Komunikacja, diagnostyka, terapie – jak skuteczniej leczyć raka pęcherza

W 2022 r. rak pęcherza moczowego był czwartym najczęściej rejestrowanym nowotworem złośliwym wśród polskich mężczyzn (5,7 proc.) i stanowił u nich czwarty nowotwór o największym odsetku zgonów (6 proc.) – wynika z danych Krajowego Rejestru Nowotworów.

Rak pęcherza moczowego jest nowotworem podstępnym, ponieważ w jego przebiegu rzadko występują wczesne, patognomoniczne symptomy, które jednoznacznie wskazywałyby na tę konkretną chorobę – podkreślił podczas debaty na temat wyzwań w leczeniu raka pęcherza moczowego w Polsce prof. dr hab. n. med. Wojciech Rogowski, specjalista onkologii klinicznej i radioterapii, koordynator oddziału onkologicznego Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Słupsku, współtwórca platformy WyprzedzicRaka.pl.

– Większość objawów jest nieswoista, co sprawia, że pacjenci trafiają do nas często już w fazie zaawansowanej. Najczęstszym, zatem najważniejszym sygnałem alarmowym, którego nigdy nie wolno zbagatelizować, jest krwiomocz. Mogą mu towarzyszyć dolegliwości dyzuryczne, takie jak ból, częstomocz czy ogólne kłopoty z oddawaniem moczu, ale ich pojawienie się zazwyczaj świadczy już o znacznym stopniu zaawansowania procesu nowotworowego – tłumaczył.

Choroba ta dotyka przede wszystkim osób starszych, a statystyki wskazują na wyraźną przewagę mężczyzn – chorują około trzech razy częściej niż kobiety. – Główną przyczyną takiej sytuacji jest etiopatogeneza nowotworu, w której kluczową rolę odgrywa palenie tytoniu oraz narażenie zawodowe na aminy aromatyczne i inne związki chemiczne – powiedział dr hab. n. med. Łukasz Kuncman, kierownik pracowni radioterapii stereotaktycznej z Wojewódzkiego Wielospecjalistycznego Centrum Onkologii i Traumatologii im. Mikołaja Kopernika w Łodzi.

Jak zauważył, rak pęcherza nie jest jednolitą jednostką chorobową. U większości pacjentów (około 70–75 proc.) rozpoznaje się postać nieinwazyjną (nienaciekającą mięśniówki). W tym stadium choroba jest całkowicie uleczalna, choć proces ten jest wymagający i wiąże się z koniecznością przeprowadzenia licznych interwencji, zazwyczaj urologicznych, które niekiedy uzupełniane są leczeniem dopęcherzowym. – Podstawą sukcesu jest tu precyzyjna diagnostyka, która pozwala wyodrębnić te przypadki, które wymagają natychmiastowego i bardzo intensywnego leczenia, od tych, w których wystarczające jest mniej obciążające leczenie miejscowe – wskazał dr hab. Kuncman.

Trzeba wzmocnić sito diagnostyczne

Z perspektywy organizacji pacjenckich polski system opieki nad chorym na raka pęcherza moczowego wciąż przypomina skomplikowany labirynt, w którym pacjent błądzi od lekarza do lekarza, tracąc bezcenny czas na poszukiwanie właściwej ścieżki diagnostycznej. – Często zdarza się, że pierwsze, ewidentne objawy, takie jak krwiomocz, są bagatelizowane lub błędnie leczone antybiotykami w ramach diagnostyki stanów zapalnych, co znacząco opóźnia moment postawienia właściwego rozpoznania – podkreślała Anna Kupiecka, prezes Fundacji OnkoCafe – Razem Lepiej, wiceprezes Ogólnopolskiej Federacji Onkologicznej. Co więcej – dodała – pacjenci odczuwają naturalny lęk przed placówkami onkologicznymi i za wszelką cenę próbują uniknąć domniemania, że ich dolegliwości mogą oznaczać raka. – Dlatego naszym nadrzędnym celem musi być budowanie świadomości społecznej i czujności onkologicznej, aby pacjenci nie bali się systemu, lecz czuli się przez niego prowadzeni „za rękę” od pierwszego symptomu – podkreśliła Kupiecka.

