fbTrack
REKLAMA
REKLAMA

Lotnictwo

Katastrofa samolotu. Raport o Lion Air: błędy projektowe, brak szkolenia, niestaranny serwis

Bloomberg
W Dżakarcie opublikowano końcowy raport o katastrofie samolotu B737 MAX Lion Air 29 października 2018, w której zginęło 189 osób, będących na pokładzie

Indonezyjscy śledczy uznali, że tę tragedię spowodowało kilka czynników, m.in. wadliwe zaprojektowanie systemu zapobiegającego przeciągnięciu MCAS, niedostateczne przeszkolenie pilotów, którzy popełnili błędy i złe serwisowanie samolotu przez mechaników. W raporcie zawarto zalecenia dla Boeinga, linii lotniczej, amerykańskiego urzędu lotnictwa FAA i dla innych urzędów.

„W zaprojektowaniu i certyfikacji systemu MCAS nie wzięto odpowiednio pod uwagę możliwości utraty kontroli nad samolotem" — stwierdzono. Wskazano też na niedoskonałości w łączności z załogą i w podręczniku dla pilotów, uznano, że sygnały alarmowe zdezorientowały pilotów. Raport zwrócił uwagę na niestaranną wymianę jednego z czujników, który dawał błędne odczyty.

Szef ekipy śledczej Nurcahyo Utomo powiedział dziennikarzom na konferencji prasowej, że do katastrofy doszło na skutek złożonego następstwa wydarzeń, ale nie chciał wskazać jednej dominującej przyczyny. — Z tego co wiemy, 9 czynników przyczyniło się do katastrofy. Jeśli nie byłoby choćby jednego z nich, może nie doszłoby do niej — powiedział w relacji agencji Reutera.

Podczas lotu pierwszy oficer nie mógł szybko znaleźć w podręczniku listy tego, co ma zrobić oaz wykonać zadań, które powinien mieć w pamięci, słabo też wypadł wcześniej podczas szkolenia. Kapitan nie poinformował odpowiednio pierwszego oficera przekazując mu kontrolę nad samolotem na krótko przed fatalnym nurkowaniem.

Boeing oceniając stopień bezpieczeństwa pracy pilotów założył, że będą reagować w ciągu 3 sekund na złe funkcjonowanie systemu, ale podczas tego tragicznego lotu i dzień wcześniej, gdy wystąpił ten sam problem (powtarzające się obniżanie nosa samolotu), obie załogi potrzebowały 8 sekund na zareagowanie — podano w raporcie i podkreślono, że system MCAS został zaprojektowany nie tylko dla wyszkolonych pilotów doświadczalnych ale także dla zwykłych pilotów linii komercyjnych.

W raporcie stwierdzono na podstawie nagrań rozmów z kokpitu, że pierwszy oficer powiedział kapitanowi, iż nie był planowany na ten lot, poinformowano go o 4 rano o zmianie planu, a z kolei kapitan powiedział mu, że ma grypę.

Czujnik podający do systemu MCAS ważne dane o kącie natarcia został źle skalibrowany przez firmę z Florydy Xtra Aerospace bez użycia zalecanego sprzętu, a były też istotne wskazówki, ze nie został przetestowany podczas instalowania go przez mechaników Lion Air. Po publikacji raportu amerykański urząd lotnictwa FAA odebrał tej firmie certyfikację na naprawy samolotów, sam raport wytknął FAA brak nadzoru nad Xtra.

FAA przekazał Boeingowi zwiększone uprawnienia w certyfikowaniu bezpieczeństwa jego samolotów — stwierdzili też śledczy i zalecili, by wszystkie procedury związane z certyfikacją miały odpowiedni nadzór. Uznali ponadto, że Lion Air powinna była uziemić ten samolot przed wcześniejszymi lotami i ustalili, że w rejestrze o serwisowaniu samolotu w październiku brakuje 31 stron.

Boeing oświadczył, że pracuje nad indonezyjskimi zaleceniami w sprawie bezpieczeństwa i podejmuje działania dla zwiększenia bezpieczeństwa MAXów. FAA przyjął z zadowoleniem ogłoszone rekomendacje, starannie rozważy je, podobnie jak wszystkie inne podczas zapoznawania się ze zmianami proponowanymi przez Boeinga.

Generalny dyrektor indonezyjskiego urzędu lotnictwa, Polana Premesti powiedział, że Indonezja może domagać się dodatkowego przeszkolenia pilotów na symulatorze przed powrotem tych samolotów do służby, bo wcześniejsze komputerowe szkolenie dotyczące różnic między MAXami i NG były niewystarczające.

Źródło: rp.pl
REKLAMA
REKLAMA
REKLAMA
REKLAMA
NAJNOWSZE Z RP.PL
REKLAMA
REKLAMA