Chorują przede wszystkim mężczyźni, to w Polsce czwarty pod względem występowania rak, który ich dotyka. Jak wyglądamy na tle Europy i świata?
Sytuacja jest podobna pod względem czynników ryzyka i grup chorych – najczęściej chorują mężczyźni. W Polsce jednak udział tego nowotworu jest wyższy. Na świecie jest to szósty najczęstszy nowotwór u mężczyzn, natomiast w Polsce – czwarty. Wynika to jednak m.in. z tego, że w naszym kraju rzadziej występują nowotwory związane z infekcjami czy spożyciem alkoholu, przez co rak pęcherza moczowego plasuje się wyżej w statystykach. Nie jest to więc rzadki nowotwór, lecz istotny problem zdrowotny.
Jakie są główne czynniki ryzyka?
Najważniejszym jest palenie papierosów. Duże znaczenie mają także czynniki zawodowe, czyli ekspozycja na toksyczne związki chemiczne, m.in. w przemyśle petrochemicznym, gumowym, lakierniczym, a także u pracowników stacji benzynowych, kierowców zawodowych czy lakierników. Te zawody są zdominowane przez mężczyzn, co tłumaczy, dlaczego chorują oni częściej. U kobiet rak pęcherza występuje 3–4 razy rzadziej.
prof. Piotr Wysocki, kierownik Kliniki Onkologii Uniwersytetu Jagiellońskiego – Collegium Medicum
A jakie objawy powinny wzbudzić niepokój?
Rak pęcherza moczowego należy do nielicznych nowotworów, które mogą dawać objawy na wczesnym etapie. Najważniejszym z nich jest krwiomocz, czyli obecność krwi w moczu. Może pojawić się bardzo wcześnie i nie musi oznaczać zaawansowanej choroby. Jest to natomiast objaw, który każdy może zaobserwować. Co istotne – nawet jednorazowy, bezbolesny krwiomocz, bez innych objawów, jest sygnałem alarmowym i wymaga pilnej konsultacji urologicznej. To jeden z tych nowotworów, które można wykryć szybko, ale pod warunkiem, że objawy nie zostaną zlekceważone.
Pacjenci potrafią bagatelizować krwiomocz?
Niestety tak, bo on zazwyczaj nie występuje stale. Pojawia się co pewien czas – co kilkanaście dni lub tygodni, i nie powoduje istotnych dolegliwości bólowych ani osłabienia, ponieważ relatywnie niewielka utrata krwi nie powoduje niedokrwistości, a więc spadku stężenia hemoglobiny. Brak bólu sprawia, że pacjenci często ignorują objaw nawet przez lata. Dopiero gdy pojawiają się dolegliwości bólowe, np. związane z rozrastaniem się guza w pęcherzu, który finalnie zatyka moczowody, powoduje ból nerek, lub problemy z oddawaniem moczu, zgłaszają się do lekarza. To efekt zarówno braku świadomości, jak i bagatelizowania objawów.
Czy rak pęcherza moczowego często jest wykrywany we wczesnym stadium?
W Polsce częściej niż w krajach Europy Zachodniej choroba rozpoznawana jest na etapie zaawansowanym. Choć sytuacja stopniowo się poprawia, bo rośnie czujność onkologiczna i świadomość pacjentów, nadal problemem jest brak szybkiej ścieżki diagnostycznej po zgłoszeniu krwiomoczu. W wielu krajach zachodnich zasady postępowania w przypadku pojawienia się krwi w moczu są ściśle przestrzegane, a pacjent z takim objawem jest natychmiast kierowany do urologa.
Skala problemu jest duża. W Polsce co roku diagnozuje się ok. 7–8 tys. nowych przypadków. Jednocześnie umieralność pozostaje wysoka i wynosi 50–55 proc., podczas gdy w Europie wynosi 35–40 proc. To oznacza, że ponad połowa chorych w Polsce nie ma szans na wyleczenie. Powodem jest przede wszystkim późna zgłaszalność do lekarza. Zazwyczaj dzieje się to w momencie, kiedy choroba jest już na tyle zaawansowana (obecność przerzutów), że nie można w ogóle myśleć o wyleczeniu lub kiedy guz jest zbyt rozległy, żeby móc go operować, a chory jest w tak złym stanie, że nie może być poddany ciężkiemu leczeniu przedoperacyjnemu.