– W dyskusji o usprawnieniu opieki nad pacjentem musimy podzielić naszą komunikację na trzy obszary: rozmowę z pacjentem, z lekarzami specjalistami oraz z płatnikiem i ministerstwem – powiedział dr hab. Kuncman. Jak tłumaczył, w relacji z pacjentem przekaz musi być maksymalnie uproszczony. Nie powinno się nadmiernie obciążąć chorego skomplikowaną terminologią dotyczącą stopni zaawansowania, lecz skupić się na konkretnym sygnale alarmowym, jakim jest krwiomocz. – Pacjent musi wiedzieć jedno: jeśli zauważy krew w moczu, ma się zgłosić do lekarza, posiadając jasną informację, pod jaki numer telefonu zadzwonić i do którego gabinetu się udać – podkreślił lekarz.

– Musimy uświadamiać pacjentom, że mają realny wpływ na ryzyko zachorowania – dodał prof. Rogowski. Głównym winowajcą w przypadku raka pęcherza moczowego pozostaje palenie tytoniu – zawarte w dymie substancje smoliste są filtrowane przez nerki i magazynowane w pęcherzu, gdzie działają kancerogennie na jego ściany. – Z tego powodu uważam, że każdy mężczyzna po 60. roku życia, zwłaszcza jeśli pali lub palił papierosy, powinien raz w roku obligatoryjnie zgłosić się do urologa i wykonać badanie USG jamy brzusznej. Takie działanie pozwoliłoby nam wychwytywać nowotwory na wczesnym etapie, kiedy szanse na pełne wyleczenie są największe. Co więcej, taka rutynowa kontrola urologiczna służyłaby wczesnemu wykrywaniu nie tylko raka pęcherza, ale i raka gruczołu krokowego, który staje się najczęstszym nowotworem u mężczyzn – tłumaczył onkolog.

Jednym z kluczowych czynników hamujących sprawną diagnostykę, o którego usunięcie apelują organizacje pacjenckie, jest obowiązek posiadania skierowania do urologa. – Widzimy w zniesieniu tego wymogu szansę na radykalne skrócenie ścieżki pacjenta do specjalisty, zwłaszcza w grupach najwyższego ryzyka – podkreśliła prezes Fundacji OnkoCafe.

– Do czasu wprowadzenia zmian ustawowych musimy jednak maksymalnie wykorzystywać obecne mechanizmy, w tym karty DiLO. Apeluję do lekarzy, aby nie bali się ich wystawiać przy samym podejrzeniu nowotworu, bo to najszybsza droga wprowadzenia chorego do systemu. Warto również postawić na edukację personelu POZ w zakresie „czujności onkologicznej” – powiedział prof. Rogowski.

Wątpliwości wobec postulatów szybkiego zniesienia skierowań do urologów wyraził dr hab. Kuncman. W jego ocenie bez rzetelnej analizy danych takie rozwiązanie może okazać się kontrproduktywne i stworzyć wąskie gardła na dalszych etapach, na przykład przy dostępie do badań obrazowych. – Zamiast tego warto wzmocnić sito wstępne w ramach POZ. Powinno być wypracowane rozwiązanie, w którym lekarz rodzinny rozpoznaje podstawowe objawy onkologiczne i może sprawnie kierować pacjenta do ośrodka specjalistycznego, gdzie urolog wykona niezbędną cystoskopię – ocenił.

Postęp w leczeniu

Ostatnia dekada przyniosła gigantyczny postęp w leczeniu systemowym raka pęcherza moczowego. – Jeszcze dziesięć lat temu dysponowaliśmy niemal wyłącznie chemioterapią opartą na pochodnych platyny. Dziś mamy do dyspozycji całą gamę leków ukierunkowanych molekularnie i immunoterapię, które znacząco poprawiają rokowania nawet u chorych z przerzutami odległymi, w czwartym stopniu zaawansowania – wskazał prof. Rogowski.

