Jak skuteczniej walczyć z rakiem nerki

Rak nerki jest podstępnym zabójcą, który na początku choroby daje skąpe objawy i diagnozowany jest głównie już w zaawansowanym stadium, kiedy daje przerzuty – najczęściej do kości, płuc i mózgu. Te również dają o sobie znać dość późno, co sprawia, że większość chorych wymaga leczenia sekwencyjnego.

Pod terminem „rak nerki" kryje się kilkanaście różnych nowotworów wywodzących się z tego organu. Większość dostępnych terapii przeznaczona jest jednak dla jego najczęstszej postaci, czyli raka jasnokomórkowego. To sprawia, że około 15 proc. chorych, mających nowotwór o nieco innej budowie, nie ma możliwości leczenia systemowego. Uczestnicy debaty „Rak nerki – perspektywy zmian dla polskich pacjentów", która odbyła się w redakcji „Rzeczpospolitej", zgodzili się, że lepszy dostęp do najnowocześniejszego leczenia mógłby sprawić, że rak nerki stałby się chorobą przewlekłą.

Rak trudny do przewidzenia

Jak tłumaczył dr n med. Jakub Żołnierek, onkolog z Centrum Onkologii – Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie, rak nerki jest stosunkowo rzadkim rozpoznaniem wśród guzów litych – rokrocznie zapada na niego ok. 4,5 tys. osób. Jeśli jednak dodać do tego chorych, u których do rozpoznania doszło wcześniej, można mówić o dużo większej liczbie pacjentów.

– Jeszcze 30 lat temu raka nerki nazywano rakiem internistów, ponieważ może dawać różnoraką mozaikę objawów klinicznych. Z jednej strony krwiomocz, bóle, gorączkę i anemię, z drugiej – nadkrwistość i zaburzenia ciśnienia. Na szczęście, dzięki wprowadzeniu badań ultrasonograficznych, tak zaawansowanych guzów spotyka się niewiele. W tej chwili częstą manifestacją są jednak zmiany przerzutowe – mówił dr n med. Wojciech Poborski, onkolog kliniczny z Katowickiego Centrum Onkologii. Według niego rak nerki to nowotwór zależny od immunologii, a jego przebieg jest mało przewidywalny. – Choć opisywano samoistne regresje tego nowotworu, nieczęste, bo w liczbie 1:100 000, trzeba pamiętać, że potrafi dać wznowy po wielu latach. Mam pacjenta, u którego po bezobjawowych dziesięciu latach po operacji nagle pojawiły się zmiany przerzutowe. A nie jest to okres najdłuższy, bo wiadomo o kilkunasto- czy dwudziestoletnich – dodał dr Poborski.

Eksperci przyznali, że dzięki postępowi medycyny obraz chorego z rakiem nerki znacznie się zmienił. – To już nie są osoby w złym stanie ogólnym i z silnymi objawami, ale coraz częściej pacjenci, którzy mają rozpoznania stawiane przypadkowo, przy okazji diagnostyki innych problemów. To sprawia, że perspektywa leczenia jest zupełnie inna – mówił dr Żołnierek.

A prof. Piotr Wysocki, prezes Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej (PTOK) i kierownik Kliniki Onkologii Uniwersytetu Jagiellońskiego, wyjaśnił, że leczenie raka nerki przy wczesnym wykryciu ogranicza się przede wszystkim do postępowania chirurgicznego – usunięcia guza.

Terapia do powtórki

– Gdy u chorych dochodzi do uogólnienia procesu nowotworowego, pojawia się choroba przerzutowa, która z założenia jest chorobą przewlekłą. Większość nowych terapii stosowanych w leczeniu raka nerki nie wyleczy chorych z chorobą przerzutową, tylko zapewni im długotrwałe przeżycie – tłumaczył prof. Wysocki. Mimo że w ciągu ostatniej dekady możliwości leczenia takich chorych w Polsce znacząco się zwiększyły, nadal – jak podkreślał prof. Wysocki – odbiegają one od sytuacji w krajach Europy czy w Stanach Zjednoczonych, co przekłada się na rokowania pacjentów.