Na czym polega diagnostyka raka pęcherza moczowego?
Podstawowym badaniem jest cystoskopia, czyli badanie endoskopowe wykonywane przez cewkę moczową, które pozwala obejrzeć wnętrze pęcherza i w razie potrzeby pobrać materiał do badania histopatologicznego. Kiedyś to badanie było dosyć nieprzyjemne, ponieważ stosowano tylko sztywne endoskopy. W tej chwili w refundacji mamy giętkie endoskopy, które znacząco poprawiły komfort pacjentów. Badanie przy ich użyciu jest praktycznie bezbolesne i rutynowo wykonywane w wielu ośrodkach.
Badania obrazowe, takie jak USG, mogą przypadkowo wykryć nieprawidłowości w obrębie pęcherza, ale nie zastępują cystoskopii. W razie podejrzenia zmiany i tak konieczne jest badanie endoskopowe.
Jak wygląda leczenie raka pęcherza moczowego na wczesnym etapie choroby?
Na wczesnym etapie podstawowym celem jest usunięcie zmiany z pęcherza. W przypadku bardzo wczesnych zmian urolog może je usunąć endoskopowo i na tym leczenie się kończy, czasami konieczne jest podanie leków do pęcherza. Jeśli jednak badanie mikroskopowe wykaże, że nowotwór nacieka głębiej, pacjent wymaga radykalnego leczenia chirurgicznego (usunięcie pęcherza, czyli cystektomii) poprzedzonego leczeniem przedoperacyjnym, opartym najczęściej na chemioterapii lub chemioimmunoterapii. To standardowe postępowanie dające bardzo duże szanse na całkowite wyleczenie nawet na etapie choroby o dużym miejscowym zaawansowaniu.
A co z chorymi, u których nie ma już szans na wyleczenie?
U takich osób wdrażamy leczenie systemowe o charakterze paliatywnym. Warto podkreślić, że leczenie paliatywne w onkologii nie oznacza rezygnacji z terapii. To inaczej aktywne, przewlekłe leczenie systemowe, które ma jasno określone cele: z jednej strony maksymalne wydłużenie życia pacjenta, z drugiej poprawę lub utrzymanie jego jakości.
Nie należy mylić onkologicznego leczenia paliatywnego z leczeniem hospicyjnym czy wyłącznie objawowym. To zupełnie inne podejścia. Leczenie paliatywne w onkologii polega na stosowaniu leków działających ogólnoustrojowo, podawanych doustnie lub dożylnie, które docierają do wszystkich miejsc w organizmie, gdzie mogą znajdować się komórki nowotworowe.
Jaką rolę odgrywają testy molekularne i biomarkery?
Pełnią one funkcję pomocniczą. Są wykorzystywane głównie do doboru optymalnego leczenia onkologicznego, szczególnie na bardziej zaawansowanych stadiach choroby.
Mówi się, że w leczeniu raka pęcherza moczowego w ostatnich latach doszło do pewnego przełomu. Jakie nowe opcje pojawiły się w praktyce klinicznej?
Jeszcze dekadę temu podstawą leczenia była klasyczna chemioterapia, w dużej mierze oparta na lekach opracowanych w latach 70. i 80. XX wieku. W ostatnich latach pojawiły się jednak nowe strategie terapeutyczne, które istotnie zmieniły możliwości leczenia. Jedną z najważniejszych jest immunoterapia. Rak pęcherza moczowego rozwija się często w wyniku wieloletniej ekspozycji na czynniki rakotwórcze, takie jak dym tytoniowy czy substancje chemiczne. To sprawia, że w komórkach nowotworowych gromadzi się wiele uszkodzeń genetycznych, a powstające nieprawidłowe białka mogą być rozpoznawane przez układ odpornościowy jako obce. Problem polega na tym, że nowotwór potrafi „oszukać” układ odpornościowy, zasłaniając się przed nim poprzez umieszczenie na swojej powierzchni swoistej zasłony. Immunoterapia niejako zdejmuje tę zasłonę i pozwala organizmowi ponownie rozpoznawać oraz zwalczać komórki nowotworowe. To podejście wyraźnie poprawiło rokowania dużej części pacjentów.
