Debata „Rz": Leczmy cukrzycę, nawet gdy nie boli

Bez edukacji pacjentów, dostępu do nowoczesnych terapii i wsparcia samorządów nie da się skutecznie walczyć z cukrzycą, nazywaną jedną z największych epidemii XXI w. Podczas debaty „#zmierzcukier – Edukacja, Prewencja, Zmiany systemowe", rozpoczynającej społeczną akcję „Rzeczpospolitej" #zmierzcukier, eksperci i decydenci starali się określić kierunki działań, które wpłyną na zwiększenie świadomości tej groźnej choroby w społeczeństwie.

Groźne nawyki żywieniowe

– Cukrzyca to jedna z tych chorób niezakaźnych, które mają największe znaczenie dla zdrowia populacji – mówił dr hab. Marcin Czech, wiceminister zdrowia, lekarz specjalista zdrowia publicznego oraz epidemiologii.

– Z bardzo wielu dokumentów, zarówno Międzynarodowego Towarzystwa Cukrzycy (International Diabetes Federation, IDT), jak i Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization, WHO) wynika, że zachorowalność na świecie rośnie. Wiemy, że będzie ich przybywać, co wynika głównie z trybu życia i nawyków, zarówno żywieniowych, jak i jeśli chodzi o aktywność fizyczną. Ponieważ jednak są to modyfikowalne czynniki ryzyka, można wiele osiągnąć poprzez prewencję pierwotną. Na cukrzycę typu II, która dotyczy 90 proc. populacji chorych, jesteśmy w stanie wpłynąć poprzez odpowiednią dietę i walkę z otyłością, która jest bardzo dużym czynnikiem ryzyka insulinooporności i zachorowania w późniejszym wieku, oraz zachęcanie do przynajmniej umiarkowanego wysiłku fizycznego – mówił minister Marcin Czech.

– O wystąpieniu cukrzycy typu II geny decydują tylko w 40 proc. W 60 proc. odpowiada za nie nadwaga i otyłość. Z mojego 35-letniego doświadczenia wynika, że programy profilaktyczne zwalczania otyłości powinniśmy kierować już do dzieci i młodzieży, wpływając na kształtowanie właściwych nawyków żywieniowych – mówił prof. Krzysztof Strojek, konsultant krajowy w dziedzinie diabetologii i kierownik Oddziału Klinicznego Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Schorzeń Kardiometabolicznych Śląskiego Centrum Chorób Serca (SUM). Dodał, że zgodnie z ostatnią analizą danych NFZ, w Polsce jest ok. 2,5 mln chorych z cukrzycą, którzy przynajmniej raz w roku skorzystali z recepty na refundowany lek przeciwcukrzycowy, pasek do oznaczania poziomu cukru we krwi albo mieli wypełniony kupon z kodem wizyty. – Do tego należy doliczyć 500–700 tys. osób, które nie mają świadomości, że są chore. W typie II cukrzycy poziom glukozy narasta stopniowo. Prawidłowy to 100 mg/proc., o cukrzycy mówimy, gdy przekracza 126 mg/proc., natomiast objawy, które chorego niepokoją i skłaniają go do zwrócenia się do lekarza, zaczynają się od 250–300 mg/proc., co oznacza, że chory może chodzić cztery–pięć lat nieświadomy swojej choroby. Dlatego tak istotne są regularne badania. Apeluję, by przynajmniej raz do roku wykonywać podstawowe badania wagi, ciśnienia i poziomu cukru we krwi. Warto, by weszło to do naszego kalendarza na stałe, tak jak coroczny przegląd samochodu – przekonywał profesor Strojek.

Tymczasem Polacy nie tylko się nie badają, ale już zdiagnozowani często nie stosują się do zaleceń lekarzy. Ponieważ cukrzyca długo nie daje żadnych objawów, chorzy nie mają motywacji, by brać leki, mierzyć cukier czy przyjmować zastrzyki. – Myślą: czy biorę, czy nie biorę, czuję się tak samo. Skutki takiego zaniedbania pojawiają się po pięciu–dziesięciu latach w postaci ślepoty, amputacji, udaru mózgu czy niewydolności nerek. Tymczasem żadnego powikłania cukrzycy nie można cofnąć. Można tylko spowodować, by nie było gorzej. Kluczowe dla pacjenta jest więc, czy zatrzymujemy zmiany w oku na poziomie pojedynczych mikrowylewów, które widzi tylko okulista, czy w momencie odklejenia się siatkówki – tłumaczył prof. Strojek. Dodał, że problem niestosowania się do zaleceń dotyczy też chorych z cukrzycą typu I, w przypadku których pominięcie zastrzyku może doprowadzić do śpiączki, a nawet do śmierci. – Dlatego zadaniem lekarzy jest nie tylko ordynowanie najlepszego leczenia zgodnego z aktualnym stanem wiedzy, ale przekonanie pacjentów, że to nie ból powinien motywować do leczenia, tylko sam fakt istnienia choroby – dodał prof. Strojek.

