Kosztowny brak alternatywy

Od lutego wszystkie austriackie dzieci będą szczepione przeciwko pneumokokom szczepionką 13-walentną (PCV13), a więc przeciwdziałającą zakażeniom wszystkimi najbardziej popularnymi szczepami tych bakterii. Tym samym Austria dołącza do 126 krajów, które w ramach szczepień populacyjnych dają możliwość wyboru między PCV13 a szczepionką 10-walentną (PCV10). Austria to kolejny kraj po Słowenii i Belgii, który przechodzi z PCV10 na „trzynastkę", a refundująca obie szczepionki Słowacja w maju 2019 r. zniosła dopłatę do PCV13. Polska pozostaje jednym z 33 krajów na świecie i trzech w Europie, w której do kalendarza szczepień obowiązkowych wpisano tylko „dziesiątkę".

Śmiercionośna bakteria

Polski kalendarz szczepień obowiązkowych przewiduje refundację wyłącznie „dziesiątki". „Trzynastkę" Narodowy Fundusz Zdrowia finansuje tylko u dzieci z grup ryzyka, a więc np. u wcześniaków, chorych przewlekle czy pozbawionych odporności.

Rodzice dzieci spoza grup ryzyka, którzy chcą zabezpieczyć dziecko przed trzema dodatkowymi szczepami, za szczepionkę PCV13 muszą płacić z własnej kieszeni.

Austriackie Ministerstwo Zdrowia decyzję o zmianie szczepionki z 10- na 13-walentną ogłosiło podczas styczniowej Krajowej Konferencji Wakcynologicznej, która odbyła się w Wiedniu. Decydująca okazała się rekomendacja ekspertów i krajowej technicznej grupy doradczej ds. szczepień ochronnych (National Immunization Technical Advisory Group – NITAG), przygotowana na podstawie lokalnych danych epidemiologicznych, i analiza wpływu na zdrowie publiczne, oceniająca wartość szczepionki 13- i 10-walentnej.

Również polscy eksperci regularnie rekomendują włączenie szczepionki 13-walentnej do kalendarza szczepień obowiązkowych. Ministerstwo Zdrowia nie bierze jednak pod uwagę tego argumentu specjalistów.

Pneumokoki, czyli streptococcus pneumoniae albo dwoinki zapalenia płuc, wywołują dwa typy infekcji – nieinwazyjne, kiedy bakterie atakują tylko jeden narząd, np. ucho środkowe, i groźne zakażenia inwazyjne mogące skończyć się śmiercią lub niepełnosprawnością. Najgroźniejsza jest inwazyjna choroba pneumokokowa (IChP) objawiająca się sepsą, zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych czy ciężkim zapaleniem płuc. Jak tłumaczą specjaliści, na zakażenie najbardziej narażeni są dorośli po 50. roku życia, osoby z obniżoną odpornością i dzieci do piątego roku życia. To w tych grupach co roku notuje się najwięcej zgonów, za które odpowiadają pneumokoki.

W naturze występuje ponad 90 szczepów (czyli rodzajów) tych groźnych bakterii. Większość z nich nie wywołuje groźnych zakażeń, jednak od 10–15 proc. może być śmiertelnie niebezpieczna. Jeszcze w latach 60. XX w. medycyna potrafiła sobie poradzić z pneumokokiem za pomocą penycyliny, ale w dobie antybiotykooporności bakteria wykształciła mechanizmy, które pozwalają jej przetrwać konfrontację z tym lekiem. Narasta też jej oporność na cefalosporyny, czyli antybiotyki drugiej generacji. Dlatego tak ważne jest szczepienie.

Choć Krajowy Ośrodek Referencyjny ds. Diagnostyki Bakteryjnych Zakażeń Ośrodkowego Układu Nerwowego (KOROUN) stara się zbierać wszystkie dane o zakażeniach pneumokokami, przypuszcza się, że ich rzeczywista liczba pozostaje nieznana i może być dużo wyższa od oficjalnej. Jak wynika z raportu „Szczepienia przeciwko streptococcus pneumoniae", w 2017 r. w Polsce Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny (NIZP-PZH) oraz Główny Inspektorat Sanitarny (GIS) odnotowały 1187 przypadków IChP, w tym 171 przypadków zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych lub mózgu oraz 809 przypadków sepsy. W 2017 r. wśród chorych, u których potwierdzono IChP, zmarło 32,6 proc. pacjentów.

Coraz więcej zachorowań

Od stycznia 2017 r., kiedy szczepienia przeciwko pneumokokom weszły do kalendarza szczepień obowiązkowych, krajowi konsultanci w kluczowych dla dzieci dziedzinach medycyny: pediatrii, neonatologii czy mikrobiologii lekarskiej podkreślali, że najlepsze zabezpieczenie przed groźnymi powikłaniami zakażeń pneumokokowych da szczepionka 13-walentna. Również lekarze praktycy są zdania, że fatalne skutki tych zakażeń warte są inwestycji w PCV13.