– W przypadku raka nerki istotne jest, by leczenie było sekwencyjne – po wyczerpaniu aktywności jednego z leków przechodzi się do następnego. Ta sekwencja jest wieloetapowa i polega również na tym, że powraca się do leków, które stosowano wiele miesięcy wcześniej. W Polsce mówimy tylko o dwóch etapach leczenia przerzutowego raka nerki i po wyczerpaniu skuteczności drugiej linii leczenia dla pacjenta nie ma już innej refundowanej opcji terapeutycznej – mówił prof. Wysocki.

Dr Żołnierek podkreślił, że duży postęp, wręcz przełom w terapii stanowiło wprowadzenie do praktyki klinicznej nowej generacji leków ukierunkowanych molekularnie, o różnych mechanizmach działania. – Dzięki nim czas przeżycia pacjentów jest dwukrotnie, a nawet – jak wynika z badań klinicznych – trzykrotnie dłuższy. Jest to jednak zazwyczaj leczenie paliatywne, bowiem leki bardzo rzadko prowadzą do remisji, czyli zniszczenia guza, i całkowitego wyleczenia. Ich celem jest zatrzymanie postępu choroby nowotworowej, opanowanie objawów i wydłużenie czasu przeżycia, przy – mam nadzieję – jak najlepszej jakości życia. Dlatego dla pacjentów najistotniejszy jest dostęp do leków i możliwość stosowania ich w nieco szerszym zakresie niż dotychczas – podkreślał dr Żołnierek.

Świadomość ciągle za mała

Beata Ambroziewicz, prezes Fundacji Wygrajmy Zdrowie, przyznała, że nierówności w dostępie do nowoczesnych terapii powodują, że wielu pacjentów z rakiem nerki umiera przedwcześnie. – Oczywiście, sytuacja jest o wiele lepsza niż 15 lat temu, kiedy fundacja zaczynała działalność. Wówczas chorzy, u których nowotwór nie ograniczał się wyłącznie do nerki i nie był operowalny, nie mieli żadnej opcji leczenia w ramach NFZ, a jedynym rozwiązaniem było sfinansowanie terapii przy pomocy fundacji. Byliśmy świadkami dramatycznych historii, gdy młodzi, 30–40-letni ludzie, aktywni zawodowo i rodzinnie odchodzili, bo nie stać ich było na leczenie.

Jak podkreślała prezes fundacji, sytuacja zmieniła się głównie dzięki upowszechnieniu badań USG, które są najskuteczniejszą formą profilaktyki, bo wykrywają nie tylko nowotwór, ale też większość chorób w obrębie jamy brzusznej i układu moczowego. Wciąż jednak świadomość tego, czym jest rak nerki i jak prosto jest go wykryć, jest wśród pacjentów zbyt mała. Widzimy tu rolę lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej (POZ).

Z badania pilotażowego Fundacji Wygrajmy Zdrowie wynika, że pacjenci po nefrektomii, czyli usunięciu nerki, w wielu przypadkach nie mieli profesjonalnej opieki i kontaktu z onkologiem. – Dlatego obok dostępu do leków ważna jest stała opieka placówki, która kompleksowo zajmie się takim pacjentem – dodała Beata Ambroziewicz.

Znaczenie monitorowania pacjentów podkreślał też prof. Wysocki: – Ponad połowa chorych będzie miała nawrót choroby, ale żeby dostać leki aktywne, muszą być w dobrym stanie, nieobciążeni chorobą. Jeśli nie są dobrze monitorowani, dochodzi czasem do sytuacji, że nie spełniają już kryteriów umożliwiających im terapię nowoczesnymi lekami. Zgodnie z wytycznymi dotyczącymi zasad monitorowania chorych po leczeniu różnych nowotworów, opracowanymi przez Polskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej, badania obrazowe, tomograficzne powinny być wykonywane przynajmniej raz w roku, by wykryć przerzuty w momencie, gdy jeszcze nie dają objawów – podkreślał prof. Wysocki.

