Piotr Gałecki: Musieliśmy wybrać, co będzie mniejszym złem

Plus Minus: O czym powinniśmy pamiętać wychodząc po takiej przerwie z domów?

O racjonalności. Realne zagrożenie należy zderzać z obiektywną informacją. Przestrzegając zasad higieny osobistej i stosując maseczkę w miejscach publicznych jesteśmy w stanie normalnie funkcjonować. Nadawanie temu rangi, że wszędzie czai się zagrożenie wydaje mi się być nadmierne.

Ale jesteśmy chwilę po tym, jak cały świat był zamknięty, bo zagrożenie czaiło się wszędzie.

Wydaje mi się, że świat był w pewien sposób zamknięty ze względu na ograniczenie zagrożenia. To ważny element racjonalności. Trudno było oszacować jakie zagrożenie i jaki przebieg będzie w naszym kraju. Raczej warto myśleć o tym, że nieźle sobie poradziliśmy. Obserwowaliśmy z niepokojem sytuację w innych krajach, gdzie wpływ miały czynniki demograficzne, kulturowe, związane z turystyką czy systemem służby zdrowia. Dla nas ważnym elementem było ograniczenie liczby zachorowań.

Co pomogło polskiej psychiatrii?

Sam sposób funkcjonowania. Wejścia do szpitali były kontrolowane, ograniczenie odwiedzin oraz paczek i przesyłek.

Otworzył pan już gabinet?

Tak. Gabinet miałem czynny cały czas w trybie teleporad. Teraz przyjmuję już w gabinecie.

Pacjenci bardziej rozedrgani?

Jedną z pacjentek zapytałem, co jej najbardziej przeszkadzało w tej epidemii. Ona odpowiedziała: to, że nie mogłam iść do restauracji. Myślę, że nie chodzi tylko o formę spędzenia czasu. Bardziej o brak kontaktu, przebywania między ludźmi. Nawet nie po to, by z nimi rozmawiać, ale po prostu być. Szczególnie ważny element jest to dla osób cierpiących na zaburzenia nastroju, osobowości czy inne, gdzie często występuje trudność w kontaktach interpersonalnych wynikająca z różnych przyczyn, np. lęku, obawy, poczucia bycia niezrozumianym. W tej sytuacji ograniczanie kontaktu nie jest wcale rozwiązaniem, wręcz przeciwnie powoduje wzmożone napięcie związane z nasilaniem się poczucia wyobcowania oraz samotności. Warto nadmienić, że brak kontaktu z bliskimi czy otoczeniem, to także brak odzwierciedlenia naszych uczuć, a więc cennych i ważnych komunikatów zwrotnych.

Potrafimy w ogóle funkcjonować bez takiego otoczenia?

Brak bezpośredniego kontaktu z bliskimi osobami, czy ludźmi z otoczenia to obiektywny stresor, który zaburza nasze funkcjonowanie psychologiczne. Komunikacja on-line nie daje odniesienia do otoczenia, postawy ciała rozmówcy itp., nie mamy dostępu do wielu nieświadomie uzyskiwanych informacji, które odczytujemy i są ważnym elementem komunikacji. Brak tego aspektu może wywoływać lęk, obawę, niepewność. Jest to coś nowego, czasem nieznanego, wywołuje to wówczas także określone konsekwencje biologiczne. Mamy większą aktywność wegetatywnego układu nerwowego: wzrost ciśnienia, napięcia czy redystrybucji krwi w naszym organizmie. To się dzieje poza naszą świadomością i wolą. Następuje mobilizacja prozapalnej części układu immulogicznego oraz zwiększona aktywacja osi: podwzgórze, przysadka, nadnercze na końcu której wydzielany jest kortyzol.

Panie profesorze, a tak po ludzku…

Działa to dokładnie tam samo, jak realna sytuacja zagrożenia. Przez dwa trzy tygodnie jest to adaptacyjna reakcja pozwalająca na przystosowanie się, jednak jeśli trwa dłużej, to powoduje zmiany w naszym funkcjonowaniu. Ze względu na wzrost odczuwanego napięcia, osoby, które były do tego predysponowane albo miały zaburzenia lękowe będą znosić to gorzej.

Prowadził pan w czasie pandemii konsultacje online?

Prowadziłem.

To ma swoje wady.

Oczywiście, na pewno dużo trudniej jest przeprowadzić pierwszorazową wizytę przez narzędzia teleinformatyczne. Bezpośrednie badanie i kontakt z pacjentem jest znacząco bardziej korzystne. Zdecydowałem się przyjąć dwóch nowych pacjentów, bo wiedziałem, że są w takiej sytuacji, że wymagają nagłej pomocy. Wszyscy zderzyliśmy się z zupełnie nową sytuacją i musieliśmy wybrać, co będzie mniejszym złem.

Wizyta online ma sporo mankamentów. Nie każdy ma w domu warunki, a w dodatku niektórzy mogą się bać inwigilacji.

Tak, dużo trudniej jest rozmawiać pacjentom o dolegliwościach oraz sprawach osobistych przez narzędzia teleinformatyczne. Może to wynikać z obawy związanej lękiem przed jakąś inwigilacją, ale także brakiem bezpośredniego kontaktu, trudnością związaną z poufnością takiej sytuacji, co jest zrozumiałe w takiej sytuacji i wymaga także omówienia z pacjentem jego obaw czy wątpliwości. Poza sprawdzeniem kluczowych objawów psychiatrycznych: czy nie ma objawów psychotycznych czy myśli samobójczych ważne jest także odniesienie się do aktualnej sytuacji i jej bezpośredniego wpływu na funkcjonowanie pacjenta. Po 3-4 tego typu wizytach powinien się jednak pojawić kontakt osobisty.

