Dla niektórych pacjentek oczywiste jest, że po amputacji następuje rekonstrukcja piersi. Są też jednak takie, które mierząc się z diagnozą raka piersi po raz pierwszy, nie myślą wcale o rekonstrukcji piersi, a koncepcja kolejnej operacji lub zabiegu łączonego może być wręcz zniechęcająca. Pacjentka często jest przekonana, że to dodatkowa procedura chirurgiczna, do której trzeba się przygotować w tym czasie, kiedy chora jest właśnie najbardziej przytłoczona z powodu samej diagnozy. Jednak wobec ciągle rozwijających się nowoczesnych metod rekonstrukcji piersi zabieg ten staje się coraz mniej inwazyjny, dający coraz lepsze i coraz bardziej naturalne rezultaty i często można go przeprowadzić równocześnie.

Ile mamy rocznie zachorowań na raka piersi u kobiet?

W Stanach w 2019 r. liczbę zachorowań na inwazyjnego raka piersi wśród populacji kobiet według American Cancer Society oszacowano na ok. 268 tys. W Polsce zaś, według Światowej Organizacji Zdrowia, było to ok. 26 tys. I ta liczba stale rośnie.

Jaki procent kobiet nadaje się do jednoczesnej rekonstrukcji piersi?

Do rekonstrukcji nadaje się 95 proc. pacjentek, wiele z nich do rekonstrukcji jednoczasowej. Nie jest to wskazane w sytuacji rozsianej choroby w momencie rozpoznania lub złego stanu ogólnego pacjentki, a także gdy brakuje z jej strony takiej woli.

W Polsce nie ma danych, ile takich zabiegów się wykonuje. W Stanach w 2017 r. 50 proc. kobiet miało natychmiastową rekonstrukcję.

Czemu więc w Polsce robimy tak mało zabiegów? Z braku funduszy, specjalistów czy świadomości kobiet?

Z tych trzech powodów. Poza świadomością w niektórych regionach brakuje specjalistów. Pieniądze są – teoretycznie NFZ płaci tyle, że na mastektomię i rekonstrukcję wystarczy. Ciężko mi osobiście znaleźć konkretną przyczynę.

Tym, co wciąż nie jest zorganizowane należycie, jest sieć Breast Cancer Unit, czyli wyspecjalizowanych zespołów interdyscyplinarnych, które omawiają i koordynują leczenie.

Takich akredytowanych unitów jest w tej chwili w Polsce zdecydowanie za mało. Aby mieć europejską akredytację, trzeba spełniać wiele wymogów – także sprawozdawczości.

Jednym z najlepszych ośrodków, które robią te rekonstrukcje modelowo, jest ośrodek w Gliwicach, ale z tego, co wiem, wciąż czeka na akredytację.

Na czym polega zabieg chirurgicznej rekonstrukcji piersi?

Najprostszy sposób to wszczepienie podskórnego implantu piersiowego z żelem silikonowym.

W ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat żel silikonowy wypełniający implant był coraz bardziej udoskonalany po to, aby najnowsze implanty były jak najbardziej trwałe, ryzyko ich uszkodzenia było jak najmniejsze, a różnorodność kształtów, rozmiarów, a nawet tekstury, pozwalała na swobodny wybór tego najwłaściwszego do osiągnięcia zadowalającego efektu.

Rekonstrukcja piersi za pomocą implantu może być wykonywana etapowo, choć niektóre pacjentki mogą być kandydatkami do jednoczasowej rekonstrukcji z użyciem implantu. Pierwszy etap ma miejsce w trakcie tej samej operacji co mastektomia, kiedy to w miejscu po usuniętym gruczole piersiowym umieszczany jest tzw. ekspander („pusty implant"). Może on być umieszczony pod mięśniami klatki piersiowej lub – co jest bardziej wskazane – pod skórą.

Celem tej procedury jest rozciągnięcie tkanek tak, by później móc umieścić w miejsce ekspandera właściwy implant. W czasie, gdy pacjentka ma założony ekspander, dopełniany jest on poprzez wstrzyknięcie soli fizjologicznej przez odpowiedni port zintegrowany z ekspanderem. Dopełnianie ekspandera wykonuje się zazwyczaj co jeden–dwa tygodnie. Proces wypełnienia ekspandera trwa ok. czterech tygodni, a po mniej więcej trzech miesiącach wykonywana jest druga operacja, w trakcie której ekspander wymieniany jest na odpowiednio dobrany implant. Dla lepszego efektu ostatecznego może być również wykonana procedura symetryzacji zdrowej piersi lub – jeżeli potrzebne jest zniwelowanie pewnych asymetrii – wykonuje się transfer tkanki tłuszczowej.