Cel: ocalić nerkę

Dr Wojciech Poborski dodał, że sytuacja pacjentów poprawiła się dzięki zwiększeniu liczby operacji z zachowaniem nerki. – Są one na tyle istotne, że znaczny procent pacjentów po usunięciu nerki miał na tyle duże powikłania związane z niewydolnością jedynej nerki, że część z nich umierała nie z powodu nowotworu, ale właśnie z powodu tych powikłań. Dzięki porozumieniu ze środowiskiem urologów udało się zmniejszyć liczbę nefrektomii i dobrze się stało, że nie jest ona już kryterium w przypadku programu lekowego – dodał dr Poborski.

Z analiz Ministerstwa Zdrowia wynika, że roczna przeżywalność pacjentów ze zdiagnozowanym rakiem nerki wynosi 76 proc., natomiast przeżywalność pięcioletnia kształtuje się na poziomie 63 proc.

Zbigniew Król, podsekretarz stanu w Ministerstwie Zdrowia, podkreślał, że sytuację chorych znacznie poprawiło wprowadzenie wraz z pakietem onkologicznym obowiązku interdyscyplinarnych konsyliów lekarskich, w których udział biorą onkolodzy kliniczni, chirurdzy onkologiczni, patomorfolodzy, radioterapeuci i specjaliści zajmujący się chemioterapią.

– Wraca też czujność onkologiczna. Kiedy studiowałem medycynę, uczono nas, by przede wszystkim wykluczyć nowotwór. Przez lata ta czujność najwyraźniej gdzieś się zagubiła. Rak nerki wymaga od lekarza precyzji diagnozowania i na nią powinniśmy postawić – mówił wiceminister Król. Dodał, że resort szuka skutecznych metod, by ta choroba miała szansę na przewlekłość. Specjaliści wyjaśnili jednak, że w raku nerki nie istnieje sformalizowany skryning. – Nie jest nim także badanie USG. Nigdzie na świecie nie jest to metoda rekomendowana w badaniu przesiewowym, ponieważ nie udowodniono, że jest to postępowanie efektywne kosztowo – mówił prof. Wysocki.

Jadwiga Czeczot, kierownik działu programów lekowych w Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT), zauważyła, że program lekowy leczenia raka nerki ukierunkowany jest na jasnokomórkową postać nowotworu, co ogranicza liczbę pacjentów, którzy się do niego kwalifikują. – Jeśli chcielibyśmy rozszerzać populację o pacjentów niespełniających kryteriów, to mamy problem z wykazaniem skuteczności dla tych pacjentów. Brakuje bowiem na to dowodów. Oczywiście dodatkowe populacje mogą wskazać też konsultanci krajowi i zdarza się, że te populacje są rozszerzane – mówiła Jadwiga Czeczot.

Szansa w nowej platformie

Prof. Piotr Wysocki wyjaśnił, że większość nowych leków oparta jest na zdefiniowanych mechanizmach molekularnych rządzących rozwojem procesu nowotworowego, a gros leków ukierunkowanych było na kluczowe mechanizmy odgrywające rolę w raku jasnokomórkowym. – Ponieważ jest to najczęstszy nowotwór i mechanizmy biologiczne rządzące jego rozwojem są najlepiej rozpoznane, leki badano przede wszystkim w populacji chorych z rakiem jasnokomórkowym i na ich podstawie zarejestrowano leki. Mniejsze populacje chorych z rzadszymi nowotworami były oceniane po fakcie albo równolegle. Oczywiście nasza wiedza nie zatrzymuje się na wynikach rejestracyjnych. Pojawia się szereg dalszych badań w nowych populacjach chorych. Nie mają one jednak tak wysokiej jakości, by AOTMiT miała na ich podstawie rekomendować refundację leku w tych grupach.

Według prof. Wysockiego są to leki drogie i dlatego system refundacyjny wymusza określone zasady ich stosowania. Jedyna szansa dla chorych z rzadszymi nowotworami to dostęp do badań klinicznych, które dla pacjentów są często jedyną możliwością przyjęcia leków niedostępnych w Polsce.

