Jak pomóc chorym z arytmią

Szybsze wdrożenie nowych technologii nielekowych przełożyłoby się na poprawę sytuacji zdrowotnej ponad pół miliona chorych z arytmią – zgodzili się uczestnicy debaty „Rzeczpospolitej" pod hasłem: „Jak Polska może sprawniej wdrażać nowe technologie kardiologiczne? Perspektywa regulacyjna i kliniczna".

Groźba zawału i udaru

– Przyjmuje się, że na różne formy migotania przedsionków cierpi w Polsce 500-700 tys. osób. Najczęstszą przyczyną choroby, polegającej na szybkich i nieregularnych skurczach przedsionków serca, są: wieloletnie nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna serca i wady zastawkowe. Arytmia ta dwukrotnie zwiększa ryzyko udaru mózgu, który może prowadzić do kalectwa lub do śmierci, a pięciokrotnie – ryzyko wystąpienia zawału serca oraz progresji i nasilenia objawów niewydolności serca. Co gorsza, liczba chorych systematycznie rośnie. W pewnym sensie jesteśmy ofiarami wielkiego sukcesu leczenia zawałów oraz wydłużenia się życia Polaków, którzy umierają przeciętnie siedem lat później niż w latach 90. XX w. – tłumaczył prof. Przemysław Mitkowski, prezes elekt Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego (PTK).

Według wyników badania Nomed AF, koordynowanego przez Śląskie Centrum Chorób Serca (ŚCChS), migotanie przedsionków występuje u ponad 20 proc. osób powyżej 60. roku życia, u 25 proc. powyżej 75. roku życia oraz u co trzeciej osoby po 85. roku życia. – Epidemia chorób sercowo-naczyniowych wymaga z jednej strony skutecznego leczenia, a z drugiej – wczesnego ich wykrywania. W obu przypadkach sojusznikiem lekarzy są urządzenia wszczepialne i telemonitoring medyczny – zaznaczał prof. Mitkowski.

Nowoczesne, ale bez refundacji

W przypadku ok. 30 proc. chorych, u których nie udaje się wykryć przyczyny arytmii, szczególnie skuteczne są wszczepialne rejestratory arytmii, mające szczególne znaczenie w przypadku prewencji udarów mózgu. Kłopot w tym, że, podobnie jak bezelektrodowe stymulatory pracy serca, nie są one refundowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

Płatnik nie refunduje też telemonitoringu urządzeń wszczepialnych. W placówkach, w których ta forma opieki jest dostępna, koszty z nią związane ponosi szpital. Jak mówił prof. Oskar Kowalski z Sekcji Rytmu Serca i Zarządu Głównego PTK, kierownik Pracowni Elektrofizjologii i Stymulacji Serca Śląskiego Centrum Chorób Serca, w jego ośrodku pacjenci z urządzeniami wszczepialnymi objęci są telemonitoringiem od 10 lat.

– To narzędzie pozwala nam szybko wykryć niepokojące zmiany i na nie zareagować. Jesteśmy w stanie od razu wezwać pacjenta do Zabrza i np. zrobić koronarografię lub wykonać ablację, istotnie wydłużając mu życie. Telemonitoring pozwala też skrócić kolejki do specjalistów. Jeśli urządzenie sprawuje się bez zarzutu, a pacjent nie ma niepokojących objawów, możemy skierować go do rejonowego kardiologa, oszczędzając choremu podróży do Centrum i robiąc miejsce dla bardziej potrzebujących. Ciężar opieki ambulatoryjnej i szpitalnej przesuwany jest wówczas na pacjentów wymagających opieki wysokospecjalistycznej – tłumaczył prof. Kowalski.

Dodał, że w ostatnich latach liczba ablacji migotania przedsionków wzrosła w Polsce niemal czterokrotnie, co jest efektem prawidłowo prowadzonej przez resort zdrowia opieki zdrowotnej. – Chciałbym, by kolejnym sukcesem polskiej kardiologii było wdrożenie teleopieki medycznej, która w zaleceniach europejskich pojawiła się już w 2008 r. Zależy nam na wprowadzeniu jej do koszyka świadczeń przynajmniej dla najbardziej potrzebujących pacjentów. W moim przekonaniu powinna objąć także dzieci. Z satysfakcją mogę powiedzieć, że odbyły się już pierwsze spotkania, które zaowocują wdrożeniem tej procedury dla najciężej chorych pacjentów – po implantacji defibrylatora i defibrylatora resynchronizującego – podkreślał specjalista.

Jak zauważył dr Jerzy Gryglewicz z Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego, opóźnienia w objęciu refundacją technologii nielekowych mogą wynikać z faktu, że w ich przypadku każdy szpital osobno negocjuje cenę z producentem.

