O 20 proc. mniej angioplastyk, czyli przezskórnych zabiegów poszerzenia zwężonych naczyń wieńcowych, zostało wykonanych w 2017 r. w stosunku do roku 2016. – Nie wynika to jednak z faktu, że jako społeczeństwo jesteśmy zdrowsi. Świadczy raczej o tym, że dyrektorzy niektórych szpitali oszczędzają na zabiegach, które stały się deficytowe – uważa dr hab. n med. Aleksander Żurakowski, ordynator oddziału kardiologii Małopolskiego Centrum Sercowo-Naczyniowego w Chrzanowie i przewodniczący Stowarzyszenia Zawodowego Kardiologów Interwencyjnych (SZKI).

Wtóruje mu prof. Andrzej Bochenek, legenda polskiej kardiochirurgii, profesor Śląskiego Uniwersytetu Medycznego (ŚUM) i członek rady nadzorczej Polsko-Amerykańskich Klinik Serca (PAKS). – Wycena niektórych procedur zmniejszyła się nawet o 57 proc., jak w przypadku leczenia przezskórnego wielonaczyniowej choroby wieńcowej czy kontynuacji leczenia zabiegowego po zawale serca – mówi prof. Bochenek.

Limitowana dławica

Jak wyliczył dr Marcin Pakulski, były prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) i specjalista zdrowia publicznego, w latach 2015–2017 doszło do czterech zmian wycen procedur w kardiologii interwencyjnej, uregulowanych w zarządzeniach prezesa NFZ (nr 55/2016/DSOZ z 28 czerwca 2016 r., nr 117/2016/DSOZ z 1 grudnia 2018 r., nr 57/2017/ DSOZ z 26 lipca 2017 r. oraz nr 73/2017/DSOZ z 22 sierpnia 2017 r.).

W ich wyniku liczba hospitalizacji osób po zawałach zmniejszyła się o 25 proc., tych związanych z planowymi zabiegami kardiologii interwencyjnej o 47 proc., z wszczepieniem lub wymianą kardiowertera- defibrylatora – o 20 proc., a z podaniem leku przeciwzakrzepowego – o 14 proc. Zdaniem ekspertów za zmniejszenie wyceny można uznać także obowiązującą od października 2017 r. zmianę klasyfikacji dławicy piersiowej niestabilnej, nazywanej popularnie stanem przedzawałowym.

Wcześniej, jako procedura ratująca życie, zgodnie z definicją stanów nagłych w kardiologii, była ona nielimitowana. – Zarządzenie wyłączające ją z zakresu leczenia interwencyjnego i przenoszące na leczenie planowe spowodowało dodatkowe obniżenie wartości wykonywanych procedur o 26 proc., co łącznie wywołało obniżenie procedur w ramach ostrych zespołów wieńcowych o ok. 45 proc. – mówi dr Marcin Pakulski.

 – Pacjent z dławicą piersiową niestabilną i udokumentowanymi zwężeniami w tętnicach wieńcowych powinien być leczony bezzwłocznie. Jednak teraz, jeśli lekarz chce leczyć takiego pacjenta zgodnie z zasadami sztuki lekarskiej, musi się liczyć z tym, że dyrektor szpitala może mieć do niego pretensje, bo placówka straci na tym finansowo – alarmuje dr Pakulski.

Dopiero gdy u chorego rozwinie się zawał serca, może być leczony bez limitu. Tymczasem, jak tłumaczy prof. Bochenek, ta postać choroby wieńcowej jest równie groźna jak zawał serca. Jeśli jednak nastąpi szybka interwencja, kardiolodzy są w stanie uratować mięsień sercowy przed martwicą. – Inwazyjne leczenie zawału serca to ratowanie chorych przed śmiercią, a inwazyjne leczenie niestabilnej dławicy piersiowej to ratowanie przed zawałem, czyli kalectwem sercowym i niewydolnością serca – tłumaczy prof. Andrzej Bochenek i dodaje, że obniżenie wycen to potężny cios dla kardiologii, która, tak osłabiona, nie tylko nie będzie mogła się dalej rozwijać, ale także nie utrzyma dotychczasowego poziomu dostępności i jakości. Profesor podkreśla, że problem wyceny procedur dotyczy także kardiochirurgii, która jest bezpośrednio związana z rozwojem kardiologii.