Zmiana trybu życia

– Moim zdaniem to właśnie nieprzestrzeganie zaleceń jest dziś, z punktu widzenia klinicysty, największym problemem w leczeniu chorych na cukrzycę w Polsce. Oczywiście, możemy dyskutować, czy jest nim także brak dostępu do pełnej gamy możliwości terapeutycznych, środków farmakologicznych czy technologicznych, jednak to przestrzeganie zaleceń jest kluczowe – podkreślał prof. Strojek.

Jak zauważyła Anna Śliwińska, prezes Polskiego Stowarzyszenia Diabetyków, u znacznego procentu osób cukrzyca typu II diagnozowana jest w późniejszym wieku, co sprawia, że trudno im zmienić nawyki. Pewne ścieżki się utarły i wielu pacjentom trudno jest wprowadzić modyfikacje w sposobie odżywiania lub rozpocząć jakąkolwiek aktywność fizyczną. Pamiętajmy, że cukrzyca dotyczy całej rodziny, która powinna pacjenta motywować i razem z nim zmienić styl odżywiania. Jeżeli chory nie ma wsparcia w najbliższych, będzie się czuł w swojej chorobie osamotniony i może ją wypierać ze świadomości. Uzna, że skoro nic go nie boli i nic się nie dzieje, wystarczy, że przestanie słodzić herbatę – mówiła Anna Śliwińska.

Prezes Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT) dr n. med. Roman Topór-Mądry wyjaśnił, że analizując daną technologię lekową, Agencja bierze pod uwagę trzy elementy: by terapia była skuteczna, by jak najwcześniej wykrywać wczesną fazę choroby u osób, które nie są jej świadome, i na możliwość prewencji, czyli zapobiegania rozwojowi choroby. – W ramach tych trzech obszarów przyjmujemy zlecenia dotyczące oceny, dotyczą one albo leków zdrowotnych, albo świadczeń zdrowotnych, które są usługami zdrowotnymi uwzględniającymi różne elementy, również sprzęt medyczny. Aby jednak móc właściwie ocenić potrzeby epidemiologiczne, odnosimy się w naszych elementach oceny do wpływu na budżet, który wymaga właściwej oceny epidemiologicznej. W przypadku cukrzycy jest to o tyle trudne, że spora liczba przypadków pozostaje niewykryta, a ich liczbę możemy tylko szacować na podstawie wyników badań epidemiologicznych. Idealnym narzędziem do prowadzenia takich szacunków są rejestry cukrzycowe, jakie świetnie sprawdzają się w cukrzycy typu I m.in. na Śląsku i na Pomorzu – mówił dr n. med. Roman Topór-Mądry.

Iwona Kasprzak, dyrektor Departamentu Gospodarki Lekami Narodowego Funduszu Zdrowia, zgodziła się, że rejestr mógłby rozwiązać problem ustalenia epidemiologii cukrzycy, jednak przy tak dużej liczbie chorych i małej liczbie lekarzy zajmujących się ich leczeniem problematyczne mogłoby być uzupełnianie zawartych w nim informacji. – Dziś dane na temat chorych na cukrzycę w Polsce są rozbieżne. Jeżeli weryfikujemy je na podstawie kontaktów z lekarzami podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) czy też lekarzami specjalistami, dane Funduszu mówią o 1,8 mln osób, jednak na podstawie liczby wydanych pasków cukrzycowych możemy mówić o znacznie większej grupie. Z naszych informacji wynika, że pacjent z rozpoznaniem cukrzycy ma kilka kontaktów z systemem w roku. Są one jednak oparte przede wszystkim na tym, by przyjść do lekarza po receptę i zazwyczaj ogranicza się do pytania, jak pacjent się czuje. Tymczasem, jak powiedział prof. Strojek, istotne jest sprawdzenie, czy chory stosuje się do zaleceń. Wiele środowisk postuluje usankcjonowanie edukatora cukrzycowego jako osoby, która pilnowałaby, czy pacjent przestrzega diety, zażywa ruchu i stosuje się do zaleceń lekarza – mówiła Iwona Kasprzak.

