Jak wygląda sytuacja pacjenta, który dostaje diagnozę: chłoniak z komórek płaszcza?
Pacjenci z chłoniakiem z komórek płaszcza są wykluczeni i zapomniani. O ile leczenie pierwszego rzutu jest w Polsce zgodne z europejskim standardem,o tyle trzeba zdawać sobie sprawę, że każdy z pacjentów prędzej czy później ma wznowę choroby. To straszne, ale taka jest natura chłoniaka z komórek płaszcza. We wznowie rokowanie jest już o wiele gorsze. Większość takich pacjentów nie odpowiada na immunochemioterapię czy inne leki, które mamy do dyspozycji w katalogu NFZ.
Dlaczego? Jaki jest mechanizm oporu organizmu przed lekami?
Nie ma tu jednej prostej odpowiedzi. W chłoniaku z komórek płaszcza mamy mutację genu kodującego cyklinę, czyli jedno z białek zawiadujących cyklem komórkowym. Ten błąd na początku choroby nie ma znaczenia klinicznego – większość pacjentów odpowiada na leczenie bardzo dobrze. Z czasem doprowadza jednak do całej lawiny wtórnych błędów genetycznych. Większość z nich oznacza, że klasyczna chemioterapia nie będzie skuteczna. Jednym z przykładów jest mutacja białka p53, które warunkuje mechanizm apoptozy. Chemioterapia nie zabija przecież całkiem chorych komórek, tylko je uszkadza.
Giną potem same?
Komórka ma zaprogramowany mechanizm autodestrukcji, więc komórka uszkodzona w najbardziej korzystny energetycznie dla organizmu sposób popełnia samobójstwo. Ten mechanizm apoptozy warunkuje skuteczność chemioterapii. Tłumaczę czasem pacjentom, że chemioterapia jest jak stanowisko z karabinem maszynowym atakowane przez pluton piechoty. Tylko część żołnierzy zginie, znakomita większość będzie ranna, ale atak się załamie. Jeżeli jednak mamy uszkodzony genetyczny mechanizm autodestrukcji, to tak, jakbyśmy wyobrazili sobie pluton zombi, gdzie poszarpani przez pociski maszerują dalej i atakują, nawet jeśli stracili różne części ciała.
Co może ich powstrzymać?
My już mamy leki, które pozwalają na ominięcie tego mechanizmu. Doustne, bardzo dobrze tolerowane, które można podawać w każdym wieku. Mówię tu o inhibitorach kinazy Brutona, czyli ibrutynibie (choć pojawiły się już z tego rodzaju nowe leki II i III generacji), albo o lekach immunomodulujących, czyli lenalidomidzie. Oba są zarejestrowane w Europie od blisko dziesięciu lat. I oba nie są w Polsce dla chorych z chłoniakiem z komórek płaszcza refundowane.
Dlaczego?
Prowadziliśmy w Krakowie badania nad tym lekiem od 2009 roku, w tym czasie nastąpiły publikacje „New England Journal of Medicine" i rejestracja leku przez FDA i EMA. Od tego czasu bezskutecznie usiłujemy przekonać ministerstwo, aby lek został refundowany dla chorych z chłoniakiem z komórek płaszcza. To nie są leki tanie, ale otrzymują je już inni chorzy, u których zresztą istnieją alternatywne opcje terapeutyczne. Pacjenci z chłoniakiem z komórek płaszcza są w każdej kolejnej nowelizacji pomijani. A prawie każdy wznawia.
Czy można określić, jak liczna jest przeciętnie cała grupa pacjentów w danym roku?
Jeśli ten chłoniak jest dobrze leczony w pierwszej linii, to można uzyskać pięć, czasem dziesięć lat remisji. Ibrutynib pozwala na wydłużenie tego czasu o średnio 12 miesięcy. Wydawać by się mogło, że to niewiele, ale proszę sobie wyobrazić, jak wygląda komfort życia pacjenta zapadającego na chorobę, która na pewno wznowi: czeka na tę wznowę, obawia się jej i wie, że niewiele można zrobić, kiedy ona już nadejdzie. Są chorzy o silnej psychice, którzy sobie potrafią z tym poradzić. A są i tacy, którzy już po leczeniu pierwszego rzutu oczekują na nieuniknione, wycofują się, nie potrafią sobie dać rady. Dla takich pacjentów świadomość, że jak dojdzie do wznowy, to mamy szalupę ratunkową, która daje parę lat życia w dobrym komforcie, bez uciążliwości ciężkich chemioterapii czy długotrwałych pobytów w szpitalu, jest ważna.
Jak przebiega rozpoznanie?
Żeby rozpoznać chłoniaka, trzeba ocenić i wygląd, i morfologię, i immunohistochemię czy zaburzenia cytogenetyczne. Tylko więc ośrodki mające możliwości wykonania wszystkich tych badań mogą prawidłowo chłoniaki rozpoznawać. Nawet pacjenci z procesem uogólnionym, czyli z węzłami chłonnymi nieraz wielkości kilkunastu centymetrów po obu stronach przepony, z zajęciem szpiku itd., czyli tacy, którzy noszą w sobie nawet 5 kg samej masy guza, mają szansę. Bo leczenie, które stosujemy, działa w całym organizmie. Mówię chorym czasem, że jak położymy łyżeczkę masła na patelni, to się stopi. A jak położymy dziesięć łyżeczek? Też się stopią, pod warunkiem że patelnia jest odpowiednio gorąca. Chłoniak to rozpoznanie, a nie wyrok.
Ilu chorych w Polsce może liczyć na leczenie nowoczesnymi lekami?
Lepsze ośrodki mają podpisane z NFZ umowy na tzw. programy terapeutyczne, gdzie droższe i nowsze leki są dostępne jedynie dla pacjentów, u których wykazano ich największą skuteczność, zgodnie z określonym schematem. Dalszą część leków można sprowadzić dla chorych w ramach tzw. ratunkowego dostępu do technologii medycznych. Nazwa programu jest jednak myląca – można tak dostać jedynie leki zaaprobowane przez EMA w danym wskazaniu. Pomijając konieczność działań administracyjnych, zgodę konsultanta wojewódzkiego, niepewność finansowania, dodatkowo Ministerstwo Zdrowia sporządziło (niestety długą) listę zarejestrowanych w Europie leków, które nie są refundowane tą drogą. Niestety, pozostaje ok. 30, może teraz 40 proc. chorych, których nie można w NFZ leczyć zgodnie ze standardem europejskim, ze względu na to, że leki są co prawda zarejestrowane, ale nierefundowane. To jednak nie wymaga na szczęście od chorych nadzwyczajnych zbiórek pieniędzy, ponieważ każdy dedykowany leczeniu chłoniaków ośrodek prowadzi liczne badania kliniczne. To najlepszy sposób na finansowanie leczenia nowoczesnego ze źródeł spoza NFZ.
