Przed sądem Grzegorz G. domagał się od swojego ubezpieczyciela zapłaty 2400 złotych odszkodowania z polisy od następstw nieszczęśliwych wypadków wraz z ustawowymi odsetkami. W pozwie opisał swój wypadek: wstając z pozycji kucającej po założeniu obuwia, poczuł silny ból w prawym kolanie. W szpitalu lekarze stwierdzili naderwanie wiązadła krzyżowego. Zgodnie z kartą informacyjną leczenia szpitalnego powodem był uraz skrętny spowodowany działaniem na staw kolanowy siły skrętnej, co stanowi przyczynę zewnętrzną i nagłą wypadku.

Ważne, co zapisane w OWU

Pozwany ubezpieczyciel odmówił jednak zapłaty odszkodowania. Przyznał, że łączyła go z pozwanym umowa ubezpieczenia na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem. Do umowy zastosowanie mają „Ogólne warunki ubezpieczenia". Zgodnie z umową przez nieszczęśliwy wypadek rozumie się niezależne od woli i stanu zdrowia osoby, której życie lub zdrowie jest przedmiotem ubezpieczenia, gwałtowne zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, będące wyłączną oraz bezpośrednią przyczyną zdarzenia objętego odpowiedzialnością ubezpieczyciela. Zdaniem pozwanego towarzystwa zdarzenia, które spowodowało uszczerbek na zdrowiu Grzegorza G. nie spełnia wymogów tej definicji. Zdarzenie nie miało gwałtownego przebiegu, a uszkodzenie mogło mieć charakter zwyrodnieniowy, a nie urazowy. Uszczerbek na zdrowiu powoda miał przyczynę wewnętrzną, a nie zewnętrzną, przez co nie jest objęty umową ubezpieczenia.

Sąd Rejonowy w Olsztynie ustalił, że skutkiem nieszczęśliwego zdarzenia było rozluźnienie więzadła krzyżowego przedniego, powstanie zbliznowacenia błony maziowej, częściowe uszkodzenie chrząstki stawowej. Spowodowało to powstanie u powoda trwałego uszczerbku na zdrowiu w wysokości 3 proc. Poszkodowany przeszedł nawet zabieg artroskopii kolana.

Jednak zdaniem Sądu zdarzenia, które spowodowało uszczerbek u Grzegorza G., nie można zakwalifikować jako nieszczęśliwego wypadku w rozumieniu łączącej strony umowy. Na uszkodzenie ciała powoda nie miała bowiem wpływu żadna przyczyna zewnętrzna. Tymczasem, jak wynika z opisu w OWU, aby dane zdarzenie zostało zakwalifikowane jako nieszczęśliwy wypadek, powinno mieć łącznie następujące cechy: być przypadkowym, nagłym, niezależnym od woli ubezpieczonego i stanu jego zdrowia, gwałtownym zdarzeniem wywołanym przyczyną zewnętrzną, będącą wyłączną oraz bezpośrednią przyczyną zdarzenia objętego odpowiedzialnością ubezpieczyciela. Nieszczęśliwym wypadkiem nie jest też choroba, nawet taka, która została ujawniona przypadkowym i nagłym zdarzeniem wywołanym przyczyną zewnętrzną.

- Wszystkie czynniki wpływające na powstały uszczerbek na zdrowiu zlokalizowane były wewnątrz ciała powoda, a uruchomione zostały jego wolą w momencie, w którym zdecydował się zmienić pozycje z kucającej na stojącą – stwierdził Sąd I instancji oddalając powództwo Grzegorza G.

Zabrakło zewnętrznej przyczyny

Ubezpieczony nie zgodził się z tym orzeczeniem i złożył apelację. Zarzucał Sądowi błąd polegający na przyjęciu, że uszczerbek na zdrowiu powoda spowodowany był przyczyną wewnętrzną, zależną od jego woli.

Sąd Okręgowy stwierdził jednak, że to nieprawda.

- Wbrew stanowisku powoda Sąd I instancji nie przyjął, że uszczerbek na zdrowiu powoda spowodowany był przyczyną wewnętrzną, zależną od woli powoda. Wskazał natomiast, że z ustalonego stanu faktycznego na uszkodzenie ciała powoda nie miała wpływu żadna przyczyna zewnętrzna, co było podstawą do oceny prawnej zgłoszonego przez powoda żądania – wyjaśnił Sąd odwoławczy.

Podkreślił, że istnienie przyczyny zewnętrznej ma kluczowe znaczenia przy ustalaniu, czy zaszedł wypadek ubezpieczeniowy przewidziany w umowie ubezpieczenia NNW .

- Bezsporny przebieg wypadku powoda wskazuje ponad wszelką wątpliwość na brak w nim elementów "nagłości" i "zewnętrzności" w działaniu przyczyny urazu kolana. Uraz powstały w wyniku takiego zachowania się powoda, które można zaliczyć do "gwałtownych ruchów ubezpieczonego", w rozumieniu § 2 ust. 2 OWU, nie rodzi obowiązku świadczenia po stronie pozwanego – uznał Sąd Okręgowy.

Wyrok, który zapadł 28 sierpnia 2014, jest już prawomocny.

Sygnatura akt IX Ca 296/14