Jak podczas styczniowej konferencji „Szczepienia dzieci a zdrowie publiczne w świetle danych epidemiologicznych" tłumaczył dr Ernest Kuchar, kierownik Kliniki Pediatrii z Oddziałem Obserwacyjnym Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, oceniając szczepionkę, należy brać pod uwagę nie tylko jej skład, ale lokalną epidemiologię. Różnica trzech serotypów jest istotna, ponieważ jeśli zastosuje się powszechne szczepienie „dziesiątką", z powodu tzw. „presji selekcyjnej" coraz większy odsetek zachorowań wywołany będzie przez serotypy, których ona nie zawiera. Szczepionka PCV10 nie chroni przed szczepami 3, 6A i 19A.

Dr Aneta Górska-Kot, ordynator Oddziału Pediatrii Szpitala Dziecięcego na Niekłańskiej w Warszawie, zauważyła, że szczepy, których nie pokrywa szczepionka 10-walentna przybierają na sile, ponieważ w Polsce nie ma przed nimi ochrony zbiorowej. – A w przypadku polskich dzieci dominującą rolę pełni serotyp 3 i 19A – mówiła podczas konferencji dr Górska-Kot.

Tymczasem, dwa lata po wprowadzeniu PCV10 do kalendarza szczepień obowiązkowych, za IChP, zarówno u dzieci poniżej drugiego, jak i piątego roku życia, najczęściej odpowiadają szczepy 3, 14 i 19A. Serotyp 3 jest najczęstszą przyczyną śmierci związanych z IChP w całej polskiej populacji. Według danych KOROUN w 2017 r. szczep 19A zajmował drugie miejsce wśród serotypów odpowiadających za rozwój IChP u dzieci poniżej piątego roku życia, a serotyp 3 – miejsce szóste. Z kolei rok później przewidywane pokrycie szczepionkowe serotypów wywołujących IChP u dzieci poniżej drugiego roku życia wynosiło 23,2 proc. dla PCV10 i 56,7 proc. dla PCV13.

Austria zdecydowała się na przejście ze szczepionki 10- na 13-walentną właśnie ze względu na wzrost zachorowań na IChP wywołanych przez serotyp 19A u dzieci poniżej piątego i dorosłych powyżej 50. roku życia. Austriacki resort zdrowia wziął też pod uwagę całkowity wzrost zachorowań na IChP wśród dorosłych po pięćdziesiątce.

Także polscy specjaliści uważają, że decyzja o refundacji szczepionki populacyjnej powinna być podyktowana przede wszystkim względami medycznymi i długofalowymi skutkami zdrowotnymi, a nie tylko ceną. W ostatnich latach Pediatryczny Zespół Ekspertów ds. Programu Szczepień Ochronnych przy ministrze zdrowia dwukrotnie zarekomendował resortowi zakup PCV13. W ministerialnym przetargu wciąż najwyższą wagę ma jednak kryterium cenowe (60 proc., podczas gdy jakościowe – 40 proc.). To sprawia, że część szczepionek się marnuje, bo nawet 30 proc. rodziców rezygnuje ze szczepionki refundowanej i decyduje się na zakup PCV13, płacąc za nią z własnej kieszeni.

Agencja podkreśla koszt

W wydanej 13 lutego 2020 r. rekomendacji w sprawie zasadności stosowania w powszechnym szczepieniu realizowanym w ramach programu szczepień ochronnych (PSO) szczepionki przeciwko pneumokokom prezes Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji dr Roman Topór-Mądry zaznacza: „Stosowanie w powszechnym szczepieniu realizowanym w ramach programu szczepień ochronnych (PSO) szczepionki przeciwko pneumokokom, przy jednoczesnym wskazaniu, że ze względu na ograniczone dane badań o dużej wiarygodności i brak możliwości wskazania preparatu o większej skuteczności, decydującym czynnikiem przy wyborze szczepionki powinien być koszt". Jak tłumaczy, oba oceniane preparaty (szczepionka 10- i 13-walentna) charakteryzują się korzystnym profilem bezpieczeństwa, a zasadność szczepień dzieci potwierdzają również wytyczne kliniczne oraz eksperci.

Główny inspektor sanitarny prof. Jarosław Pinkas mówił podczas styczniowej konferencji „Szczepienia dzieci a zdrowie publiczne w świetle danych epidemiologicznych", że jeśli szczepienia są tak efektywne, nie ma co na nich oszczędzać: – Wiemy, że powinniśmy znaleźć pieniądze na to, żeby szczepionki dostarczane polskim dzieciom były tymi o najwyższym spektrum działania i o najwyższej skuteczności – przekonywał.

Rodzice chcą wybrać

Uczestniczący w debacie ekonomiści i specjaliści zdrowia publicznego podkreślali, że szczepienia są wyjątkowo efektywne kosztowo, bo zmniejszając ryzyko powikłań, zmniejszają koszty pośrednie – wypłat zasiłków chorobowych, absencji w pracy, niewytworzonych dóbr i mniejszych zysków z podatków.