NFZ ma zwrócić koszty pilnego leczenia za granicą - wyrok TSUE

Przed unijnym Trybunałem w Luksemburgu zapadł w środę ważny wyrok dotyczący dyrektywy transgranicznej. Zgodnie z ogłoszonym właśnie orzeczeniem niezgodne z prawem są przepisy krajowe, które wykluczają zwrot kosz-

tów związanych z pilnym zabiegiem chirurgicznym wykonanym za granicą bez uprzedniej zgody instytucji finansującej leczenie w ojczyźnie pacjenta.

Czytaj także: Kiedy NFZ ma skierować chorego na leczenie za granicą

Po pomoc do Niemiec

Wyrok dotyczył obywatela Węgier, który w 1987 r., na skutek odwarstwienia siatkówki, utracił wzrok w lewym oku. W 2015 r. zdiagnozowano u niego jaskrę w oku prawym. Opieka w węgierskich placówkach medycznych nie przyniosła efektów – pole widzenia wciąż się zawężało, a ciśnienie wewnątrzgałkowe nadal wykazywało podwyższone wartości.

Węgier umówił się z lekarzem w niemieckim Recklinghausen na badania 17 października 2016 r. Lekarz zastrzegł, że pacjent powinien przedłużyć pobyt co najmniej do 18 października, kiedy miałby się odbyć ewentualny zabieg.

Pilne ratowanie oka

Badanie w niemieckiej klinice wykazało, że ciśnienie wewnątrzgałkowe jest znacznie wyższe od wartości uznawanej za normalną, i że aby uratować wzrok, należy w trybie pilnym przeprowadzić operację.

Ponieważ obowiązująca od 15 listopada 2014 r. dyrektywa transgraniczna zapewnia ubezpieczonym obywatelom UE prawo do leczenia w dowolnym kraju Unii na koszt publicznego płatnika w jego kraju, Węgier wystąpił do krajowego ubezpieczyciela o zwrot kosztów zabiegu w Niemczech. Jego wniosek został jednak odrzucony przez organy węgierskie. Argumentowały one, że operacja w Niemczech stanowiła leczenie planowane, na które pacjent nie uzyskał uprzedniej zgody przewidzianej rozporządzeniami Unii.

Rozpatrujący sprawę sąd administracyjny i pracy w węgierskim Szombathely zapytał TSUE, czy wspomniane rozporządzenia, dyrektywa w sprawie transgranicznej opieki zdrowotnej lub zasada swobodnego świadczenia usług stoją na przeszkodzie uregulowaniu państwa członkowskiego interpretowanemu w ten sposób, że wyłącza ono w każdym przypadku pokrycie kosztów świadczeń zdrowotnych udzielonych bez uzyskania uprzedniej zgody w innym państwie członkowskim. Bez względu na stan chorobowy pacjenta i pilny charakter danych świadczeń zdrowotnych.

Musieli zoperować

TSUE stwierdził, że opieka zdrowotna uzyskana – wyłącznie z woli pacjenta – w państwie członkowskim innym niż to, w którym ubezpieczony ma miejsce zamieszkania, stanowi leczenie planowane. A pokrycie jego kosztów przez publicznego płatnika właściwego dla miejsca zamieszkania pacjenta wymaga wydania uprzedniej zgody przez właściwą instytucję. Przypomniał, że dyrektywa transgraniczna uprawnia do zwrotu kosztów leczenia, na które wcześniej nie uzyskano zgody, gdy chodzi o stany nagłe (ratowanie zdrowia i życia).

Sędziowie odnieśli się także do wcześniejszych orzeczeń Luksemburga, podkreślając konieczność indywidualnej oceny przesłanek zwrotu kosztów. Zabieg wykonany w niemieckiej klinice uznali za „pilny" i nakazali węgierskiemu płatnikowi zwrócić pacjentowi koszty zabiegu do wysokości kwoty równoważnej tej, jaką musiałby zapłacić w zwykłym trybie, gdyby pozwolił ubezpieczonemu na leczenie za granicą.

Trybunał zauważył, że badanie przeprowadzone na Węgrzech 15 października 2016 r., w przeddzień badania w Niemczech, potwierdziło pilny charakter zabiegu, i że pacjent prawdopodobnie nie mógłby czekać na zgodę płatnika na operację w Niemczech.