– Kontrole NIK udowodniły, że drogie technologie medyczne uzyskują w przetargach różne ceny, a koszty tego samego wyrobu medycznego dla szpitali mogą być znacznie zawyżone. Dlatego warto rozważyć, by drogie technologie, takie jak rezonanse magnetyczne, tomografy komputerowe czy technologie kardiologiczne, szły ścieżką wypracowaną w ustawie refundacyjnej dla technologii lekowych – mówił dr Gryglewicz.

Trudności z oceną i wyceną

Maciej Miłkowski, wiceminister zdrowia ds. polityki lekowej, przyznał, że resort jest świadomy potrzeby wprowadzenia nowych technologii nielekowych w kardiologii: – Wiemy, że nawet najdroższe technologie w bardzo wąskich grupach pacjentów okazują się czasami tańsze dla systemu i wpływają na istotne wydłużenie życia w dobrej jakości. Jeśli pacjent, pozbawiony dostępu do takiej technologii, ciągle wraca do szpitala, to generuje większe koszty dla szpitala i płatnika – mówił minister Miłkowski. I zadeklarował współpracę z Agencją Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT) w sprawie wspólnej oceny technologii medycznych (health technology assessment, HTA) dla wyrobów medycznych.

Prezes AOTMiT dr Roman Topór-Mądry potwierdził, że w Agencji powstała grupa robocza, która ma za zadanie opracowanie wytycznych HTA dla technologii nielekowych, niosących ze sobą o wiele więcej wyzwań niż lekowe, oceniane za pomocą HTA już od 20 lat.

– Technologie nielekowe nie poddają się tak łatwo procedurze badawczej. W analizie HTA musimy ocenić, czy dana terapia jest efektywniejsza klinicznie niż już funkcjonująca i refundowana w Polsce, czy jest od niej efektywniejsza kosztowo, jaki jest jej wpływ na budżet, czyli ilu pacjentów może potrzebować tej terapii i ile NFZ będzie musiał na nią przeznaczyć – mówił dr Topór-Mądry. – Jeśli chodzi o technologie lekowe, mamy do dyspozycji badanie randomizowane, maskowane. Jedna grupa dostaje nowy lek, druga porównywany. W technologii medycznej mamy problem z maskowaniem – nie jesteśmy np. w stanie porównać technologii nielekowej do procedury chirurgicznej, ponieważ pacjent z całą pewnością zauważy operację. Drugim problemem jest wielkość populacji. W statystyce lubimy duże liczby, a w technologiach nielekowych może być trudno znaleźć odpowiednio dużą grupę. Nie bez znaczenia jest też sprawność operatora wszczepiającego technologię nielekową. To wszystko utrudnia obiektywizowanie technologii – podkreślał prezes AOTMiT.

Eksperci uznali, że opracowanie przejrzystych wytycznych HTA dla wyrobów medycznych pozwoliłoby sprawniej i szybciej refundować technologie nielekowe w kardiologii. Specjaliści z PTK dodali, że w przypadku urządzeń wszczepialnych oraz telemonitoringu medycznego ministerstwo i Agencja mogą skorzystać z rejestrów prowadzonych przez ośrodki wysokospecjalistyczne, m.in. w Zabrzu i Poznaniu. – Mamy nadzieję, że rok 2020 przyniesie większą dostępność nowoczesnych technologii dla pacjentów – podsumował prezes elekt PTK prof. Przemysław Mitkowski.

komentarz eksperta

prof. Jarosław Kaźmierczak, konsultant krajowy w dziedzinie kardiologii

W Polsce borykamy się z epidemią chorób układu krążenia, a choroby sercowo-naczyniowe są wciąż pierwszą przyczyną zgonów wśród Polaków. Rośnie liczba osób z niewydolnością serca, a także, co pokazały wyniki programu badawczego NOMED AF, migotaniem przedsionków. Dotyka ono 19,2 proc. populacji powyżej 65. roku życia, a 40 proc. z chorych nie wie, że je ma. Wczesne wykrycie pozwala na włączenie profilaktycznego leczenia przeciwkrzepliwego, co zmniejsza ryzyko udaru mózgu.

Dlatego tak wielkie jest zapotrzebowanie na nowe technologie – innowacyjne urządzenia wszczepialne i telemonitoring urządzeń wszczepialnych. Kardiowerter-defibrylator (ICD) wykrywa groźne dla życia arytmie, co zapobiega nagłym zgonom sercowym. W Polsce urządzenia te są stosowane od 1989 roku, a obecnie wskaźniki wszczepień osiągnęły średni poziom europejski.

Na wdrożenie czekają technologie długotrwałej rejestracji arytmii oraz bezprzewodowej stymulacji serca. Miniaturowy stymulator cały mieści się w prawej komorze serca. Według szacunków PTK w Polsce istnieje zapotrzebowanie na ok. 200–300 takich urządzeń rocznie, a ich refundacja w wyspecjalizowanych ośrodkach przełożyłaby się na poprawę rokowania u chorych, u których implantacja klasycznego stymulatora nie jest możliwa lub obarczona ryzykiem powikłań infekcyjnych, np. bakteryjnego zapalenia wsierdzia.