Jak dodał, kamieniem milowym jest skojarzenie immunoterapii z nowoczesnym koniugatem – enfortumabem wedotyny. – Podczas europejskiego kongresu ESMO (European Society for Medical Oncology – red.) w 2023 r. w Madrycie przedstawiono wyniki badania nad tą terapią, wykazujące ponaddwukrotne wydłużenie czasu przeżycia w porównaniu z wynikami osiąganymi standardową chemioterapią. Zostały one przyjęte przez tysiące ekspertów owacjami na stojąco. To leczenie jest skuteczne i chcielibyśmy, aby polscy pacjenci mieli do niego dostęp już w pierwszej linii leczenia, bo to ona w największym stopniu determinuje końcowy sukces – powiedział.

Anna Kupiecka wskazała, że w obszarze farmakoterapii oczekiwania pacjentów są jasne. – Domagamy się dostępu do najnowszej wiedzy medycznej i terapii dwulekowych w pierwszej linii leczenia. Musimy patrzeć na koszty leczenia w sposób horyzontalny i traktować je jako inwestycję, a nie jedynie wydatek budżetowy – powiedziała. Jak uzupełniła, nowoczesne terapie, choć kosztowne, pozwalają pacjentom na dłuższą aktywność społeczną i zawodową, zmniejszają koszty absencji, nie wymagają leczenia ciężkich skutków ubocznych chemioterapii i nie obciążają ZUS. Pacjent chce czuć się potrzebny – chce pełnić rolę pracownika czy dziadka, a nie być ciężarem dla systemu.

– Jako lekarz zajmujący się leczeniem miejscowym apeluję o lepsze finansowanie nowoczesnych procedur, takich jak radioterapia adaptacyjna oraz operacje robotowe – podkreślał dr hab. Kuncman. Jak tłumaczył, płatnik powinien wprowadzić mechanizmy zachęcające ośrodki do realizacji tych zaawansowanych form terapii, które są mniej inwazyjne dla pacjenta i oferują wyższą precyzję leczenia.

– Tylko wielokierunkowe działanie – od prostej komunikacji o krwiomoczu, przez sprawną diagnostykę w ośrodkach onkologicznych, aż po dostęp do nowoczesnych technik chirurgicznych i radioterapeutycznych – pozwoli nam realnie poprawić wyniki leczenia raka pęcherza w Polsce – podkreślił.

Szansa w konsyliach

Zdaniem ekspertów fundamentem nowoczesnej onkologii urologicznej muszą stać się rzetelne konsylia wielodyscyplinarne. Jak wskazała Anna Kupiecka, konsylium nie może być jedynie formalnością – musi to być moment, w którym urolog, onkolog kliniczny i radioterapeuta wspólnie ustalają optymalny plan leczenia, biorąc pod uwagę wiek pacjenta, jego choroby współistniejące oraz jakość życia. – Krajowa Sieć Onkologiczna daje nam szansę na szeroką współpracę między ośrodkami, dzięki której lekarz z mniejszej placówki może skonsultować się z wybitnym specjalistą z ośrodka referencyjnego. Nie każdy pacjent musi jechać setki kilometrów do dużego miasta – system powinien umożliwić przepływ wiedzy tak, aby nowoczesne leczenie mogło być realizowane jak najbliżej domu chorego, co jest kluczowe dla osób starszych i kruchych – tłumaczyła Anna Kupiecka.

– Miarą sukcesu polskiej onkologii nie powinna być liczba wykonanych procedur, ale realna jakość leczenia i satysfakcja pacjenta. Musimy wprowadzić twarde mierniki, takie jak czas przeżycia i jakość życia w trakcie terapii. Choć w ostatnich latach zrobiliśmy gigantyczny skok cywilizacyjny w organizacji onkologii, nie możemy się zatrzymać. Każdy miesiąc zwłoki w diagnostyce czy refundacji to realna strata w życiu konkretnego człowieka, której nie da się niczym nadrobić – podsumowała prezes Fundacji OnkoCafe.

Anna Kupiecka

„Zniesienie wymogu skierowania do urologa to szansa na krócenie ścieżki pacjenta do specjalisty” – Anna Kupiecka, Prezes Fundacji ONKOCAFE – REZEM LEPIEJ.

Wojciech Rogowski

„Apeluję do lekarzy, aby nie bali się wystawiać karty DiLO przy samym podejrzeniu nowotworu” - prof. Wojciech Rogowski, Onkolog, Współtwórca platformy wyprzedzicraka.pl