Chorych kwalifikowanych do badań klinicznych jest w Polsce 40 razy mniej niż np. w Holandii. – Tam dostęp do leków i standardy leczenia są lepsze niż w Polsce z uwagi na inne możliwości refundacyjne. My chcemy to poprawić. Od marca tego roku zostanie uruchomiona specjalna platforma interaktywna do badań klinicznych dla pacjentów onkologicznych i lekarzy prowadzących. Da ona możliwość wyszukania w krótkim czasie badania klinicznego, do którego pacjent byłby w stanie się zakwalifikować, i ustalenia w ciągu kilkudziesięciu minut wizyty w ośrodku, w którym badanie się odbywa. Mamy nadzieję, że w ciągu przynajmniej dwóch lat podwoimy liczbę pacjentów uczestniczących w Polsce w badaniach klinicznych, a docelowo ją zwielokrotnimy – mówił prof. Wysocki.

Eksperci podkreślali, że proces rejestracji badań klinicznych jest w Polsce dłuższy niż w innych krajach Europy, a skomplikowana legislacja powoduje, że zanim badanie zdąży się w Polsce rozpocząć, wyczerpuje się pula zakwalifikowanych do niego pacjentów.

– W sytuacji, kiedy mamy ograniczony dostęp do leków, ważne jest, aby tak umiejętnie wpleść proces leczenia chorego, również w ramach badania klinicznego, by nie zamykało mu to drogi do leków refundowanych. Czasem stajemy przed wyborem, czy kwalifikować pacjenta do leczenia standardowego, czy też do atrakcyjnego leczenia klinicznego. Jednak zawsze musimy zakładać, że proces leczenia klinicznego uniemożliwi mu potem wejście w leczenie standardowe – mówił dr Wojciech Poborski.

– Jeśli powodem, dla którego ten dostęp jest ograniczony, są pieniądze, to jeżeli odciążamy system poprzez finansowanie leczenia z innych środków, powrót do ścieżki standardowej powinien być możliwy i trzeba się zastanowić, jak to zorganizować. Przykład jest prosty. Jeżeli w programie lekowym drugiej linii mamy zapis w stosunku do któregoś z leków, że chory może dostać refundację tylko i wyłącznie, jeśli dostał jeden lek poprzednio, to zamyka mu to możliwość powrotu do standardowego leczenia, jeżeli badanie kliniczne się nie sprawdziło – podkreślał dr Poborski.

Ograniczenia w ustawie

Prof. Piotr Wysocki podkreślił, że zgodnie z prawem farmaceutycznym modyfikacje w programie lekowym mogą być inicjowane tylko przez podmioty odpowiedzialne: – My jako Polskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej nie moglibyśmy więc zwrócić się do Ministerstwa Zdrowia z prośbą o modyfikację zapisu programu lekowego z uwagi na postęp wiedzy, który mówi, że te zapisy są już archaiczne – zauważył prof. Wysocki.

Jadwiga Czeczot wyjaśniła, że problemy AOTMiT wynikają także z zapisów ustawy. – Zdarza się, że jeśli porównujemy dodatkowy efekt do leków już refundowanych, to przy dodatkowych kosztach przekraczamy próg opłacalności. Dostępność badań bezpośrednio porównujących też jest ograniczona, więc często, jeżeli mamy finansowanych kilka leków, możemy się wypowiedzieć tylko w odniesieniu do jednego leku. Natomiast nie jesteśmy w stanie wykazać np. porównania skuteczności czy bezpieczeństwa. Przy interpretacji trzeba mieć na uwadze, że wiarygodność jest niższa. Na wiele ograniczeń nie mamy wpływu, ale z każdą rejestracją żywimy nadzieję, że lek w dłuższej perspektywie przyniesie korzyść dla pacjentów. W Polsce poprzez to, że mamy mechanizm programów lekowych, ryzyko jest znacznie ograniczone. Zdajemy sobie sprawę ze środków i kosztów nowej terapii, więc jest to formuła, która ratuje życie tym najbardziej potrzebującym – tłumaczyła Jadwiga Czeczot.

