Lecznictwo: co nowego w kontraktach

Obowiązująca od 1 lipca ustawa z 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (DzU nr 112, poz. 654; dalej: ustawa) sankcjonuje podawaną w wątpliwość przez niektóre środowiska możliwość zawierania tzw. umów kontraktowych, tj. umów o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne. Podstawą ich zawierania jest art. 26 ustawy.

Sama treść umów kontraktowych nie uległa zasadniczej zmianie. Nowością jest szczegółowe określenie ich minimalnej zawartości. Umowa powinna określać m.in. miejsce i godziny udzielania świadczeń zdrowotnych, minimalną liczbę osób udzielających danych świadczeń oraz tryb przekazywania udzielającemu zamówienie informacji o realizacji przyjętego zamówienia.

Charakter umów

Takie sformułowanie jest co najmniej dyskusyjne, ponieważ wszystkie trzy elementy mogą zostać uznane za przesądzające o pracowniczym charakterze umowy zgodnie z art. 22 kodeksu pracy. Przykładowo podanie precyzyjnego czasu udzielania świadczeń zdrowotnych może być uznane za świadczenie pracy w określonym przez szpital lub inny podmiot leczniczy czasie. O ile poza dyskusją pozostaje konieczność wskazania miejsca udzielania świadczeń (szpital, przychodnia, konkretny oddział), o tyle bardzo często konkretne godziny ich udzielania były ustalane przez poszczególne praktyki pielęgniarskie lub lekarskie i zatwierdzane przez osobę koordynującą (pielęgniarkę naczelną, ordynatora). Ta samodzielność w ustalaniu harmonogramu odróżniała umowy kontraktowe od umów o pracę.

Podobnie zbyt szczegółowe określenie obowiązku przekazywania informacji udzielającemu zamówienie może zostać ocenione jako świadczenie pracy w warunkach podporządkowania. Tymczasem zasady wykonywania zawodu pielęgniarki oraz lekarza są określone w przepisach odrębnych, w związku z czym niezależnie od tego, czy pielęgniarka lub lekarz pracują na podstawie umowy o pracę czy na kontrakcie, związani są tymi samymi zasadami wykonywania zawodu. Dlatego te dodatkowe obowiązki wydają się zbędne.

Jak można przypuszczać, obowiązek określenia przez udzielającego zamówienie minimalnej liczby osób realizujących danego rodzaju świadczenia (art. 27 ust. 4 pkt 3) miał na celu zapewnienie odpowiedniej obsady w danej jednostce czy oddziale. Ale dlaczego takie zobowiązanie ma być określone w dwustronnej umowie między przyjmującym i udzielającym zamówienie? Czy zmiana minimalnej liczby osób będzie się wiązała z koniecznością zmiany umowy o udzielenie zamówienia? Nie można zapominać, że na zmianę umowy kontraktowej zawsze muszą wyrazić zgodę obie strony (w przeciwieństwie do umowy o pracę, która wprowadza choćby instytucję wypowiedzenia zmieniającego). Dość wspomnieć, że obowiązek zapewnienia odpowiedniej obsady pielęgniarskiej i lekarskiej spoczywa na kierowniku samodzielnego publicznego zoz, w związku z czym nie ma potrzeby wprowadzania tego typu mechanizmów w umowach dwustronnych.

Ustawa pozwala na udzielenie zamówienia wszystkim kategoriom podmiotów wykonujących działalność leczniczą, czyli zarówno spółkom, jak i samodzielnym publicznym zoz oraz praktykom indywidualnym. To z pewnością dobry kierunek zmian.

Wychodząc naprzeciw wątpliwościom środowiska pielęgniarskiego przeciwnego kontraktom, ustawa wprowadziła kwalifikowany typ praktyki zawodowej zarówno lekarzy, jak i pielęgniarek – indywidualną (specjalistyczną) praktykę pielęgniarską lub lekarską wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego.

Jeżeli zatem któreś z nich chce przystąpić do konkursu ofert i zawrzeć umowę, o której mowa w art. 26 ustawy, powinno założyć praktykę wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego. Jeśli oprócz pracy na kontrakcie zamierza również udzielać świadczeń zdrowotnych w prywatnym gabinecie, będzie musiało zarejestrować dwa rodzaje praktyk, które będą objęte jedną księgą rejestrową w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą. Oczywiście taki lekarz i pielęgniarka będą musieli spełnić wymogi dla każdej praktyki osobno. Podstawowa różnica w tym zakresie sprowadza się do tego, że w wypadku praktyki wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego oraz praktyki "na wezwanie" nie ma wymogu dysponowania odpowiednio wyposażonym pomieszczeniem, w którym będą udzielane świadczenia zdrowotne. Taki wymóg obowiązuje w wypadku praktyk indywidualnych i indywidualnych specjalistycznych (art. 18 i 19).

Ubezpieczenie

Zmieniły się również zasady podlegania ubezpieczeniom. Zgodnie z art. 25 do zawarcia umowy ubezpieczenia zobowiązany jest każdy podmiot wykonujący działalność leczniczą, a zatem zarówno podmiot leczniczy (np. sp zoz), jak i praktyki lekarskie lub pielęgniarskie.

