Roboty na sali operacyjnej. Rozmowa z prof. Wojciechem Golusińskim

Panie profesorze, robotyka dynamicznie zmienia oblicze współczesnej medycyny. Jest ona szczególnie przydatna w otolaryngologii onkologicznej, która jest pańską specjalizacją. Jak narodziła się ta technologia?

Historia chirurgii robotowej jest ściśle związana z rozwojem armii amerykańskiej. Straty osobowe w różnych operacjach wojskowych często wynikały z braku możliwości przeprowadzenia w warunkach frontowych szybkich zabiegów ratujących życie żołnierzy. Na froncie zwyczajnie brakowało specjalistów, którzy mogliby przeprowadzić takie zabiegi. Z tego powodu rząd zlecił takie badanie w zakresie chirurgii robotowej, które pozwoliłyby na prowadzenie czynności na odległość. Wyobraźmy sobie, że w szpitalu polowym gdzieś na Bliskim Wschodzie jest zainstalowany robot chirurgiczny. Specjalista obecny w Paryżu lub w Londynie może sprawnie poruszać zdalnie tym urządzeniem na tak dużą odległość. Koncepcja ta była rozwijana przez dwie amerykańskie firmy powiązane z armią. Po pewnym czasie doszło do połączenia tych firm i powstała Intuitive Surgical Inc., która dziś ma monopol na chirurgię da Vinci. Potem się okazało, że ta chirurgia na taką odległość nie jest jednak możliwa i że to jest raczej sprawa dalekiej przyszłości. Mimo to sama koncepcja spowodowała rozwój branży, którą dzisiaj nazywamy chirurgią robotową.

Czyli nadal nie może pan przeprowadzić operacji za pomocą robota na sali operacyjnej w Warszawie, sterując nim z Poznania?

Nie, to jest absolutnie niemożliwe. Natomiast te technologie stanowią pomost w procesie wykreowania dokładnej i doskonałej jakościowo chirurgii, która ze względu na ograniczenia naszych rąk nie byłaby do osiągnięcia. Dzięki tej technologii specjalista może precyzyjnie prowadzić ramiona robota znajdującego się trzy lub cztery metry dalej. Obraz z kamery widzi cały zespół operacyjny, a sam chirurg siedzi za konsolą w narożniku sali i widzi obraz pola operacyjnego. Ta odległość od pacjenta zapewnia większą sterylność sali operacyjnej. Chirurg zaś spokojnie skupia się na swoim zadaniu, widząc obraz w 3D. W dowolnej chwili może ten obraz powiększać w każdej części pola operacyjnego.

Czy wykonując taką operację z pomocą robota chirurgicznego da Vinci, używa pan okularów takich, jakie są dawane widzom w kinach 3D?

Nie używam okularów. Siedzę za konsolą, głowę mam opartą nad monitorem, podobnie mam oparte ręce i cały czas trzymam dwa joysticki. Ta pozycja pozwala wyeliminować drżenie rąk chirurga. Podczas zabiegu moja dłoń jest fantastycznie stabilna. Obraz, który widzę, jest doskonały. Każdą część obserwowanego pola operacyjnego mogę przybliżyć, powiększyć i dzięki temu zawsze wiem, jaki kolejny ruch wykonać. Dzięki użyciu tych manipulatorów „ręce” robota muszą wykonywać ruchy, których ludzka ręka nie jest w stanie zrobić. Robot ma cztery ramiona, w zależności od danej specjalności używa się albo czterech, albo trzech ramion.

Proszę sobie wyobrazić stół operacyjny, przy którym stoi to olbrzymie urządzenie z tymi ramionami. Do jamy ustnej pacjenta wprowadzone są trzy narzędzia: kamera, endoskop i dwa ramiona robocze. Kiedy chirurg usiądzie za konsolą, to widzi tylko pole operacyjne. Dzięki temu nic go nie rozprasza. Ramiona robota są wyposażone w kleszczyki chwytne z całym spektrum koagulacji. Możemy zatem używać noża monopolarnego i lasera, wszystkich innowacyjnych technologii wykorzystywanych w chirurgii małoinwazyjnej.

Zatem chirurg sterujący robotem jest uzbrojony w cały arsenał środków?

No właśnie. Ta wizualizacja sprawia, że operacja jest w suchym polu, bo każde naczynie można precyzyjnie zidentyfikować i zabezpieczyć, koagulując je albo klipsując, a każdy nerw ochronić przed uszkodzeniem. To się potem przekłada na jakość życia pacjenta. Bo jeżeli zachowamy unaczynienie i unerwienie, to sprawność podstawowych funkcji życiowych jest zachowana.

