Nowoczesne terapie pomogą ograniczyć liczbę powikłań

Co drugi pacjent z cukrzycą, który przeszedł zawał, nie dożywa kolejnych pięciu lat. Podobne statystyki dotyczą tylko pacjentów chorych na nowotwory złośliwe. Dlatego warto się zastanowić nad zwiększeniem dostępności do terapii, które ograniczają ryzyko następstw cukrzycy. Do takiego wniosku doszli uczestnicy debaty „Rzeczpospolitej”.

Niezwykły postęp w leczeniu cukrzycy

Powikłania sercowo-naczyniowe, takie jak zawał serca czy udar mózgu, to wciąż największy problem chorych na cukrzycę. Chociaż, jak mówi konsultant krajowy w dziedzinie diabetologii prof. Krzysztof Strojek, na przestrzeni ostatnich 20–30 lat odnotowano zdecydowany spadek liczby powikłań mikroangiopatycznych, prowadzących do ślepoty czy uszkodzenia nerwów, pozostaje wiele do zrobienia, jeśli chodzi o inne następstwa cukrzycy. – Niedawno ukazała się praca, według której 70 proc. cukrzyków z 10–15-letnim czasem trwania choroby, a więc wtedy, gdy pojawiają się powikłania, nie ma żadnych zmian na dnie oczu. Jeżeli jednak chodzi o powikłania sercowo-naczyniowe, to przed nami wciąż daleka droga – mówił prof. Krzysztof Strojek, kierownik III Katedry i Oddziału Klinicznego Kardiologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego. Jak mówił dr n. med. Krzysztof Chlebus z I Katedry i Kliniki Kardiologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, współautor raportu „Cukrzyca. Ukryta pandemia. Sytuacja w Polsce. Edycja 2014”, na leczenie powikłań wydajemy drugie tyle, co na leczenie samej cukrzycy. W latach 2009–2013 wzrosły one ponaddwukrotnie – z 840 mln w 2009 do powyżej 2 mld w 2013 r. – 70 proc. tych wydatków generują powikłania sercowo-naczyniowe, będące następstwem źle kontrolowanej glikemii. Każdy lekarz wie, że cukrzyk to pacjent wysokiego ryzyka, który ma takie same ryzyko incydentów sercowo-naczyniowych jak pacjent po zawale, a ryzyko zgonu dwu-, trzykrotnie większe niż pacjent bez cukrzycy. Jeszcze gorzej jest w przypadku kobiet – u diabetyczki ryzyko zgonu wzrasta trzy do pięciu razy – mówił dr Chlebus. Prof. Grzegorz Dzida z Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Lublinie dodał, że dzięki postępowi kardiologii interwencyjnej przeżywa coraz więcej osób, również pacjentów z cukrzycą, jednak ma to swoją cenę. – Serce u diabetyków po takim incydencie jest narażone na niewydolność, którą w Polsce szacunkowo ma 800 tys. ludzi. Myślę, że 30–40 proc. z nich stanowią diabetycy. Tyle że niewydolność serca w cukrzycy rokuje jak nowotwór złośliwy. Pięciu lat od wystąpienia pierwszych objawów niewydolności serca nie przeżywa nawet połowa chorych. Szczególnie dotyczy to kobiet, u których połączenie cukrzycy i niewydolności serca rokuje bardzo źle – mówił prof. Dzida. Dodał, że na szczęście dziś lekarze potrafią już pomóc takim pacjentom. – Pojawiły się leki, które redukują ryzyko zaostrzenia niewydolności serca o 40–50 proc.

– Duży potencjał redukowania incydentów sercowo-naczyniowych mają nowe leki – inhibitory SGLT-2. Zgodnie z badaniem LIDER, ich stosowanie powoduje o 22 proc. mniej zgonów wśród cukrzyków z powodów sercowo-naczyniowych i redukcję zawałów czy udarów aż o 11 proc. Prócz kontroli glikemii, a więc poprawy komfortu życia pacjentów, przynoszą też wymierne korzyści  w postaci redukcji kosztów powikłań – mówił dr Chlebus. – Pytanie, na co może pozwolić sobie system czy płatnik publiczny. Jednak technologicznie czy farmakologicznie stajemy w obliczu znaczących zmian w możliwościach leczenia – mówił dr Chlebus.

Rośnie pokolenie coraz młodszych diabetyków

Dr hab. n. med. Agnieszka Szypowska z Klinicznego Oddziału Diabetologii i Pediatrii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego ostrzega, że chorych z powikłaniami będzie przybywać, bo cukrzyca typu 2, kiedyś ujawniająca się zwykle po 40. roku życia, atakuje pacjentów coraz młodszych. – Obserwujemy istotny wzrost otyłości i nadwagi u pacjentów pediatrycznych. Z insulinoopornością zgłaszają się już dzieci poniżej 10. roku życia.