Szczegółowy zakres ubezpieczenia oraz minimalną sumę gwarancyjną określi rozporządzenie ministra finansów. Według ustawy obowiązek ubezpieczenia powstaje najpóźniej w dniu poprzedzającym dzień rozpoczęcia wykonywania działalności leczniczej. Jednakże projekt rozporządzenia różnicuje dzień powstania obowiązku ubezpieczenia. Dla podmiotów wykonujących działalność leczniczą ma to być dzień poprzedzający ten, w którym podmiot wykonujący działalność leczniczą obowiązany jest na podstawie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej do ich wykonywania, natomiast dla podmiotów wykonujących praktyki zawodowe obowiązek ubezpieczenia powstaje najpóźniej z dniem rozpoczęcia wykonywania czynności zawodowych.

Abstrahując od niewłaściwej terminologii (w § 3 pkt 1 rozporządzenia powinno być "podmiotów leczniczych" a nie "podmiotów wykonujących działalność leczniczą", ponadto ustawa nie posługuje się terminem "podmioty wykonujące praktykę zawodową" ani "czynności zawodowe"), wskazane rozróżnienie jest niezgodne z art. 25 ust. 2 ustawy, który wprowadza generalną zasadę, iż w każdym wypadku (a zatem dla wszystkich podmiotów wykonujących działalność leczniczą) obowiązek ubezpieczenia powstaje w dniu poprzedzającym dzień rozpoczęcia wykonywania działalności leczniczej. Miejmy nadzieję, że tego typu nieścisłości i niezgodności z ustawą nie będzie w opublikowanym rozporządzeniu.

Według jego projektu minimalne sumy gwarancyjne mają wynosić 46 500 euro za jedno zdarzenie i 275 000 euro za wszystkie zdarzenia w odniesieniu do podmiotów leczniczych i praktyk lekarskich oraz 12 000 euro na jedno zdarzenie i 67 500 na wszystkie zdarzenia w wypadku praktyk pielęgniarskich.

Między lipcem a styczniem

Co jednak istotne, art. 25 ustawy dotyczący ubezpieczeń wchodzi w życie dopiero 1 stycznia 2012 r. Pytanie, jakie przepisy będą obowiązywały między 1 lipca a 31 grudnia 2011 r. Dotychczas obowiązek zawarcia umowy ubezpieczenia przez przyjmujących zamówienie wynikał z art. 35 ust. 6 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej oraz rozporządzenia ministra finansów z 23 grudnia 2004 r. w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu przyjmującego zamówienie na świadczenia zdrowotne. Jednakże z dniem wejścia w życie nowej ustawy przestały obowiązywać ustawa o zakładach opieki zdrowotnej i wydane na jej podstawie akty wykonawcze (z wyjątkiem tych rozporządzeń, które zostały utrzymane w mocy zgodnie z art. 219 ustawy).

Obowiązku ubezpieczenia musimy zatem szukać w innych aktach prawnych. A są nimi: a) art. 48a ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty, który nakłada na lekarzy pracujących w zoz oraz prowadzących prywatne praktyki obowiązek zawarcia umowy ubezpieczenia; b) rozporządzenie z 26 kwietnia 2010 r. w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej lekarzy i lekarzy dentystów wykonujących zawód na terytorium RP, wydane na podstawie art. 48b ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty, które utraci traci moc 1 stycznia 2012 r.

Nie ma podobnych przepisów dla pielęgniarek, ponieważ ustawa o zawodach pielęgniarki i położnej nie zobowiązuje ani pielęgniarek pracujących w zoz, ani prowadzących praktyki zawodowe do zawarcia umowy ubezpieczenia. Mamy zatem do czynienia z luką prawną i do czasu wejścia w życie art. 25 ustawy praktyki pielęgniarskie nie są bezwzględnie zobowiązane do posiadania polis ubezpieczenia OC. Nie zmienia to oczywiście faktu, że w ramach ogłaszanych konkursów na udzielanie świadczeń zdrowotnych poszczególne zoz mogą taki wymóg wprowadzić. Pozwoli on na zabezpieczenie szpitali jako udzielających zamówienie, ponieważ – co warto przypomnieć – za szkody wyrządzone przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych odpowiedzialność ponoszą solidarnie udzielający i przyjmujący zamówienie.

Procedura konkursowa

Zmianie uległa procedura przeprowadzania konkursu ofert. Nowa ustawa nakazuje odpowiednio stosować niektóre przepisy ustawy o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych. I tak, udzielający zamówienia w ściśle określonych wypadkach będzie zobowiązany do odrzucenia oferty lub wezwania oferenta do usunięcia jej braków formalnych albo uzupełnienia brakujących dokumentów. Ponadto w określonych sytuacjach postępowanie o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne będzie unieważnione. Oferenci będą mieli możliwość odwołania się od decyzji udzielającego zamówienie poprzez złożenie w toku postępowania protestu lub odwołania – po zakończeniu postępowania.

Przeczytaj także artykuły: