Diagnoza przede wszystkim

Artykuł powstał we współpracy z firmą Ipsen Polska

NET to skrót określający grupę rzadkich, często wolno rosnących nowotworów, które rozwijają się z komórek endokrynnych rozproszonych w całym organizmie. Najczęściej, bo aż w 70 proc., lokują się w obrębie układu pokarmowego – w żołądku, trzustce i jelitach. Pojawiają się również w płucach i innych częściach ciała.

Rozproszony układ hormonalny składa się z komórek neuroendokrynnych, znajdujących się w drogach oddechowych i przewodzie pokarmowym, w gruczołach dokrewnych, takich jak nadnercza, trzustka, tarczyca i przysadka. Komórki te znajdują się również w jajnikach, jądrach i gruczole piersiowym.

Wskutek pojawienia się mutacji te wyspecjalizowane komórki zaczynają się dzielić w sposób niekontrolowany, chaotyczny, szybki, co powoduje dalsze nagromadzenie mutacji. Systemy korygujące błędy w komórkach nie nadążają za tempem podziałów. Ich budowa staje się coraz bardziej uproszczona i tracą kontakt z otaczającymi je prawidłowymi tkankami. Guz się powiększa, a narastające masy nowotworowe mogą powodować na przykład zamknięcie światła jelita i naciekać na otaczające tkanki. Luźny kontakt pomiędzy komórkami sprzyja ich odrywaniu się i tworzeniu się przerzutów do m.in. wątroby, kości i węzłów chłonnych.

Guzy neuroendokrynne rozwijają się stosunkowo wolno i jak twierdzi endokrynolog, prof. Marek Ruchała ze Szpitala Klinicznego Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, bywają chorobą rodzinną i gra tu rolę pewien czynnik genetyczny.

– Na nowotwory neuroendokrynne zapada mniej więcej tyle samo kobiet co mężczyzn, natomiast wiek rozpoznania choroby jest różny. Najczęściej około 40. do 60. roku życia., ale zdarzają się guzy u bardzo młodych i u starszych osób – mówi prof. Marek Ruchała.

Choroba o wielu twarzach

Guzy neuroendokrynne, choć rzadkie i trudne do wykrycia, znane są medycynie od ponad 150 lat. Ta grupa nowotworów została po raz pierwszy zidentyfikowana jako specyficzna choroba w połowie XIX wieku, a termin „rakowiak" pojawił się w 1907 r. w celu opisania guza, który rósł znacznie wolniej niż normalne nowotwory. Jednak w latach 50. stało się jasne, że te wolno rosnące guzy mogą być złośliwe i rozprzestrzeniać się z jednej części ciała na drugą, podobnie jak inne formy raka.

Istnieje wiele różnych rodzajów NET i wszystkie mają nieco odmienny sposób prezentowania się, zarówno pod względem objawów, jak i wyglądu pod mikroskopem. Są klasyfikowane zgodnie z obszarem, w którym są zlokalizowane.

Nowotwory te rozwijają się powoli i często niezauważenie, a objawy mogą wskazywać na inne choroby lub dolegliwości. Na przykład rakowiak bywa mylony z zespołem jelita drażliwego, objawami menopauzy, a nawet z nerwicą, natomiast guzy zlokalizowane w płucach – z astmą.

– Część z tych nowotworów daje specyficzne objawy, na przykład jednym z najbardziej typowych jest rakowiak, który wywołuje uczucie gorąca, rumień i biegunki, ale są też takie, które powodują obniżenie poziomu cukru. Istnieje też cała masa guzów endokrynnych, niedających żadnych objawów – wyjaśnia prof. Marek Ruchała. – U większość naszych pacjentów guza wykryto podczas zabiegów operacyjnych lub diagnostycznych, badania radiologicznego układu oddechowego. Na przykład przy endoskopii zauważa się polip, który okazuje się guzem neuroendokrynnym.