Są też zabiegi z użyciem własnych tkanek kobiety?

To tzw. rekonstrukcja autologiczna, która może być wykonana w trakcie tej samej operacji co mastektomia lub podczas kolejnej. W tego rodzaju rekonstrukcji chirurg używa tzw. płatów tkankowych, które mogą być uszypułowane lub wolne. Uszypułowany płat pobierany jest zazwyczaj z okolicy pleców, natomiast płat wolny z okolicy podbrzusza, gdzie występuje nadmiar tkanki tłuszczowej. Metoda z użyciem płata tzw. DIEP, oprócz odtworzenia piersi, daje też satysfakcjonujący efekt estetyczny w postaci plastyki brzucha. Zaletą tego zabiegu jest fakt, że jest jednoetapowy, a przede wszystkim zrekonstruowana pierś jest całkowicie naturalna w dotyku.

Mamy też jeszcze nowocześniejsze metody, np.metodę zwaną z angielskiego reverse expansion, czyli tzw. odwrotne rozciąganie. Polega na umieszczeniu ekspandera w loży po mastektomii, wypełnieniu go, a następnie po uzyskaniu odpowiedniego rozciągnięcia tkanek redukcji wypełnienia ekspandera z jednoczesnym podaniem tkanki tłuszczowej pacjentki pobranej na drodze liposukcji z miejsca, gdzie występuje ona w nadmiarze. Ostateczny efekt otrzymuje się po kilku zabiegach opróżniania ekspandera z jednoczesnym podaniem tkanki tłuszczowej

Po całkowitym opróżnieniu ekspandera może on zostać usunięty, a pierś dzięki podawanej sukcesywnie tkance tłuszczowej ma konsystencję zbliżoną do piersi zdrowej. Zaletą tej metody rekonstrukcyjnej jest naturalna konsystencja piersi oraz wyszczuplenie rejonów ciała, które poddawane były liposukcji.

Przez lata nie tylko metody rekonstrukcji były udoskonalane, ale również sama technika mastektomii uległa modyfikacjom. To z kolei pozwoliło na wprowadzenie jednoetapowych rekonstrukcji z użyciem implantów. Chirurdzy zajmujący się leczeniem raka piersi są dzisiaj w stanie wykonać mastektomię, oszczędzając więcej skóry piersi, a nawet brodawkę sutkową, co z kolei ma znamienny wpływ na ostateczny efekt estetyczny zrekonstruowanej piersi.

Czy są sytuacje, w których pacjentka nie może mieć wykonanej rekonstrukcji w trakcie operacji onkologicznej?

Dyplomatycznie odpowiadając, to tak naprawdę w ośrodku, w którym pracowałem w Wielkiej Brytanii (St. Andrews Center for Plastic Surgery & Burns, Chelmsford ) i który specjalizuje się w autologicznych rekonstrukcjach piersi, wykonywaliśmy operacje jednoczasowej rekonstrukcji wszystkim pacjentkom z rakiem piersi. Jedynym przeciwwskazaniem był zły stan ogólny pacjentki i paliatywne stadium choroby.

Czy kobieta, która na rekonstrukcję się zdecyduje, musi czekać w kolejce?

Na szczęście jest szybka ścieżka onkologiczna. W naszym 5. Wojskowym Szpitalu w Krakowie pacjenci są szybko i kompleksowo leczeni. Inaczej jest jednak w dużych miastach, a inaczej w szpitalach w mniejszych miejscowościach. Pacjentka często słyszy: „Jest rak, pani się skupi na raku. Pani chce żyć czy mieć piersi?". Takie stawianie sprawy to błąd. Ważna informacja jest taka, że zabiegi rekonstrukcji piersi są w Polsce w pełni refundowane przez NFZ.

Dlaczego rekonstrukcja piersi może być dla kobiety tak ważna?

Zarówno chirurg leczący pacjentkę, jak i cały zespół, musi mieć świadomość, że usunięcie piersi jako leczenie z wyboru może mieć zarówno fizyczne, jak i psychiczne konsekwencje, a odtworzenie wyglądu piersi poprzez jej rekonstrukcję może dać znaczącą poprawę jakości życia po chorobie. W dzisiejszych czasach rekonstrukcja może być wykonana jednoczasowo w trakcie tej samej operacji co mastektomia lub usunięcie guza, ale może również być odroczona, czyli wykonana w późniejszym czasie przy użyciu implantów lub tkanek własnych pacjentki.

Co można zatem w kwestii rekonstrukcji piersi poprawić?

