Plus Minus: O czym powinniśmy pamiętać wychodząc po takiej przerwie z domów?

O racjonalności. Realne zagrożenie należy zderzać z obiektywną informacją. Przestrzegając zasad higieny osobistej i stosując maseczkę w miejscach publicznych jesteśmy w stanie normalnie funkcjonować. Nadawanie temu rangi, że wszędzie czai się zagrożenie wydaje mi się być nadmierne.

Ale jesteśmy chwilę po tym, jak cały świat był zamknięty, bo zagrożenie czaiło się wszędzie.

Wydaje mi się, że świat był w pewien sposób zamknięty ze względu na ograniczenie zagrożenia. To ważny element racjonalności. Trudno było oszacować jakie zagrożenie i jaki przebieg będzie w naszym kraju. Raczej warto myśleć o tym, że nieźle sobie poradziliśmy. Obserwowaliśmy z niepokojem sytuację w innych krajach, gdzie wpływ miały czynniki demograficzne, kulturowe, związane z turystyką czy systemem służby zdrowia. Dla nas ważnym elementem było ograniczenie liczby zachorowań.

Co pomogło polskiej psychiatrii?

Sam sposób funkcjonowania. Wejścia do szpitali były kontrolowane, ograniczenie odwiedzin oraz paczek i przesyłek.

Otworzył pan już gabinet?

Tak. Gabinet miałem czynny cały czas w trybie teleporad. Teraz przyjmuję już w gabinecie.

Pacjenci bardziej rozedrgani?

Jedną z pacjentek zapytałem, co jej najbardziej przeszkadzało w tej epidemii. Ona odpowiedziała: to, że nie mogłam iść do restauracji. Myślę, że nie chodzi tylko o formę spędzenia czasu. Bardziej o brak kontaktu, przebywania między ludźmi. Nawet nie po to, by z nimi rozmawiać, ale po prostu być. Szczególnie ważny element jest to dla osób cierpiących na zaburzenia nastroju, osobowości czy inne, gdzie często występuje trudność w kontaktach interpersonalnych wynikająca z różnych przyczyn, np. lęku, obawy, poczucia bycia niezrozumianym. W tej sytuacji ograniczanie kontaktu nie jest wcale rozwiązaniem, wręcz przeciwnie powoduje wzmożone napięcie związane z nasilaniem się poczucia wyobcowania oraz samotności. Warto nadmienić, że brak kontaktu z bliskimi czy otoczeniem, to także brak odzwierciedlenia naszych uczuć, a więc cennych i ważnych komunikatów zwrotnych.

Potrafimy w ogóle funkcjonować bez takiego otoczenia?

Brak bezpośredniego kontaktu z bliskimi osobami, czy ludźmi z otoczenia to obiektywny stresor, który zaburza nasze funkcjonowanie psychologiczne. Komunikacja on-line nie daje odniesienia do otoczenia, postawy ciała rozmówcy itp., nie mamy dostępu do wielu nieświadomie uzyskiwanych informacji, które odczytujemy i są ważnym elementem komunikacji. Brak tego aspektu może wywoływać lęk, obawę, niepewność. Jest to coś nowego, czasem nieznanego, wywołuje to wówczas także określone konsekwencje biologiczne. Mamy większą aktywność wegetatywnego układu nerwowego: wzrost ciśnienia, napięcia czy redystrybucji krwi w naszym organizmie. To się dzieje poza naszą świadomością i wolą. Następuje mobilizacja prozapalnej części układu immulogicznego oraz zwiększona aktywacja osi: podwzgórze, przysadka, nadnercze na końcu której wydzielany jest kortyzol.

Panie profesorze, a tak po ludzku…

Działa to dokładnie tam samo, jak realna sytuacja zagrożenia. Przez dwa trzy tygodnie jest to adaptacyjna reakcja pozwalająca na przystosowanie się, jednak jeśli trwa dłużej, to powoduje zmiany w naszym funkcjonowaniu. Ze względu na wzrost odczuwanego napięcia, osoby, które były do tego predysponowane albo miały zaburzenia lękowe będą znosić to gorzej.