Dlaczego?

Przejście na tryb teleinformatyczny nastąpiło w zasadzie z dnia na dzień. To nie tylko zmiana dla pacjentów, ale także dla nas – lekarzy. Poza nauką obsługi narzędzi uczymy się, na co zwracać szczególną uwagę, często także uruchamia to w pacjentach emocje związane ze złością na brak bezpośredniego kontaktu czy jego ograniczenie. Ocena stanu psychicznego jest wówczas czymś innym niż osobisty kontakt, wymaga od nas jeszcze więcej uważności, szczególnie w zakresie treści związanych z obawami i lękami pacjenta. Nie mamy pełnego dostępu do komunikacji pozawerbalnej, która w diagnostyce psychiatrycznej jest niezwykle istotna, związana z nastrojem, jego adekwatnością.

Online trudno to zrobić.

Tak, ocena zaburzeń treści czy formy myślenia jest łatwiejsza do oceny w takim kontakcie, bo jest to oparte na przekazie werbalnym, choć i tak pozbawione kontekstu związanego z zachowaniem. Trudność jest jednak w diagnozach różnicowych zespołów, przy których obserwacja i kontakt jest podstawą, np. czy to początek otępienia czołowo- skroniowego czy depresja u 50-latki, to online będzie to trudno rozróżnić. Pewnie ta sytuacja wymusi powstanie standardów i zaleceń: jakich narzędzi można korzystać. To jednak nie zdominuje psychiatrii.

A co już się zmieniło?

Nowym rozdziałem jest pojawienie się teleporady w koszyku świadczeń. To wcześniej funkcjonowało na zasadzie umowy między pacjentem, a lekarzem, ale publiczna poradnia nie mogła udzielać teleporad.

Czy po jednej pandemii może nastąpić następna? Wielu specjalistów przewiduje masowe problemy psychologiczne.

Nie wydaje mi się. Wbrew pozorom problemy natury psychicznej czy psychologicznej są także procesami biologicznymi. Możemy przypuszczać, że po okresie ograniczeń leczenia i terapii pojawią się pogorszenia. Należy pamiętać, że osobom, które cierpią na zaburzenia psychiczne trudniej znosić kolejne zmiany, ograniczenia. Stres i napięcie będzie obniżało skuteczność radzenia sobie.

Wiele osób może odebrać to jako komunikat: to wszystko dzieje się poza nami i na nic nie mamy wpływu.

Bezradność jest przez nas oceniane jako jedno z najtrudniejszych przeżyć. Jest to stan braku wpływu, sprawczości. To można powiedzieć jest uniwersalne, jednak już to jak będziemy sobie radzić z ową bezradnością jest zależne od ukształtowania naszej osobowości i sposobów radzenia sobie. Szczególnie ważnym elementem jest proces adaptacji, umiejętności przystosowania się związanego z poczuciem zdolności znoszenia w sobie różnych stanów i wpływu na nie. Jednym słowem nie mam wpływu na sytuację, ale mam wpływ na to jak sobie z nią poradzę. Można sobie radzić w różny sposób, jednak właśnie ten element jest istotny biologicznie. Można się denerwować, irytować, albo uczynić konstruktywną, skorzystać z czasu bezradności dla siebie, nowej rutyny. Właśnie owa umiejętność jest związana z biologicznym aspektem funkcjonowania. Ciągłe napięcie powoduje wzrost kortyzolu, długotrwałe utrzymywanie się takiego staniu prowadzi do zmian związanych także z psychicznym radzeniem sobie. Uruchamiana kaskada zdarzeń w organizmie prowadzi do stałej gotowości prozapalnej. Stan ten przeżywamy w trakcie infekcji, jest on oczywiście przejściowy, ale łatwo zauważyć zwiększoną męczliwość oraz mniejszą tolerancję na występujące trudności. Zdolność ta jako predyspozycja, kształtuje się w zasadzie od poczęcia. W życiu dorosłym jeśli stanowi trudność w funkcjonowaniu psychicznym to wymaga leczenia związanego z depresją czy zaburzeniami lękowymi, a także bardzo istotnego wówczas procesu psychoterapii. Pozwala ona na uświadomienie sobie trudności, ich podłoża, czasem przyczyn pozostawania w takim stanie, co prowadzi do możliwości zmiany, zobaczenia nieadaptacyjności pewnych schematów i ich zmiany.

Nie mamy wpływu, jak zareagujemy na stres?

Można tak powiedzieć, choć nie do końca. Część naszych reakcji związanych ze stresem jest uwarunkowana genetycznie, ukształtowana epigenetycznie na wczesnych etapach rozwoju, właściwe do trzeciego roku życia. Ma ona biologicznie jako forma i nasilenie pewnej reaktywności dość stałe ukształtowanie. Jednak ważnym elementem w naszym życiu jest także świadomość pewnych stanów przeżywanych przez nas oraz proces uczenia się. Pozwala to wówczas na zmianę, próbę podejmowania nowych rozwiązań.