Jakie wymierne rezultaty wnosi wprowadzenie chirurgii robotowej w leczeniu nowotworów głowy i szyi?

Musimy pamiętać, że dobra profilaktyka, a więc wczesne rozpoznanie, oraz mało inwazyjne leczenie chirurgiczne, czyli chirurgia robotowa, zapewniają szybki powrót pacjenta do pracy z zachowaną wysoką jakością życia. To jest nasz cel. I teraz, jeżeli ktoś się mnie zapyta: „No tak, panie profesorze, ale koszty tego urządzenia to aż 13 mln zł, kogo na to stać?”, to mu odpowiem: musimy zmienić nasze myślenie, bo jeżeli pacjent ma wcześnie zdiagnozowaną chorobę, to jest operowany technikami minimalnie inwazyjnymi. Wówczas ten zabieg kosztuje około 40 tys. złotych, a pacjent wraca do pracy i nie stanowi obciążenia dla systemu ubezpieczeń społecznych. A jeżeli przychodzi do nas w trzecim lub czwartym stopniu zaawansowania choroby nowotworowej, to musi mieć diagnostykę poszerzoną, rozległe leczenie operacyjne, uzupełniającą radioterapię lub radiochemioterapię, a później rehabilitację i zazwyczaj nie wraca do pracy, czyli mówiąc brutalnie, jest obciążeniem dla systemu znacznie większym niż operacja robotowa. I te koszty to 120–150 tysięcy złotych. Musimy zatem inwestować w profilaktykę chorób nowotworowych, mało inwazyjne techniki operacyjne, które umożliwiają szybką aktywizację pacjentów. Powinniśmy wreszcie zrozumieć, że to jest czysta oszczędność. W Stanach Zjednoczonych doskonale rozumieją te kalkulacje ekonomiczne. Leczenie przy użyciu robota chirurgicznego kosztuje tam około 16 tysięcy dolarów, radioterapia samodzielna 26 tysięcy dolarów, robot z uzupełniającą radioterapią 44 tysiące dolarów, a robot z uzupełniającą radiochemioterapią 68 tysięcy dolarów. Czyli ta drabina wydatków jest bardzo dobrze określona.

Można powiedzieć, że robot da Vinci jest pierwszą linią obrony, bo on idzie zaraz za profilaktyką.

Oczywiście. Tak jest w pulmonologii, ginekologii onkologicznej, chirurgii onkologicznej przewodu pokarmowego, chirurgii głowy i szyi, czyli w nowotworach gardła i krtani, chirurgii podstawy czaszki czy chirurgii tarczycy. To wszystko się zmienia jak tsunami. Jako prezydent Europejskiego Towarzystwa Onkologii Głowy i Szyi byłem niedawno na III Europejskim Kongresie Chirurgii Robotowej w Londynie w zakresie leczenia chorób głowy i szyi. Przyznam, że słuchałem tego wszystkiego z otwartymi ustami. Postęp jest niewyobrażalny. Amerykanie pokazywali nowe urządzenie, tzw. single port. Proszę sobie wyobrazić urządzenie z pojedynczym ramieniem, zamiast czterech, z którego wychodzi endoskop i trzy tunele, w których są narzędzia do operowania np. jamy ustnej, gardła i krtani. Tak więc oni nie tylko to sprzedają, ale też nieustannie inwestują pieniądze w rozwój tych technologii. O przyszłości tej technologii świadczy także fakt, że na początku działalności firmy Intuitive Surgical Inc. jej akcje sprzedawały się po 15 dolarów, a dzisiaj można je kupić za 2225 dolarów. Tak się dzieje, ponieważ oni nieustannie inwestują, inwestują i jeszcze raz inwestują. Muszą być oczywiście bardzo elastyczni, żeby finansować oraz mieć przekonanie i cierpliwość, że kiedyś ta inwestycja się zwróci. Ale jak się okazuje, wytrwałość i dążenie do celu się opłaca, bo to jedne z najlepiej sprzedających się akcji w Stanach Zjednoczonych. Współcześnie nowe technologie medyczne napędzają boom ekonomiczny. Medycyna rozwija się nieprawdopodobnie.

A jak się ten postęp przekłada na wzrost statystyk przeżywalności pacjentów?

Są znacznie lepsze, przede wszystkim tzw. overall survival – całkowity czas przeżycia, disease specific survival – czyli ocena jakości życia, oraz local control, czyli kontrola regionalna – wszystko to jest znacznie lepsze i na końcu przekłada się na wymierne obniżenie kosztów ekonomicznych. Od początku istnienia chirurgii robotowej do dnia dzisiejszego wykonano ponad 6 milionów zabiegów i operacji medycznych. W samym tylko 2018 roku milion. Tak więc przyrost roczny wynosi około 20 proc. Oczekujemy, że w latach 2019–2020 wyniesie on 33 proc.