Prowadził pan w czasie pandemii konsultacje online?

Prowadziłem.

To ma swoje wady.

Oczywiście, na pewno dużo trudniej jest przeprowadzić pierwszorazową wizytę przez narzędzia teleinformatyczne. Bezpośrednie badanie i kontakt z pacjentem jest znacząco bardziej korzystne. Zdecydowałem się przyjąć dwóch nowych pacjentów, bo wiedziałem, że są w takiej sytuacji, że wymagają nagłej pomocy. Wszyscy zderzyliśmy się z zupełnie nową sytuacją i musieliśmy wybrać, co będzie mniejszym złem.

Wizyta online ma sporo mankamentów. Nie każdy ma w domu warunki, a w dodatku niektórzy mogą się bać inwigilacji.

Tak, dużo trudniej jest rozmawiać pacjentom o dolegliwościach oraz sprawach osobistych przez narzędzia teleinformatyczne. Może to wynikać z obawy związanej lękiem przed jakąś inwigilacją, ale także brakiem bezpośredniego kontaktu, trudnością związaną z poufnością takiej sytuacji, co jest zrozumiałe w takiej sytuacji i wymaga także omówienia z pacjentem jego obaw czy wątpliwości. Poza sprawdzeniem kluczowych objawów psychiatrycznych: czy nie ma objawów psychotycznych czy myśli samobójczych ważne jest także odniesienie się do aktualnej sytuacji i jej bezpośredniego wpływu na funkcjonowanie pacjenta. Po 3-4 tego typu wizytach powinien się jednak pojawić kontakt osobisty.

Dlaczego?

Przejście na tryb teleinformatyczny nastąpiło w zasadzie z dnia na dzień. To nie tylko zmiana dla pacjentów, ale także dla nas – lekarzy. Poza nauką obsługi narzędzi uczymy się, na co zwracać szczególną uwagę, często także uruchamia to w pacjentach emocje związane ze złością na brak bezpośredniego kontaktu czy jego ograniczenie. Ocena stanu psychicznego jest wówczas czymś innym niż osobisty kontakt, wymaga od nas jeszcze więcej uważności, szczególnie w zakresie treści związanych z obawami i lękami pacjenta. Nie mamy pełnego dostępu do komunikacji pozawerbalnej, która w diagnostyce psychiatrycznej jest niezwykle istotna, związana z nastrojem, jego adekwatnością.

Online trudno to zrobić.

Tak, ocena zaburzeń treści czy formy myślenia jest łatwiejsza do oceny w takim kontakcie, bo jest to oparte na przekazie werbalnym, choć i tak pozbawione kontekstu związanego z zachowaniem. Trudność jest jednak w diagnozach różnicowych zespołów, przy których obserwacja i kontakt jest podstawą, np. czy to początek otępienia czołowo- skroniowego czy depresja u 50-latki, to online będzie to trudno rozróżnić. Pewnie ta sytuacja wymusi powstanie standardów i zaleceń: jakich narzędzi można korzystać. To jednak nie zdominuje psychiatrii.

A co już się zmieniło?

Nowym rozdziałem jest pojawienie się teleporady w koszyku świadczeń. To wcześniej funkcjonowało na zasadzie umowy między pacjentem, a lekarzem, ale publiczna poradnia nie mogła udzielać teleporad.

Czy po jednej pandemii może nastąpić następna? Wielu specjalistów przewiduje masowe problemy psychologiczne.

Nie wydaje mi się. Wbrew pozorom problemy natury psychicznej czy psychologicznej są także procesami biologicznymi. Możemy przypuszczać, że po okresie ograniczeń leczenia i terapii pojawią się pogorszenia. Należy pamiętać, że osobom, które cierpią na zaburzenia psychiczne trudniej znosić kolejne zmiany, ograniczenia. Stres i napięcie będzie obniżało skuteczność radzenia sobie.

