprzedać przez rok 15 pudełek leku?

Nie warto, bo nie ma biznesu?

Firmy naciskają polityków, dziennikarzy, by za takie leczenie NFZ jednak płacił.

Dziennikarzy?

Lepiej dać 10 milionów na badania kliniczne, czy 50 tysięcy na PR i wkręcanie dziennikarzy do napisania tekstów? Rejwach w prasie jest skuteczny.

Może to i dobrze, żeby to leczenie sfinansował NFZ. Bo kto zadba o tych 15 chorych? Przecież nie firmy, które robią biznes.

To jest straszny problem wyboru. Mamy bardzo chore dziecko. Można mu pomóc, doprowadzić do tego, że przez jakiś czas będzie sprawniejsze, ale i tak pozostanie śmiertelnie chore. Dzwoni się po telewizję, pokażcie dziecko, mamę, profesora. Będziecie siedzieli przed telewizorem i mówili: „Tak, pomóżmy temu dziecku! Niech NFZ da! Ono się tak pięknie bawi zabawkami".

A gdzie wybór?

Niestety, to dziecko i tak umrze, jest śmiertelnie chore. A za milion mogę udrożnić naczynia wieńcowe prawie 100 pacjentom. Będą żyli. Musicie zrozumieć, że służba zdrowia rządzi się dokładnie takimi samymi zasadami, jak inne dziedziny gospodarki. Trzeba wciąż dokonywać piekielnie trudnych wyborów.

Wie pan, to trochę cyniczne.

Idziemy dalej. Pacjent chory na nerki może być leczony trzema metodami: transplantacja, czyli nowa nerka, hemodializa, czyli płukanie krwi, i dializa otrzewnowa, czyli pompowanie rurą wody do otrzewnej i wypłukiwanie trucizn.

Gdzie problem?

W konkurencji. Każdy ośrodek jest gotów leczyć pacjentów. Jedni chcą przeszczepiać, inni dializować, inni pompować wodę. Każdy chce pacjenta, bo pacjent to pieniądze. Każda metoda ma wady i zalety. Pytanie, czy lekarz poleci najlepszy wariant dla danego pacjenta, czy ten, z którego jego szpital ma zysk? A tak swoją drogą z transplantacjami to oddzielny problem. Pamiętacie sprawę doktora G.? Wtedy spadła liczba transplantacji, było takie wahnięcie przez pewien czas i media trąbiły, że to z powodu tej sprawy. Ale trend spadkowy notowaliśmy wcześniej. Nie wynikał z historii tego lekarza. A wahnięcie związane ze sprawą doktora G. trwało krótko.

Dlaczego?

Przyznam, że nie wiem, skąd wziął się ten trend spadkowy, prawdopodobnie chodziło jednak o niedostateczne finansowanie całego procesu przygotowania do pobierania narządu i jego przeszczepiania. I znów okazuje się, że chodzi o pieniądze.

Brzmi strasznie.

Lekarz ma działać charytatywnie? Płacą za transplantacje, to się robi transplantacje, płacą za dializy, to się robi dializy. W służbie zdrowia obowiązują takie same reguły jak w innych dziedzinach gospodarki. Wszystko musi być zapłacone. Jeśli NFZ da dobrą cenę za jakiś typ terapii, wtedy zachęci do jej szerszego stosowania, jeśli da cenę niską – wtedy terapia będzie rzadziej stosowana. Posługując się cenami, można umiejętnie sterować polityką zdrowotną.

Mówił pan o wykorzystywaniu mediów do rozgrywania różnych przypadków medycznych...

W Śląskiej Kasie Chorych walczyliśmy z niewystarczająco udokumentowanymi niestandardowymi metodami leczenia. Gdy włączały się media, przegrywaliśmy. Nawet jeśli 200 procent racji było po naszej stronie. Ważniejsze okazywały się emocje. Gdy ktoś wzruszy serca, kończy się dyskusja. Machałem ręką i płaciliśmy.

Ile zarabia lekarz?

Od kilku do kilkudziesięciu tysięcy. W zależności od specjalności, miejsca. Jedni są ubodzy, drudzy bogaci. Ci ubodzy pokazują kwitki i związki zawodowe o nich walczą.

Jakie kwitki przynoszą?

2 – 3 tysiące.

Tyle dostają w szpitalu. A ile lekarz przynosi żonie co miesiąc?

Nie ma jednej odpowiedzi, jest bardzo różnie.

Dziesięć tysięcy?

Większość spokojnie tyle przynosi.

Biedy nie cierpią...

To są fachowcy. Nie ma tak, że lekarz powinien zarabiać tyle co bileter w kinie.

Cieszymy się, że zarabia 10 tysięcy, i uważamy, że powinien zarabiać jeszcze więcej. Tylko nie mówmy, że to biedacy, którym nic się nie opłaca.

Od pewnego czasu argument biedy wśród lekarzy się nie pojawia.

Pan kończył studia w połowie lat 70. Wtedy lekarze myśleli o kasie? Czy raczej o idei? Przez kapitalizm staliście się bardziej cyniczni?