Drugą ważną grupą są tzw. koniugaty przeciwciało-chemioterapeutyk, czyli nowoczesne formy celowanej chemioterapii. Przeciwciała „wyszukują” komórki nowotworowe i dostarczają do nich bezpośrednio cząsteczkę leku cytotoksycznego. Dzięki temu działanie jest bardziej precyzyjne. Lek trafia tam, gdzie jest potrzebny i to w znacznie wyższym stężeniu, ograniczając przy tym uszkodzenia zdrowych tkanek.
Równolegle rozwijają się także terapie celowane, które działają na konkretne mutacje genetyczne odpowiedzialne za rozwój i przeżycie komórek nowotworowych. Leki celowane wyłączają nieprawidłowe białka powstałe ze zmutowanych genów i tym samym hamują mechanizmy napędzające rozwój choroby.
Jak wygląda dostęp do nowoczesnego leczenia w Polsce?
Jest wciąż ograniczony. W pierwszej linii leczenia stosuje się głównie klasyczną chemioterapię lub jej połączenie z immunoterapią. Nie mamy natomiast dostępu do najbardziej zaawansowanego obecnie schematu, czyli skojarzenia dwóch najnowszych i bardzo aktywnych terapii – immunoterapii z celowaną chemioterapią (koniugatem przeciwciało–lek). To właśnie połączenie dwóch nowoczesnych mechanizmów działania, czyli immunologicznego i precyzyjnie ukierunkowanej chemioterapii, jest dziś uznawane za najbardziej aktywną opcję leczenia w pierwszej linii, niezwykle ważną dla chorych, u których trzeba uzyskać natychmiastowy efekt leczenia.
Prowadzone są prace refundacyjne w tym zakresie?
Tak, ale do tej pory ministerstwo nie podjęło decyzji o refundacji tej terapii, pomimo powtarzanych wniosków ze strony firm farmaceutycznych i jednoznacznego stanowiska Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej, wskazującego na konieczność zapewnienia do niej dostępu. Powodem jest przede wszystkim cena i ocena opłacalności w analizach farmakoekonomicznych – mimo że skuteczność tych leków nie budzi większych wątpliwości.
Czy te terapie mogłyby znacząco poprawić rokowania pacjentów?
Tak, szczególnie u chorych z zaawansowaną, objawową postacią choroby. To nie jest leczenie dla wszystkich, ale dla określonej grupy pacjentów, u których sytuacja kliniczna jest bardzo poważna i wymaga natychmiastowej, intensywnej terapii. W takich przypadkach czas ma kluczowe znaczenie. Każdy tydzień zwłoki lub zastosowanie mniej skutecznego leczenia może pogorszyć stan chorego. Dlatego dostęp do najbardziej aktywnych schematów terapeutycznych może realnie decydować o przeżyciu i wyprowadzeniu pacjenta z tzw. kryzysu narządowego.
Jakie kierunki rozwoju leczenia są dziś najbardziej obiecujące?
Najbardziej dynamicznie rozwijają się dalsze generacje terapii celowanych, w tym nowe koniugaty przeciwciało–lek, które trafiają w inne cele molekularne i przenoszą inne substancje cytotoksyczne. Równolegle rozwijana jest immunoterapia – zarówno poprzez nowe leki, jak i ich lepsze łączenie z innymi metodami leczenia. Celem jest zwiększanie skuteczności terapii przy jednoczesnym ograniczeniu działań niepożądanych.
Co powinno się zmienić w Polsce, aby poprawić wyniki leczenia?
Kluczowa jest edukacja i zwiększanie świadomości społecznej. Wczesne rozpoznanie daje realną szansę na wyleczenie, dlatego tak ważne jest, aby nie ignorować pierwszych objawów, zwłaszcza krwiomoczu, i szybko zgłaszać się do lekarza.