Wiele osób może odebrać to jako komunikat: to wszystko dzieje się poza nami i na nic nie mamy wpływu.

Bezradność jest przez nas oceniane jako jedno z najtrudniejszych przeżyć. Jest to stan braku wpływu, sprawczości. To można powiedzieć jest uniwersalne, jednak już to jak będziemy sobie radzić z ową bezradnością jest zależne od ukształtowania naszej osobowości i sposobów radzenia sobie. Szczególnie ważnym elementem jest proces adaptacji, umiejętności przystosowania się związanego z poczuciem zdolności znoszenia w sobie różnych stanów i wpływu na nie. Jednym słowem nie mam wpływu na sytuację, ale mam wpływ na to jak sobie z nią poradzę. Można sobie radzić w różny sposób, jednak właśnie ten element jest istotny biologicznie. Można się denerwować, irytować, albo uczynić konstruktywną, skorzystać z czasu bezradności dla siebie, nowej rutyny. Właśnie owa umiejętność jest związana z biologicznym aspektem funkcjonowania. Ciągłe napięcie powoduje wzrost kortyzolu, długotrwałe utrzymywanie się takiego staniu prowadzi do zmian związanych także z psychicznym radzeniem sobie. Uruchamiana kaskada zdarzeń w organizmie prowadzi do stałej gotowości prozapalnej. Stan ten przeżywamy w trakcie infekcji, jest on oczywiście przejściowy, ale łatwo zauważyć zwiększoną męczliwość oraz mniejszą tolerancję na występujące trudności. Zdolność ta jako predyspozycja, kształtuje się w zasadzie od poczęcia. W życiu dorosłym jeśli stanowi trudność w funkcjonowaniu psychicznym to wymaga leczenia związanego z depresją czy zaburzeniami lękowymi, a także bardzo istotnego wówczas procesu psychoterapii. Pozwala ona na uświadomienie sobie trudności, ich podłoża, czasem przyczyn pozostawania w takim stanie, co prowadzi do możliwości zmiany, zobaczenia nieadaptacyjności pewnych schematów i ich zmiany.

Nie mamy wpływu, jak zareagujemy na stres?

Można tak powiedzieć, choć nie do końca. Część naszych reakcji związanych ze stresem jest uwarunkowana genetycznie, ukształtowana epigenetycznie na wczesnych etapach rozwoju, właściwe do trzeciego roku życia. Ma ona biologicznie jako forma i nasilenie pewnej reaktywności dość stałe ukształtowanie. Jednak ważnym elementem w naszym życiu jest także świadomość pewnych stanów przeżywanych przez nas oraz proces uczenia się. Pozwala to wówczas na zmianę, próbę podejmowania nowych rozwiązań.

Ale czy człowiek może być przygotowany na tak długie funkcjonowanie pod presją?

Czy człowiek jest gotowy? -nie, ale zawsze go to spotykało. Uczymy się ewolucyjnie radzenia sobie z nowymi sytuacjami. To jest oczywiście stresor. Mieliśmy ograniczone relacje interpersonalne. One są oczywiście ważne niezależnie od tego, jaka to jest społeczność. Dzięki nim umiemy odczytywać emocje czy komunikować się.

I na dłuższą metę tak się nie da?

Byłem wczoraj na spotkaniu na którym padło pytanie: czy introwertycy w tej sytuacji lepiej sobie radzą niż ekstrawertycy?

Teoretycznie potrzebują mniej ludzi wokół siebie.

Tylko introwertyk, to nie jest osoba, która nie lubi ludzi. On po prostu bardziej kontroluje ten kontakt i swoją ekspresję z innymi. To nie jest tak, że on może bez nich żyć. Gdyby nie było ludzi, to on nie musiałby być introwertykiem. Ten stresor jest dość podobnie odbierany, ale na innym poziomie.

Podsumowując to, jak wychodzimy z pandemii.