Nie widzę różnicy. Jest tak, jak było. No, może nowym zjawiskiem jest to, że niektórzy dziś bardzo dobrze zarabiają i ciągle im mało. Nie mogą się jakoś nasycić, powiedzieć: „OK, zarobiłem, teraz robię misję". Dochodzi do przedziwnych sytuacji. Bardzo wąska grupa lekarzy zarabia naprawdę znakomicie. Bywa, że szpital płaci 50 tysięcy miesięcznie lekarzowi, choć cały szpital przynosi stratę i się zadłuża. W normalnej firmie byłoby to nie do pomyślenia.

50 tysięcy?

Tak, w ramach kontraktu. A 140 tysięcy miesięcznie na umowę- zlecenie? Też było. Przyszła nowa dyrekcja szpitala, zerwała umowę, ale jakoś kulawo pod względem prawnym. Lekarze zaskarżyli dyrekcję i wyrwali jeszcze 500 tys. odszkodowania. A szpital tonął w długach.

Strasznie to wszystko przesiąknięte szmalem.

Zauważmy tylko, że lekarze leczą ludzi, czyli dostarczają dobrą, wysoko kwalifikowaną usługę. Oni przecież nie chcą zaszkodzić. Za tę dobrą usługę trzeba dobrze zapłacić. A tak swoją drogą, wielu lekarzy i wiele pielęgniarek włącza się w akcje charytatywne, więc i na dobroczynność jest tutaj miejsce.

Przeliczanie wszystkiego na pieniądze prowadzi do wynaturzeń?

Zdarzają się wynaturzenia. Mówiliśmy, że lekarz wybiera metodę A lub B. Można o tym dyskutować, ale wynaturzenie to nie jest. Zaczyna się, gdy człowiek przychodzi i prosi o endoprotezę stawu biodrowego, dzięki której pacjent będzie normalnie funkcjonował. Doktor mówi: „Ee, proszę pana, ciężka sprawa. Fundusz tego nie chce finansować. Oni mają tak mało pieniędzy... No i te kolejki, ale jakoś to panu załatwię, pan przyjdzie jutro, popracujemy nad wnioskiem".

Zgadujemy, że endoproteza należy się pacjentowi jak psu miska.

Tak, choć czasem trzeba trochę poczekać w kolejce, jednak niekoniecznie tak długo, jak się o tym pisze. To zresztą przykład z życia wzięty, tyle że nie chodziło akurat o endoprotezę, ale o wniosek o zgodę na terapię, który można było wypisać w ciągu kilku minut. Zadzwonił do mnie znajomy, zacytował lekarza, z którym miał „popracować nad wnioskiem", i prosi mnie: „Ty masz wejścia w tym NFZ, załatw, żeby nie odrzucili".

Lekarz coś wymuszał?

Nie wiem. Opowiedziałem wam historię. Sami sobie wyciągajcie wnioski. Miałem w rodzinie inną historię. Przywieźliśmy do hospicjum osobę w stanie terminalnym. Zresztą tydzień później rzeczywiście umarła. I osoba przyjmująca powiedziała: po co przywieźliście mi tu tego kadawera?

Kogo?

Kadawera, trupa.

Nie opłaca im się przyjmować pacjenta na tak krótko?

Nie wiem, jaki był motyw. Nie dopytywałem. Zmroziło mnie. Odwróciliśmy się i zabraliśmy tę osobę. Ponownie położyliśmy do szpitala i tam umarła. W hospicjum powinni przebywać pacjenci, wobec których zawiodły wszystkie metody i znajdują się w stanie terminalnym. Chodzić powinno o złagodzenie cierpienia, przygotowanie rodziny. Ale bywa, że ludzie chcą mieć sukcesy. Lepiej mieć pacjenta, który przeżyje rok, dwa lata. Ktoś spyta: Andrzeju Sośnierzu, chcesz, żeby umierali?! Nie, nie chcę. Widziałem ostatnio film: „W naszym hospicjum jest świetnie, bo już trzeci rok mamy pacjenta". Jak tu coś zarzucić? Usłyszysz zaraz: „Ty łobuzie, chciałbyś, żeby nie żył?! On przecież jest naszym sukcesem!". Nie jest sukcesem, on powinien iść do ośrodka rehabilitacyjnego, być może do domu, a nie leżeć w hospicjum, bo misja hospicjum jest inna.

Taki pacjent to interes dla hospicjum, to pan ma na myśli?

Zakład ma przez rok, dwa, trzy lata ustabilizowane przychody.

A często ma pan podejrzenia, że lekarzowi chodzi o coś innego niż tylko dobro pacjenta?

Gdy byłem szefem Śląskiej Kasy Chorych, miałem ambicję, żeby przy użyciu soczewek wyleczyć wszystkich chorych na zaćmę. Powiedzieliśmy, że sfinansujemy tyle operacji, ile tylko lekarze zdołają zrobić. Niektórzy zaczęli operować coraz więcej ludzi. Ale w jednym ośrodku nadal hodowali kolejkę, a pacjentom mówili, że soczewki ciężko jest załatwić i to musi potrwać. Pacjent przychodził za tydzień: „Udało się załatwić soczewki dla mnie?". Lekarz: „Jeszcze nie, walczę jak lew!". Pacjent sięgał do portfela i lekarz nagle wygrywał walkę. Tymczasem soczewki leżały na półce i wystarczyło po nie sięgnąć.