Prof. Strojek przyznał, że edukator byłby bardzo pomocny z jednej strony ze względu na przekazywanie pacjentom wiedzy, a z drugiej – na motywowanie pacjentów. – Lekarz edukuje relatywnie słabo, co wynika z psychologii. Po wyjściu z gabinetu lekarskiego pacjent pamięta tylko 40 proc. podanych informacji, po trzech tygodniach zostaje 20 proc. To kwestia pewnego dystansu, tego, że lekarze bezwiednie posługują się nomenklaturą, której nauczyli się, studiując medycynę, fizjologię czy biochemię. Znacznie lepiej z pacjentem komunikują się pielęgniarki czy osoby zajmujące się edukacją. Podają mu wiedzę w sposób bardziej zrozumiały, bez zwrotów typu: „zaburzenia patogenetyczne prowadzące do proliferacji śródbłonka". Diabeł jednak tkwi w szczególe. Przy obecnym finansowaniu porady diabetologicznej czy w ogóle opieki zdrowotnej nie tylko w zakresie diabetologii, trudno mi sobie wyobrazić w budżecie zarówno POZ, jak i poradni specjalistycznych, dodatkowej kwoty, która dałaby możliwość zatrudnienia dodatkowej osoby zajmującej się tylko poradami diabetologicznymi. W tej chwili pielęgniarki pracujące w opiece diabetologicznej powinny mieć specjalne przeszkolenie w prowadzeniu edukacji diabetologicznej – tłumaczył prof. Strojek.

Słaba edukacja

Prezes AOTMiT dr Roman Topór-Mądry przyznał, że Agencja oceniła negatywnie poradę edukacyjną w diabetologii. - Świadczenie powinno być bardziej sprecyzowane i odpowiadać populacji i wytycznym Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Negatywna ocena nie wyklucza wprowadzenia tego świadczenia w przyszłości, ale powinno ono być bardziej sprecyzowane i wystandaryzowane. W naszej ocenie zaproponowaliśmy przeprowadzenie pilotażu, który byłby w stanie po pierwsze ocenić sposoby wprowadzania takiej porady, jak i znalezienie najlepszego rozwiązania edukacyjnego, które przyniosłoby oczekiwany wpływ na budżet – mówił dr Roman Topór-Mądry. Anna Śliwińska przyznała, że edukacja ma w przypadku cukrzycy decydujące znaczenie, bo dzięki niej pacjent może w pewien sposób decydować o przebiegu swojej choroby. – To, co pacjent zje w ciągu dnia, czy zażyje ruchu, czy odczuje jakiś rodzaj stres ma wpływ na to, jak się będzie czuł. Od stu lat wiadomo, że im lepiej wyedukowany pacjent, tym lepiej będzie sobie ze swoją cukrzycą radził. Dlatego edukacja jest kluczowa. Niestety, lekarze nie mają czasu, a informacje w internecie nie zawsze są wiarygodne. Dlatego organizacje pozarządowe, takie jak Polskie Stowarzyszenie Diabetyków, jako swój podstawowy cel statutowy obierają edukację pacjenta. Staramy się wypełnić tę lukę i edukować pacjentów, szczególnie w mniejszych miasteczkach – tłumaczyła Anna Śliwińska.

Uczestnicy debaty zgodzili się, że wobec braku środków w systemie ochrony zdrowia, w prewencji i edukacji na temat cukrzycy ogromną rolę mogą odegrać samorządy. – Nasze stowarzyszenie ma ogromną siatkę oddziałów na terenie całego kraju i widzimy, że w małych miejscowościach samorządy wspierają takie organizacje pozarządowe jak nasza i organizują wspólne wydarzenia edukacyjne i wspierają badania przesiewowe wśród ludności, np. w centrach handlowych. Zdarza się, że mieszkańcy dowiadują się o tym, że mają cukrzycę, podczas akcji mierzenia poziomu cukru we krwi w lokalnym supermarkecie – mówiła Anna Śliwińska.

