Cichy zabójca

Rz: Jedną z chorób płuc i oskrzeli związaną z problemem oddychania i dotykającą dorosłych jest przewlekła obturacyjna choroba płuc POChP.Jest to choroba ok. 6 proc. naszej populacji ogólnej. Jest czwartą przyczyną zgonów po chorobach krążenia, wypadkach i nowotworach. Jej częstość wzrasta z wiekiem. Wśród chorych przeważają mężczyźni po 50 roku życia. Narażeni są na nią głównie palacze, ale czy jedynie?

prof. Władysław Pierzchała:

Największe znaczenie przyczynowe ma palenie papierosów, również bierne (wdychanie dymu). Dym papierosowy (ale nie nikotyna) aktywizuje komórki zapalne w płucach, głównie makrofagi do uwalniania mediatorów, które podtrzymują przewlekły proces zapalenia z udziałem neutrofilów (nie tak, jak w astmie – gdzie komórkami zapalnymi są eozynofile). Powoduje to zmiany w strukturze płuc polegające z jednej strony na przebudowie oskrzeli poprzez zwiększenie liczby komórek produkujących śluz i zmniejszenie liczby prawidłowych komórek rzęskowych oraz przeroście mięśni, a z drugiej strony dochodzi do destrukcji miąższu płucnego przez rozpad włókien sprężystych tkanki łącznej i rozrywanie pęcherzyków płucnych. W ten sposób w POChP mamy do czynienia jednocześnie z przewlekłym zapaleniem oskrzeli i rozedmą. Ich wzajemne relacje ilościowe u chorego mogą być różne, dlatego objawy choroby nie zawsze są takie same. Podobną rolę jak dym papierosowy mogą w etiologii POChP odgrywać zanieczyszczenia powietrza. Ich znaczenie jest zdecydowanie mniejsze, pomijając ekstremalne przypadki kontaktu zawodowego z pyłami, gazami i dymami, jakie mogą mieć miejsce, gdy nie przestrzega się wymogów higienicznych.

Natomiast bardzo ważną rolę w rozwoju POChP odgrywają nawracające i przetrwałe zakażenia wirusowe. Na ten temat mamy jednak mniej dowodów naukowych (w porównaniu z etiologią odtytoniową). Ostatnio opublikowano wyniki dużego badania, które wskazują na związek POChP z przetrwałym zakażeniem wirusem

Epsteina – Barra. Badacze z Belfastu udowodnili w nim, że w plwocinie palaczy papierosów, którzy nie mieli POChP, znamiennie rzadziej stwierdzano wirusowe DNA niż u chorych. Potrzeba jednak więcej dowodów na taki związek przyczynowy. Niemniej faktem naukowym jest, że zakażenia dróg oddechowych (bakteryjne i wirusowe) są przyczyną około połowy przypadków zaostrzeń POChP, które przyczyniają się do szybkiego postępu choroby. Znaczenie predyspozycji genetycznych w POChP udowodniono w stosunku do niedoboru enzymu chroniącego płuca przed destrukcją enzymatyczną (alfa-1 antytrypsyna). Obecnie poszukuje się innych genów odpowiedzialnych za powstawanie tej choroby. Zważywszy, że tylko 30 proc. palaczy zapada na POChP, czynnik genetyczny musi odgrywać tu znaczącą rolę. Może to być genetyczna skłonność do przedwczesnego lub przyspieszonego starzenia się. W POChP nie tylko płuca, ale również skóra, mięśnie, kości i prawdopodobnie mózg są „starsze” niż wiek metrykalny chorego.

Jakie są objawy POChP?

Choroba powstaje niepostrzeżenie, rozwija się powoli i przebiega postępująco bez okresów wycofywania się. Dlatego przez długi czas jest ona bezobjawowa, a kiedy już objawy wystąpią, nasilają się z upływem czasu. Pierwszym objawem jest zazwyczaj kaszel produktywny, tzn. z odksztuszaniem plwociny. Początkowo tylko rano, po nocy. Wyprzedza on na kilka lat wystąpienie duszności, która początkowo ma jedynie charakter wysiłkowy. W przeciwieństwie do astmy nie ma charakteru napadowego. Duszność jest postępująca, pojawia się podczas coraz mniejszych wysiłków i znacznie ogranicza sprawność chorego. W zaawansowanych stadiach choroby jest ona stała i nieustępliwa. Dwa lub kilka razy w roku występują zaostrzenia choroby, w których objawy ulegają skokowemu nasileniu. Szczególnie w tych okresach nad płucami wysłuchuje się przedłużenie wydechu ze świstem oraz rzężenie. Świst wydechowy słyszalny jest również „gołym uchem”. U części ciężko chorych obserwuje się sinicę, oddychanie przez „zasznurowane” usta i wciąganie dołków nadobojczykowych podczas oddychania. Niektórzy chorzy są wyniszczeni, oddychają szybko, skarżąc się na dużą duszność („Różowi sapacze”). Inni są otyli, ospali, mają sinicę, ale oddychają wolniej i nie odczuwają dużej duszności („Niebiescy dmuchacze”). Te dwa fenotypy sugerują znaczenie genotypu w rozwoju choroby. W stadiach rozwiniętej POChP jej rozpoznanie na podstawie objawów nie jest trudne. Problem dotyczy wczesnych stadiów choroby.

Jak diagnozujemy tę podstępną chorobę?

Ponieważ istotą choroby jest stały, postępujący spadek zdolności wentylacyjnej płuc, rozpoznanie potwierdza się badaniem spirometrycznym. Jeżeli ujawni się w nim ograniczenie przepływu powietrza w płucach u osoby, która ma czynniki ryzyka POChP (palacz papierosów, rodzinne występowanie tej choroby, częste nawracające zakażenia dróg oddechowych, narażenie zawodowe itp.) lub objawy wyżej omówione – to można rozpoznać POChP, jeżeli wykluczy się inne zdefiniowane choroby takie jak np. astma. W medycynie zawsze potrzebna jest tzw. diagnostyka różnicowa. To ograniczenie przepływu ocenia się w spirometrii na podstawie zachowania się wskaźnika Tiffeneau (FEV1/VC). Do oceny nasilenia choroby używa się natomiast wskaźnika FEV1 w odsetkach wartości prawidłowej dla danego człowieka. Wskaźniki te, w przeciwieństwie do astmy, nie wykazują dużej zmienności samoistnej lub po lekach rozkurczających oskrzela. Nazywamy to w POChP nieodwracalną obturacją.

Jakie powikłania mogą się pojawić w POChP?

Trudno odróżnić w tej chorobie powikłania od jej objawów. Zaostrzenie jest objawem POChP, ale zapalenie płuc w jego przebiegu jest już powikłaniem. Upośledzenie czynności mięśni lokomocyjnych i oddechowych jest elementem choroby, ale całkowita niewydolność oddechowa związana między innymi ze zmęczeniem mięśni oddechowych jest jej powikłaniem. Osteoporoza częściej występuje w tej chorobie, ale na pewno złamania kręgów należą do odległych powikłań POChP. Na ogół się uważa, że głównym powikłaniem POChP jest przewlekłe serce płucne. Należy ponadto mieć świadomość, że POChP jest przyczyną przedwczesnej śmierci i to zarówno z przyczyn płucnych, jak i z przyczyn sercowych – najczęściej zawału.