Odwrót lekarzy

Zdaniem dr. hab. Aleksandra Żurakowskiego pogorszenie sytuacji pacjentów widać już teraz w statystykach GUS, które notują wzrastające wskaźniki umieralności i liczby zgonów. A może być jeszcze gorzej, jak lekarze i personel medyczny odmówią pełnienia ostrych dyżurów zawałowych.

Mogą to spowodować skandalicznie niskie wyceny procedur interwencyjnego leczenia zawału – najniższe nie tylko w UE, ale w całej Europie.

Wystarczy niewielki spadek liczby lekarzy, a część pracowni hemodynamicznych trzeba będzie pozamykać. Będziemy mieli do czynienia z efektem śniegowej kuli. Pełen efekt zobaczymy za trzy–pięć lat, kiedy, podobnie jak dziś w internie, nie tylko nie będzie gdzie leczyć zawałów, ale także u kogo, bo kardiologia jako specjalizacja stanie się niepopularna – przestrzega dr hab. Żurakowski.

Dodaje, że od czasu pierwszej obniżki wycen liczba chętnych na specjalizację z kardiologii interwencyjnej zmniejsza się z roku na rok. – Wykształcenie samodzielnego kardiologa interwencyjnego zajmuje pięć–siedem lat i wymaga ciężkiej pracy. W dodatku to praca w ogromnym stresie – w większości przypadków leczymy pacjentów w stanie zagrożenia życia, w środku nocy lub wczesnym rankiem.

Działamy pod presją, bo powikłania w przypadku tych zabiegów zwykle są śmiertelne. Co więcej, to praca w szkodliwych warunkach. Żaden radiolog nie przyjmuje tyle promieniowania, ile kardiolog interwencyjny, który przez kilka godzin dziennie stoi w polu promieniowania rentgenowskiego. To odbija się na zdrowiu. Wielu naszych kolegów w stosunkowo młodym wieku zapada na choroby nowotworowe i cierpi na schorzenia kręgosłupa – mówi dr hab. Żurakowski.

Obserwując spadek liczby chętnych na tę specjalizację, stara się zrozumieć dzisiejszych absolwentów medycyny. – To inne pokolenie. Oni wolą wziąć mniej dyżurów i mieć czas na życie prywatne. Łatwiej im zdecydować się na medycynę rodzinną. Ale za kilka lat może się okazać, że ludzie umierają z powodu zawałów, bo nie ma kardiologów. Nie wystarczą dwa dni, by odbudować polską kardiologię. I dla wielu pacjentów może być za późno – przekonuje dr hab. Żurakowski.

Resort spokojny

Katarzyna Jagodzińska-Kalinowska, rzeczniczka Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT) zapewnia, że proces taryfikacji prowadzony przez AOTMIT jest oparty na szczegółowych danych kliniczno-kosztowych przekazanych przez szpitale realizujące poszczególne świadczenia. – Na podstawie takich danych powstała także taryfa dla procedur kardiologicznych.

W zakresie kardiologii interwencyjnej nastąpił spadek wycen średnio o ok. 20 proc. natomiast w przypadku kardiologii zachowawczej taryfa została podniesiona o kilkadziesiąt procent – mówi Katarzyna Jagodzińska-Kalinowska.

– Z analiz agencji wynikało, że procedury w kardiologii interwencyjnej były przeszacowane, ich wycena znacznie odbiegała od realnie ponoszonych przez świadczeniodawców kosztów. Odwrotna sytuacja miała miejsce w przypadku świadczeń zachowawczych. Utrzymywanie takich wygórowanych wycen w sytuacji niedoszacowania innych świadczeń, przy ograniczonym budżecie płatnika na świadczenia byłoby nieetyczne. Każdy pacjent bowiem powinien mieć równy dostęp do leczenia – zapewnia rzeczniczka.