Dr Jerzy Gryglewicz z Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego zauważył, że badania podczas imprez w supermarketach mają przede wszystkim zainspirować pacjenta do tego, by zainteresował się swoją chorobą. Dobrze skonstruowany program edukacyjny czy przesiewowy zakłada jednak zarówno bezpieczeństwo badania, jak i – przede wszystkim – jego kontynuację. – AOTMiT podkreśla, że każda interwencja powinna mieć swój dalszy ciąg. Nie jest sztuką wykryć samą cukrzycę. Trzeba uruchomić pewien proces, który będzie dawał pacjentowi poczucie bezpieczeństwa. Mierzenie poziomu cukru we krwi w różnych niespodziewanych sytuacjach, np. podczas meczów piłkarskich, gdy część kibiców przeżywa stres, nie jest optymalne i należy go traktować nie jako element przesiewu, ale pewnego sygnału dla pacjenta, by to badanie pogłębić. Nie spełnia bowiem typowego programu polityki zdrowotnej, który musi uwzględniać wiele aspektów i mieć wystandaryzowane postępowanie. Dlatego zespół złożony z diabetologa i edukatora zdrowotnego dawałby najlepsze efekty, bo mielibyśmy pełną kontrolę jakości nad edukacją – tłumaczył dr Gryglewicz.

I dodał, że Polska jest jednym z niewielu państw, w których istnieje specjalizacja z diabetologii. Mamy kilka województw, które gwarantują pełny dostęp do lekarza diabetologa na poziomie powiatu – np. w województwie podkarpackim czy świętokrzyskim w każdym powiecie jest poradnia diabetologiczna, która ma kontrakt z NFZ. Obecnie w debacie publicznej na temat ochrony zdrowia przebija się hasło medycyny opartej na wartościach. Cukrzyca jest idealnym obszarem terapeutycznym, gdzie poprzez stosunkowo niewielkie inwestycje możemy uzyskać bardzo duże oszczędności i efektywność w innych dziedzinach medycyny. Musimy mieć świadomość, że jeśli uda nam się zapobiec powikłaniom cukrzycy, to w obszarze kardiologii, neurologii, nefrologii, okulistyki czy chirurgii naczyniowej możemy uzyskać oszczędności. Dlatego najbardziej istotnym elementem leczenia cukrzycy jest dostosowanie leczenia każdego pacjenta poprzez indywidualny plan leczenia. Taki plan mógłby być ustalany raz do roku, na specjalnej wizycie diabetologicznej, wzorowanej na rocznym przeglądzie, na której ustalany byłby plan leczenia – mówił dr Jerzy Gryglewicz.

Brak dostępności nowoczesnych metod

Anna Śliwińska podkreślała, że polscy pacjenci chcieliby mieć dostęp do najnowocześniejszych terapii, jakie refundowane są w innych krajach Unii Europejskiej. – Opieka nad dziećmi z cukrzycą typu I w Polsce może stanowić przykład dla Europy. Z kolei opieka nad osobami z cukrzycą typu II sprawia, że wleczemy się w ogonie kontynentów. Pacjenci nie rozumieją, dlaczego odmawia im się dostępu do nowoczesnego leczenia, który umożliwia prawidłowe funkcjonowanie. Na cukrzycę, którą dawniej nazywano chorobą wieku starczego, zapadają osoby coraz młodsze. Wszyscy oni chcieliby wieść w miarę normalne życie, być produktywnymi obywatelami, nie będąc ciężarem ani dla rodziny, ani dla społeczeństwa. Każde leczenie, które pomaga zapobiegać powikłaniom cukrzycy, to takie, do którego pacjenci chcieliby mieć dostęp – podkreślała Anna Śliwińska.

Prof. Krzysztof Strojek tłumaczył, że utopijne jest oczekiwanie dostępu do wszystkich najnowocześniejszych metod leczenia w kraju, który ma trzeci od dołu budżet na leczenie. – Stanowi to z całą pewnością dyskomfort, szczególnie że nowe terapie w zakresie leczenia cukrzycy typu II stanowią dodatkową możliwość zmniejszenia ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych. Dodatkową, a nie jedyną, ponieważ główną możliwością zmniejszenia tego ryzyka jest wyrównanie glikemii, ciśnienia, gospodarki lipidowej i masy ciała. Nowe terapie pozwalają uzyskać dodatkowy efekt. Trzeba też przyznać, że choć polscy chorzy nie mają dostępu do najnowocześniejszych terapii, ich parametry metaboliczne są zbliżone do parametrów mieszkańców krajów o podobnej szerokości geograficznej, również krajów rozwiniętych Unii Europejskiej, co dobrze świadczy o umiejętnościach polskich diabetologów i polskich lekarzy rodzinnych – dodał prof. Strojek, tłumacząc, że jako konsultant krajowy występuje w roli adwokata swojego pracodawcy, ministra zdrowia.

Anna Śliwińska

Iwona Kasprzak

Krzysztof Strojek