Są chirurdzy, którzy teoretycznie mogą to zrobić. Polskie Towarzystwo Chirurgów Onkologicznych prowadziło szkolenia. Musi być kompleksowe podejście – wielospecjalistyczne, rozmowa pomiędzy lekarzami, a także z samą pacjentką.

Pacjentki muszą wiedzieć, że mają takie możliwości. Zabiegi chirurgii onkologicznej piersi wykonują w większości chirurdzy onkologiczni, nie wszyscy jednak wykonują rekonstrukcje, tylko kierują do chirurga plastycznego – lub nie. Różnie to bywa.

Chirurgów plastycznych jest zaś mało i do tego często pracują prywatnie, a nie na NFZ.

Kobieta z rakiem piersi trafia do poradni onkologicznej, a tam czeka na nią chirurg onkolog. Jeśli nie on wykonuje rekonstrukcji, pacjentka dopiero później trafia do chirurga plastycznego, i to nie wszędzie. Trafia więc na nowo do kolejki NFZ, chyba że ma szczęście i trafia do Breast Cancer Unit, wtedy wszystko idzie sprawniej.

biogram

Doktor Guido Libondi ukończył Uniwersytet Neapolitański. Doświadczenie zawodowe zdobywał na Oddziale Chirurgii Plastycznej oraz w Centrum Oparzeniowym w szpitalu w Parmie. Odbył wiele staży międzynarodowych – m.in. w Porto, Goeteborgu, Chelmsford. W szpitalu St Andrew's Centre for Plastic Surgery and Burns, Broomfield Hospital w Wielkiej Brytanii odbywał staż pod okiem międzynarodowego autorytetu w chirurgii rekonstrukcyjnej piersi prof. Venkat Ramakrishnana. Jest autorem wielu publikacji i prezentacji dla światowych wydawnictw branżowych (m.in. „Plastic & Reconstructive Surgery Journal"), a także członkiem Generalnej Izby Lekarskiej we Włoszech i w Wielkiej Brytanii. Obecnie pracuje na Oddziale Chirurgii Onkologicznej, Ogólnej i Naczyniowej V Szpitala Wojskowego z Polikliniką w Krakowie.

Powiedzieli „rzeczpospolitej"

dr hab. Tadeusz Pieńkowski, Oddział Radioterapii i Onkologii CSK MSWIA Warszawa

Nie ma rzetelnych danych o liczbie wykonywanych w Polsce zabiegów rekonstrukcji piersi, w tym rekonstrukcji jednoczasowych. Zabiegi wykonywane prywatnie nie są nigdzie rejestrowane.

Nie wszystkie kobiety leczone chirurgicznie z powodu raka piersi wymagają też rekonstrukcji. Dzisiaj staramy się stosować leczenie oszczędzające, nie odejmując piersi. Z 20 tys. kobiet z rakiem piersi do pierwotnego leczenia chirurgicznego kwalifikuje się ok. 18 tys., a ok. 2/3 ma leczenie oszczędzające.

Według mojej opinii lekarze i ordynatorzy niechętnie proponują kobietom zabieg jednoczesnej mastektomii i rekonstrukcji, ponieważ jego wycena jest niewystarczająca w stosunku do czasu trwania zabiegu, zaangażowanych sił i środków. Koniecznie należy podkreślić, że o możliwości wykonania mastektomii i jednoczasowej rekonstrukcji decydują względy medyczne. Nie u wszystkich kobiet zabieg taki jest możliwy do wykonania.

prof. Bartłomiej Noszczyk, Klinika Chirurgii Plastycznej CMKP Szpital im. W. Orłowskiego w Warszawie

Tym, co powoduje nieopłacalność jednoczasowych zabiegów rekonstrukcji piersi, jest fakt, że dzisiaj NFZ finansuje za jednym razem tylko jedną procedurę.

Jeśli robimy jednocześnie mastektomię i rekonstrukcję, to musimy wybierać, którą procedurę zgłosimy i za którą Fundusz zapłaci. To bez sensu, bo nawet jak ktoś ma do tego gotowy zespół, to mu się to nie opłaca.

Chirurdzy onkologiczni, nawet jeśli potrafią zrobić rekonstrukcję, często też jej nie robią z braku czasu, bo w kolejce czekają kolejne pacjentki z rakiem.

Lekarzy, którzy potrafią zrobić rekonstrukcje piersi, jest może kilkunastu. To z pewnością za mało.

Do prywatnych gabinetów trafiają głównie pacjentki z potrzebą profilaktycznego usunięcia piersi, te, które mają raka, z pewnością udadzą się do szpitala onkologicznego.