Jeżeli do czynników genetycznych dołączymy środowiskowe, to młody człowiek nie schudnie, pomimo że intensywnie się rusza. Musimy przewidywać, że zwiększy się liczba młodych dorosłych z cukrzycą typu 2, co znacznie zwiększy ryzyko ich powikłań – tłumaczyła prof. Szypowska, mazowiecki konsultant wojewódzki w dziedzinie diabetologii. Dodała, że by z tym walczyć, lekarz potrzebuje leków. – Tymczasem pula leków refundowanych, którymi dzisiaj dysponujemy, jest ograniczona. To preparaty bardzo zacne, niemniej nie zawsze optymalne, ze względu objawy uboczne, takie jak niedocukrzenie czy objawy ze strony układu pokarmowego.

Farmaceutyki, które mają mniej skutków ubocznych, mimo że nie są nowe, wciąż nie mogą doczekać się włączenia do refundacji. Słyszymy, że ze skłonności do cukrzycy można walczyć, stosując właściwą dietę. Jednak trzeba pamiętać, że nie wszystko zależy od woli pacjenta. W sytuacji hipoglikemii, gdy organizm domaga się glukozy, człowiek jest tak głodny, że gotów podjadać kostki cukru. Nie ma mowy, by taki chory poradził sobie bez odpowiedniego zabezpieczenia lekowego – mówiła prof. Szypowska.

Nadzieja na nowe leki do końca kadencji

Brak dostępu do nowoczesnego leczenia odczuwają również pacjenci. – Mówimy zarówno o dorosłych z cukrzycą typu 1, którzy po ukończeniu 26. roku życia nie mogą już liczyć na refundację dostępnych technologii, jak i o chorych z cukrzycą typu 2, od początku pozbawionych dostępu do nowych substancji – mówiła prezes Polskiego Stowarzyszenia Diabetyków Anna Śliwińska.

Maciej Miłkowski, wiceminister odpowiedzialny za politykę lekową, zapewnił, że w procesie refundacyjnym znajduje się obecnie wiele nowoczesnych terapii. – Kłopot polega na tym, że ich producenci, firmy farmaceutyczne, traktują Polskę jak każde inne państwo w Europie, w którym nakłady na ochronę zdrowia są dużo wyższe, podobnie jak produkt krajowy brutto. W państwach takich jak Dania, Norwegia czy Wielka Brytania czy Grecja te produkty są dużo tańsze niż w Polsce, również ze względu na możliwości  finansowe ich obywateli – mówił wiceminister Miłkowski.

Dodał, że resort od dawna skłania się ku nowocześniejszym sposobom monitorowania glikemii niż za pomocą pasków do glukometru, które generują spore koszty dla systemu, jednak producent nowoczesnych urządzeń nie zdecydował się na obniżkę ceny, która pozwoliłaby mu przejąć znaczną część rynku. – Tymczasem Polska jest bardzo dużym krajem, w którym warto sprzedawać. Pokazuje to chociażby szereg sytuacji, w których firmy postawione przed alternatywą: znacznie obniżyć cenę albo w ogóle nie uzyskać refundacji w Polsce, decydują się na obniżkę. Można więc oczekiwać, że zakres leków na cukrzycę w refundacji się powiększy. Na razie w refundacji nie ma nowych leków, ale mam nadzieję, że do końca kadencji to się zmieni – mówił wiceminister.

Anna Śliwińska podkreśliła, że refundacja nowoczesnych terapii to nie koszt, ale inwestycja, która pozwoli uniknąć w przyszłości ogromnych wydatków związanych z leczeniem powikłań. A mówienie o kosztach pacjenci odbierają jako próbę oszczędzania akurat na nich: – Gdy mówi się o pacjentach onkologicznych czy kardiologicznych, pojawia się przekaz, również ze strony decydentów, że im się należy bardziej. Tymczasem rokowania w diabetologii w pewnych przypadkach są cięższe niż w onkologii i ciężko jest ważyć, którym pacjentom należy się bardziej. Tymczasem cukrzycy, tak często pomijani, muszą z własnej kieszeni wydawać spore sumy na zakup leków, które w Polsce są dostępne, ale nierefundowane. Dlatego zapowiedź ministra Miłkowskiego, że jeszcze w tej kadencji w tym obszarze może się coś zmienić, jest dla nas bardzo istotna – podkreśliła prezes Polskiego Stowarzyszenia Diabetyków.

Technologie wciąż za drogie dla płatnika

Dr Gabriela Sujkowska, dyrektor Wydziału Taryfikacji w Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, potwierdziła, że do Agencji wpływają wnioski dotyczące oceny nowych technologii lekowych w cukrzycy. – Opierając się na najnowszych badaniach klinicznych widzimy, że są one skuteczne, a w niektórych wypadkach lepsze od tego, co jest stosowane dzisiaj. W dużych grupach pacjentów rzeczywiście warto i należałoby przejść na nowe terapie. Mają one olbrzymi potencjał pacjentów z nieuregulowaną glikemią, dużą nadwagą czy otyłością. Jednocześnie, biorąc pod uwagę analizę kosztów, widzimy, że terapie te są drogie. Z naszego punktu widzenia najrozsądniej byłoby iść w kierunku obniżenia ceny, o którym mówił już minister Miłkowski – powiedziała.