Wiceminister Zbigniew Król zapowiedział, że resort przygotowuje kilka nowelizacji, m.in. prawa farmaceutycznego. Zdaniem ekspertów zmiana powinna umożliwiać wprowadzenie nowych leków. Dr Wojciech Poborski podkreślał, że wytyczne Europejskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej mówią o trzech liniach leczenia systemowego, które są ściśle zdefiniowane, poparte dowodami. – O tym mówi się na świecie już w sposób systematyczny. Leczenie sekwencyjne jest dużo dłuższe. Z mojej perspektywy miałbym życzenie dostępu do przynajmniej trzeciej linii leczenia, która w Polsce jest silną potrzebą. Znacząca grupa pacjentów kończy drugą linię leczenia na etapie progresji nowotworowej, cały czas będąc w dobrej formie, i nie można im tego zabierać, tym bardziej że istnieją dowody na skuteczność leków trzeciej linii.

Według doktora Poborskiego dobrze by było, gdyby w programie lekowym znalazły się zapisy mówiące o tym, że u pacjenta, który rozpoczyna linię leczenia refundowanego, w przypadku stwierdzenia nietolerancji na zasadzie reakcji uczuleniowych czy nasilonych działań niepożądanych, których nie można opanować leczeniem towarzyszącym, na wczesnych etapach leczenia można było lek zamienić na alternatywny.

– Przypomnę, że w programie lekowym mamy dwa leki refundowane w pierwszej linii leczenia i dwa w drugiej linii. One czasem mają podobne działanie, przy czym ich progi toksyczności są różne. Dobrze by było, gdyby można było formalnie nie kończyć pierwszej linii leczenia systemowego, gdy mamy całkowitą remisję nowotworu. Wskazana byłaby możliwość przerwania leczenia i powrotu do niego, jeśli dojdzie do ponownego ujawnienia się choroby w dłuższym czasie – podkreślał dr Poborski.

Pożądane nowe leki

Prof. Wysocki dodał, że dziś onkolodzy oczekiwaliby, aby w drugiej linii znalazły się najbardziej aktywne leki znane na świecie oraz dwa nowe, które zarejestrowano w ciągu ostatnich kilkunastu miesięcy. – Mowa tutaj o nowym inhibitorze kinaz tyrozynowych kabozantynibie i o immunoterapii w oparciu o niwolumab. To są dwa leki bezdyskusyjnie znamiennie wydłużające przeżycia chorych w drugiej linii leczenia przy jednoczasowym bardzo dobrym wpływie na jakość życia. Nawet jeśli mielibyśmy mówić wyłącznie o dwóch liniach, to oczekiwalibyśmy, aby w drugiej linii były najbardziej aktywne w tej chwili terapie – powiedział prof. Wysocki.

Wiceminister Zbigniew Król przyznał, że modyfikacja programów lekowych trwa długo. – Ale dzieje się na bieżąco, odpowiada dostępnym badaniom, szczególnie badaniom klinicznym. – Przykład leku, który jest w obrocie rejestrowym, czyli kabozantynib, jest przypadkiem, gdzie analiza ekonomiczna jest rzeczą wtórną. Wartość kliniczna, rezultat kliniczny został wzięty pod uwagę przez prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, który zaopiniował pozytywnie pod warunkiem doprowadzenia do właściwej relacji koszt – efekt. To jest rekomendacja, która daje ministerstwu możliwość negocjowania włączenia do drugiej linii – powiedział wiceminister Król.

Dr Poborski przyznał, że był problem z udowodnieniem w sposób naukowy, że leki ukierunkowane molekularnie wydłużają czas przeżycia pacjenta. – Natomiast retrospektywne dane rejestrowe z USA dowiodły, że przed przyjęciem leków ukierunkowanych molekularnie mediana przeżycia pacjentów była dwukrotnie krótsza niż po zarejestrowaniu tych leków. W ostatnich opublikowanych badaniach tę korzyść mamy udokumentowaną. Wydaje się, że postęp jest spory – powiedział dr Poborski.

Lekarze podkreślali, że ciągu ostatniej dekady czas przeżycia pacjenta z rakiem nerki zwiększył się czterokrotnie, z 10 do 48 miesięcy, a nowoczesne leki pomogłyby jeszcze ten czas wydłużyć.