Czyli to jest generalnie kierunek rozwoju chirurgii onkologicznej?

Tak. Jak byśmy porównywali rok 2017 do 2019, to liczba systemów chirurgii robotowej wzrosła 200 razy na świecie, a w USA aż 3000 razy. Jeżeli przyjrzymy się dystrybucji tej technologii na świecie, to głównie jest ona realizowana w USA. Na szczęście teraz także Europa się otworzyła i zaczyna mocno w tę technologię inwestować. Jeżeli widzę, jak ta nowa technologia zmienia życie polskiego szpitala, to mogę to porównać jedynie do tsunami technologicznego, które zmienia jakość pracy administracji, patologów, radiologów, bloku operacyjnego, pielęgniarek, lekarzy, pacjentów – generalnie wszystkich.

Czy wszyscy chirurdzy mogą obsługiwać te urządzenia?

Niewątpliwie trzeba się nauczyć obsługi tych robotów, żeby spełnić pewne standardy, bo inaczej firma nie sprzeda danej jednostce medycznej urządzenia. Ja jako pierwszy w Polsce wykonałem dotychczas 32 operacje głowy i szyi z pomocą chirurgii robotowej. Ale proszę mi wierzyć, że jestem cały czas pod czujną obserwacją. Moje zabiegi są zawsze rejestrowane. Każda moja operacja wpływa na krzywą mojej oceny. Wszystkie parametry operacji są surowo oceniane – czas operacji, jakość operacji, powikłania, krwawienia, a nawet koszty. Oni to wszystko monitorują. Tak więc ta moja krzywa uczenia musi iść cały czas lekko do góry. Recenzenci mojej pracy nie oczekują ode mnie od razu ogromnego wzrostu umiejętności, ale jeżeli będzie ta linia jedynie stabilna, to dadzą mi znać. Jeżeli jednak zacznie się obniżać, to odbiorą mi certyfikat i powiedzą: „Panie profesorze, wraca pan na ścieżkę edukacyjną”.

To chyba znacznie większa kontrola niż ta, którą stosują nasze instytucje nadzorcze?

Absolutnie tak. Oni ten system świadomie stworzyli. Żeby kupić to urządzenie, trzeba nie tylko mieć pieniądze, ale przede wszystkim spełniać najwyższe standardy.

A na te 30 operacji, które pan wykonał, jak wygląda dzisiaj sytuacja pacjentów, których pan operował? Czy rzeczywiście jakość tej operacji robotowej przełożyła się na ich standard życia, poziom wyleczenia itd.?

Na te 30 operacji, które wykonałem, to mogę powiedzieć, że 22 pacjentów całkowicie zakończyło proces leczenia na chirurgii robotowej.

Nie było chemioterapii?

Nie. Jeżeli zostali dobrze zakwalifikowani, czyli w pierwszym lub drugim stadium rozwoju nowotworu, to zmiana została usunięta w granicach zdrowych tkanek, potwierdzona badaniami patologicznymi. Dlatego została wybrana jedna metoda – chirurgia, spośród radioterapii i radiochemioterapii. Po sześciu dniach od operacji mówimy sobie „do widzenia”. Proszę sobie wyobrazić, jaka to oszczędność dla systemu ochrony zdrowia. Taki człowiek wraca do pracy jako osoba zdrowa i pełna siły do nowych zadań. Nie ma leczenia uzupełniającego i związanych z tym działań niepożądanych oraz dodatkowych kosztów. Dlatego tak ważna jest wczesna, trafna diagnoza. Wszystko polega na tym, żeby nie trafiali do nas pacjenci w trzecim–czwartym stopniu zaawansowania choroby. Wówczas nawet robot nic nie poradzi chorobie. On ratuje we wczesnej postaci choroby albo przy wznowieniu procesu nowotworowego, kiedy nowotwór znajduje się w trudnej lokalizacji, jak np. nasada języka.

Wspominał pan, że robotyka chirurgiczna ma zastosowanie w ginekologii, onkologii głowy i szyi. Ale czy jest szansa, żeby te roboty służyły w przypadku nowotworów płuc, piersi, narządów wewnętrznych czy kości?

W nowotworach kości na pewno nie, w nowotworach piersi myślę, że nie tak szybko, ale torakochirurgia, czyli nowotwory płuc i śródpiersia, jak najbardziej kwalifikuje się do leczenia z pomocą robota.