Trudno mówić, co będzie później. Mam nadzieję jednak, że wyniesiemy z tej lekcji ważne wnioski na przyszłość. Jakie, to myślę, że czas pokaże. Będzie trzeba też na to spojrzeć z szerszej perspektywy.

W Internecie aż huczy od tego, że część społeczeństwa może po pandemii czekać zespół stresu pourazowego.

Raczej nie. Ten dość powszechny pogląd wynika trochę z nierozumienia tego czym jest stres pourazowy. PTSD dotyczy sytuacji, gdy ktoś był świadkiem albo bezpośrednio zagrażała mu utrata życia lub zdrowia. Kogoś, kto przeżył izolację i teraz wraca mogą spotkać zaburzenia adaptacyjne, a nie stres pourazowy. To są relacje podobne do żałoby albo zawodu miłosnego. PTSD to jednostka chorobowa, która niesie ze sobą bardzo poważne konsekwencje: zmiany osobowości, uzależnienia czy próby samobójcze. To może dotyczyć pielęgniarki, która została przeniesiona do szpitala jednoimiennego i zmarły jej trzy osoby w ciągu dnia, wcześniej pracowała na oddziale niezwiązanym z ratowaniem życia. Ponadto do tego dołącza się także wówczas realny lęk o własne życie.

Nie mamy jeszcze statystyk z Polski, ale wiemy, że w Kanadzie już 47 proc. personelu medycznego zgłosiło potrzebę wsparcia psychicznego. Pytanie czy takie problemy pracowników służby zdrowia, to nie jest dziś taka bomba z opóźnionym zapłonem.

Może tak być. Przykrycie tych problemów historią: jesteś lekarzem więc musisz sobie radzić, co zresztą nie jest prawdą, może się wiązać w przyszłości z poważnymi kłopotami.

Raport ONZ mówi, że przed Covid 19 sytuacja związana ze zdrowiem psychicznym była dramatyczna, a teraz będzie jeszcze gorzej. My jesteśmy na to przygotowani?

Wydaje mi się, że tak. Funkcjonowanie poradnictwa psychiatrycznego w Polsce jest oparte na dwóch filarach: publicznej służbie zdrowia i prywatnych gabinetach. W lutym NFZ wydał raport o depresji z którego wynika, że w 2019 roku leki przeciwdepresyjne wykupiło w Polsce 3 miliony 800 tysięcy różnych Polaków.

To jest szokująca liczba.

Szacuje się, że w Polsce leczy się na depresję ponad dwa miliony osób, co i tak plasuje nas w dole Europy. Z tego raportu wynika też, że rozprzestrzenienie się danych jednostek chorobowych zależy od dostępności do służby zdrowia i od stygmatyzacji danych zaburzeń w społeczeństwie.

Mamy wciąż problem ze stygmatyzacją?

Myślę, że depresji najmniej spośród innych zaburzeń. U osób powyżej 40 roku często pojawia się prośba o wypisanie recepty na sto procent, co bierze się z przekonania, że taka recepta nie pozwala na identyfikację. U młodszych tego nie widzę.

Postrzeganie depresji jest kwestią pokoleniową?

Zdecydowanie tak.

Wracając do sytuacji związanej z epidemią. W Hiszpanii mieliśmy sytuację, że łózka pacjentów z problemami psychicznymi były oddawane tym z Covid-19. W Polsce takie sytuacje też miały miejsce?

W Polsce nie było sytuacji by zabrakło miejsc dla osób z zaburzeniami psychicznymi, którzy wymagali hospitalizacji. Wprowadzenie oddziałów jednoimiennych jest związane z przygotowaniem miejsc dla chorych na Covid-19.

—rozmawiał Piotr Witwicki, dziennikarz Polsatnews.pl

Prof. Piotr Gałecki jest psychiatrą i seksuologiem, kierownikiem Kliniki Psychiatrii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, konsultantem krajowym w dziedzinie psychiatrii, wykładowcą Krajowej Szkoły Sądownictwa i Prokuratury w Krakowie