Ukryty za symptomami

Niektóre nowotwory z tej grupy, jak w przypadku rakowiaka, produkują nienormalnie duże ilości hormonów. To natomiast powoduje zauważalne objawy, takie jak uderzenia gorąca, biegunka, skurcze, świszczący oddech podobny do astmy, problemy z sercem i zmiany skórne. Funkcjonujące guzy tworzą szereg zespołów klinicznych powiązanych z miejscem ich powstania. Na przykład insulinoma będzie powodować wydzielanie insuliny i w konsekwencji spadek poziomu glukozy, a gastrinoma – gastryny. Guzy trzustki wydzielają także pewne hormony i peptydy, które nie powodują rozpoznawalnego zespołu ani zbioru objawów. Może to utrudnić diagnozę i wyjaśnia, dlaczego zwykle są rozpoznawane przypadkowo i zbyt późno.

Badanie komórek nowotworowych pod mikroskopem jest bardzo ważne, aby odpowiednio zaklasyfikować guza, a później pozwolić zespołowi medycznemu na zaplanowanie odpowiedniego leczenia. O ile na poziomie nieswoistych objawów trudno jest lekarzom odkryć, że pacjent ma guza neuroendokrynnego, o tyle gdy wycinek tkanki trafi do badania histopatologicznego, możemy liczyć w Polsce na bardzo dobrą diagnozę.

Eksperci od walki z NET

– Na szczęście pomyłki diagnostyczne właściwie się już nie zdarzają albo są bardzo rzadkie. Mamy bardzo dobrych patologów, są wprawdzie nieliczni, ale świetnie potrafią rozpoznać te guzy, a ich wiedza jest naprawdę na światowym poziomie – mówi prof. Marek Ruchała.

Badania wycinków tkanek poprzedzają lub uzupełniają dostępne w Polsce badania biochemiczne – stężeń chromograniny A, białka produkowanego w komórkach guzów czy hormonów specyficznych dla danego zespołu, a także typowe badania obrazowe – USG, tomografia i rezonans magnetyczny. Bardzo dobre wyniki dają badania obrazowe, połączone z wprowadzeniem do organizmu chorego analogów somatostatyny znakowanych promieniotwórczym izotopem – technetem. W Polsce można też wykonywać badania pozytonowej tomografii emisyjnej PET z wykorzystaniem znakowania izotopem galu 68. Pozwala ono wykrywać receptory somatostatyny znajdujące się na komórkach guzów neuroendokrynnych i dzięki temu zlokalizować ognisko pierwotne guza.

Rokowanie w przypadku nowotworów neuroendokrynnych jest uzależnione od stopnia zaawansowania guza w momencie jego wykrycia. Na wczesnym etapie, podobnie jak w przypadków wszystkich nowotworów, NET można często wyleczyć chirurgicznie i jeśli jest to możliwe, powinno to być pierwszą linią leczenia. Pacjenci muszą być nadal obserwowani przez co najmniej dziesięć lat, aby upewnić się, że nie ma nawrotu choroby.

– Z uwagi na to, że guzy te posiadają ekspresję receptorów somatostatyny, możemy leczyć je za pomocą analogów somatostatyny. W Polsce mamy dwa takie leki i oba są refundowane. Ciągle mówimy o czymś, co nie ma związku z chemioterapią, którą podaje się wyłącznie w przypadku raków neuroendokrynnych, czyli guzów najbardziej zaawansowanych – wyjaśnia prof. Marek Ruchała. – Ponadto, oprócz znanych analogów, możemy użyć izotopu, który dociera do receptorów na powierzchni komórek nowotworowych i doprowadza do miejscowego ich niszczenia. Polska ma w tym zakresie bardzo duże osiągnięcia. Wprowadzaliśmy to leczenie bardzo wcześnie, nawet wcześniej niż pozostałe kraje.

Dla pacjentów dostępne są dwa analogi somatostatyny, które nie są równoważne i nie powinny być stosowane wymiennie. Leki te pozwalają na w miarę komfortowe leczenie, ponieważ nie dają uporczywych objawów ubocznych. Jak twierdzi prof. Ruchała, może zdarzyć się hiperglikemia czy biegunki, ale nie są to, jak w przypadku chemioterapii, dolegliwości bardzo obciążające organizm pacjenta i można je kontrolować. To leczenie z bardzo dobrym skutkiem i owocuje długoletnim przeżyciem i mówimy tu nie o miesiącach, ale latach.