To kryminał...

Jeszcze jedna ciekawa rzecz przy tym wyszła. Ci, którzy się opierali przed robieniem zabiegów, nagle zaczęli tracić kolejkę, bo ich koledzy robili zabieg od ręki. Wtedy i ci oporni też wzięli się do pracy.

Może więc wolny rynek jest najlepszym rozwiązaniem?

Nie, wolny rynek może być tak skrzywiony przez brak wiedzy, że wyjdzie patologia. Część pieniędzy NFZ powinno iść na uświadamianie pacjentów. Ludzie często nie zdają sobie sprawy, jak wiele mają praw, ile rzeczy jest dostępnych. Jeden z posłów do mnie dzwonił. Mówi, że bardzo mu zależy na przeniesieniu pacjenta. Chodziło o poparzone dziecko. Lekarze powiedzieli, że trzeba je przenieść do Siemianowic, do ośrodka leczenia oparzeń. Czy ty możesz pomóc? – pyta poseł. Ale w czym? Ordynator szpitala, w którym leży to dziecko, powinien zadzwonić do ordynatora w Siemianowicach i uzgodnić przyjęcie.

I tyle. Ale jest inaczej. Ordynator spycha sprawę na rodzinę: załatwiajcie!

Może trzeba zmieniać podejście pacjentów? Tak, by traktowali lekarzy nie jako grupę zaufania, ale jak sprzedawców samochodów?

Mnie się alufelgi należą, bo są bezpłatne i remont w lepszym warsztacie...

W takim pojedynku pacjent przegra, bo lekarz sięgnie po argumenty, na które pacjent będzie nieprzygotowany. Jest ogromna różnica w wiedzy. NFZ powinien występować w imieniu pacjenta. Ale on na starcie jest przegrany, bo tam są bezduszni urzędnicy. Więc teraz wygląda to tak, że pacjent i lekarz są po jednej stronie barykady, NFZ po drugiej. Fundusz powinien być po stronie pacjenta i bronić go przed nadużyciami, które się zdarzają.

Problem w tym, że w NFZ rzadko pracują lekarze. Ludzie wierzą bardziej lekarzowi niż urzędnikowi.

Prowadząc praktykę, lekarz może przynieść do domu 10 – 15 tysięcy, a z pracy w NFZ 5 tysięcy. Co wybierze?

Powinni lepiej zarabiać?

Jak robiłem Śląską Kasę Chorych, to było i tak, że niektórzy ordynatorzy woleli pracować u mnie, bo dobrze im płaciłem. Ale prasa to rozjechała. Zmieniono przepisy, ograniczono zarobki. Najlepsi odeszli i partner po tej stronie stołu stał się słabszy. A chodzi o to, żeby po NFZ-owskiej stronie był fachowiec, który nie da się zbajerować innemu lekarzowi, lecz będzie jego równorzędnym partnerem.

Jak przenika się świat lekarza i firm farmaceutycznych? Tu jest jakaś poważna patologia?

Przeplatają się rzeczy pożyteczne z takimi, które uległy wykoślawieniu. Najlepiej byłoby tak: lekarz zarabia dużo i jak chce pogłębić wiedzę, wykupuje szkolenie. Zdarza się. Za wyjazdy niektórych płacą firmy farmaceutyczne. Tu nie ma jednoznacznej odpowiedzi, czy to jest złe. Jeden czegoś się nauczy i będzie lepiej leczył, drugi będzie stosował jakiś specyfik nadmiernie.

Lekarz jedzie za pieniądze firmy farmaceutycznej do Paryża. Szkolenie to jedno popołudnie, a pozostałe trzy dni to zakupy i zwiedzanie. Po powrocie do kraju zapisuje trzy razy więcej leków firmy niż wcześniej. Tak bywa? To jest OK?

Jeśli się wyszkolił, leczy lepiej, to jest OK. Jest sposób na kontrolowanie tego zjawiska. W NFZ powinny być mechanizmy badania jakości leczenia. Rejestr pokazujący, jakie są wyniki jednego, drugiego, trzeciego lekarza. Tego, który ma lepsze osiągnięcia, promujemy, dajemy lepszą stawkę, żeby zachęcić do działania. Tyle że takiego rejestru ciągle nie ma.

Powiedział pan, że Polacy płacą kilkadziesiąt miliardów złotych rocznie na służbę zdrowia. Czyli służba zdrowia przestaje być bezpłatna?

Pewnie, nigdy nie była. Za wszystko się płaci – czy z budżetu, czy z własnej kieszeni. Mit o bezpłatności jest pożywką dla mitu o misyjności. Lekarz to zawód, a zawód ma przynosić pieniądze. Sprzedaje umiejętności za rynkową cenę.