Prawie jak zdrowie

– Nie umiem odpowiedzieć na pytanie, jak długo jestem chora, ponieważ gdy zostałam prawidłowo zdiagnozowana przez prof. Jarosława Ćwikłę, byłam już w takim stanie, że praktycznie nie chciano już mnie operować – opowiada Danuta Cesarska, sekretarz Stowarzyszenia Pacjentów i Osób Wspierających Chorych na Guzy Neuroendokrynne Rakowiak.pl. – Przerzuty były wszędzie, a najgorzej wyglądała otrzewna. W 2006 r. po usunięciu zmiany pierwotnej choroba zaczęła się wycofywać. Teraz czuję się jak osoba zdrowa, mam bardzo dobre wyniki badań, ale jeśli wierzyć lekarzom, to jestem prawie zdrowa. Co miesiąc dostaję zastrzyk i to wszystko. Oprócz tego jestem cały czas badana i monitorowana. To jest rzeczywiście pełna kontrola nad moją chorobą. Czuję się całkowicie „zaopiekowana". Na szczęście mam do czynienia z rewelacyjnymi, najlepszymi lekarzami w Polsce, a może i na świecie.?Stowarzyszenie Pacjentów i Osób Wspierających Chorych na Guzy Neuroendokrynne Rakowiak.pl powstało na przełomie 2005 i 2006 r. Celem przedsięwzięcia była walka o dobrą diagnostykę i refundację nowoczesnego leczenia, jakie w tej chwili jest dostępne dla pacjentów z NET, zarówno w pierwszej, jak i drugiej i trzeciej linii.

Nadal wykrycie guzów neuroendokrynnych jest kwestią 3–7 lat, dlatego Stowarzyszenie stara się edukować lekarzy i pacjentów, żeby ten nowotwór mógł zostać opanowany, ponieważ przy wczesnej diagnozie w Polsce mówimy o wielu latach przeżycia, a wówczas nie jest chorobą śmiertelną, a jedynie przewlekłą.

– Z myślą o leczeniu guzów neuroendokrynnych w ramach Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego powstała cała sieć kierowana przez prof. Beatę Kos-Kudła – podsumowuje prof. Marek Ruchała. – Chirurdzy, patolodzy, endokrynolodzy, onkolodzy i radiolodzy spotykają się i rozmawiają na ten temat. Tworzą pewnego rodzaju algorytmy postępowania dla tej grupy chorych. Te rekomendacje publikowane są w czasopiśmie „Endokrynologia Polska" w języku polskim i angielskim. Dzięki temu lekarze mają większy dostęp do wiedzy i uzyskujemy konsensus, jak należy postępować. W Polsce możemy się pochwalić naprawdę bardzo dobrym stanem diagnozowania i leczenia tej grupy nowotworów.

Rodzaje guzów neuroendokrynnych

RAKOWIAK – najczęstsza postać nowotworu neuroendokrynnego przewodu pokarmowego. Guz ten charakteryzuje się produkcją serotoniny, hormonu wpływającego na rozszerzanie lub zwężanie naczyń krwionośnych, może wywoływać m.in.: napadowe zaczerwienienia skóry, biegunki, zmiany zastawkowe w prawej części serca, skurcze mięśni, teleangiektazje, obrzęki, trudności w oddychaniu, bóle brzucha, miopatię czy niecharakterystyczne objawy stawowe. Rakowiak najczęściej rozwija się w jelicie cienkim, może także występować w obrębie płuc, wywołując skurcze oskrzeli, kaszel, trudności w oddychaniu, a nawet krwioplucie.

INSULINOMA – najczęstszy czynny nowotwór neuroendokrynny trzustki, drugi co do częstości występowania guz neuroendokrynny. W niekontrolowany sposób produkuje insulinę, co może prowadzić do hipoglikemii, a w konsekwencji nawet utraty świadomości. Objawami wskazującymi na obecność insulinomy mogą być: zawroty głowy, zaburzenia koncentracji, zaburzenia mowy i widzenia, silne uczucie głodu, nadmierna drażliwość.