Z obserwacji dr. hab. Macieja Niewady, prezesa Polskiego Towarzystwa Farmakoekonomicznego, wynika, że płatnikowi publicznemu znaczniej łatwiej jest podejmować decyzje refundacyjne dotyczące mniejszej liczby pacjentów, którzy są łatwiejsi do zidentyfikowania i w przypadku których łatwiej monitorować wydatki całkowite. Tymczasem w przypadku chorób cywilizacyjnych, takich jak cukrzyca, mamy do czynienia z dużą liczbą chorych. Ocenia się, że w Polsce jest 2,5–3 mln diabetyków, a drugie tyle cierpi na insulinooporność, która stanowi tzw. stan przedcukrzycowy.

Zmienić strukturę wydatków na leki

– Podejmowanie decyzji o refundacji w przypadku takich chorób jest trudne, zwłaszcza jeśli towarzyszy temu jakaś niepewność dotycząca liczby pacjentów. Trzeba jednak zauważyć, że koszty terapii stosowanych w cukrzycy stanowią znaczącą część całkowitych wydatków na refundację. Pochłaniają 1 mld zł przy ogóle wydatków 12 mld. I chociaż w ostatnich latach widać pewien brak odwagi do podjęcia decyzji dotyczącej sfinansowania częstych leków, Ministerstwo Zdrowia korzysta z coraz lepszych narzędzi pozwalających na refundację nowych terapii. W przeciwieństwie do chorób rzadkich, w których do refundacji włącza się leki na choroby, na które dotychczas nie było terapii, w chorobach częstych leki są już dostępne i refundując nowy lek, nie zwiększamy liczby leczonych pacjentów, ale raczej zmieniamy ich strukturę. Pacjent, który otrzyma nowy lek, często nie będzie musiał brać dotychczas stosowanego. Dlatego warto zastanowić się nad zmianą struktury wydatków w obrębie już dużego budżetu na refundację w terapii cukrzycy – sugerował prof. Maciej Niewada.

Dodał, że pożądane byłoby rozwiązanie, które pozwoli tak wpasować nowoczesne leki w ścieżkę terapeutyczną, by zmniejszały one zapotrzebowanie na insulinę. Bo choć, jako substancja najsilniej obniżająca poziom cukru we krwi, jest ona jedyną opcją dla pacjentów z cukrzycą typu 1, a także z zaawansowaną cukrzycą typu 2, u których po wielu latach inne leki już nie działają, wraz z postępem choroby wymusza stosowanie coraz większych dawek i ma szereg skutków ubocznych, m.in. ryzykiem hipoglikemii. A to powoduje, że pacjenci zwlekają z rozpoczęciem terapii.

– Nowoczesne terapie mogłyby z jednej strony zapobiec opóźnieniu w rozpoczęciu leczenia, związane z odwlekaniem terapii insuliną, a z drugiej strony ją zastąpić. Wśród nowoczesnych leków mogących dawać takie rezultaty są nowoczesne leki inkretynowe, których sam efekt polega na wpływie na wydzielanie insuliny endogennej, a więc produkowanej przez organizm, oraz leki z grupy inhibitorów SGLT-2, które, z kolei, hamują wchłanianie glukozy – tłumaczył prof. Niewada.

Prezes Polskiego Stowarzyszenia Diabetyków Anna Śliwińska podkreślała, że same nowoczesne terapie nie wystarczą pacjentom, którzy potrzebują także edukacji: – Stając w obliczu diagnozy, chorzy często o cukrzycy wiedzą bardzo niewiele i nie mają skąd czerpać wiedzy na temat przyjmowania leków, diety czy stylu życia. Z kolei personel medyczny – lekarze czy pielęgniarki – nie ma czasu, by ich edukować. Są więc pozostawiani samym sobie, z receptą lub wypisem ze szpitala. Nie każdy trafi do Polskiego Stowarzyszenia Diabetyków, gdzie może otrzymać pomoc. Brak edukacji widać w wynikach leczenia, bo pacjenci popełniają katastrofalne błędy, które przypłacają powikłaniami. Musimy zrozumieć, że edukacja i dostęp do nowoczesnego leczenia idą w parze, bo to jak prawo jazdy i nowoczesny samochód. Co nam po nowoczesnym samochodzie, jeśli nie mamy prawa jazdy – podkreślała Anna Śliwińska.

Eksperci zauważyli, że edukacja odgrywa kluczową rolę w zapobieganiu najgroźniejszym powikłaniom, takim jak amputacje spowodowane nieprawidłową pielęgnacją stóp w przypadku zespołu stopy cukrzycowej, która zwiększa ryzyko amputacji aż o 20 proc. Jak pokazują statystyki, w Polsce rocznie wykonuje się 4,5 tys. tzw. dużych amputacji, czyli poniżej kolana, na jego wysokości lub na wysokości uda. Sytuację mogłaby rozwiązać kompleksowa opieka nad chorym z zespołem stopy cukrzycowej oraz edukacja.

Kłopotliwe negocjacje z pacjentem

Jak podkreślał prof. Grzegorz Dzida, trudno dziś o drugą dziedzinę medycyny, w której w ciągu ostatnich dziesięciu lat dokonał się taki postęp jak w diabetologii. Kłopot w tym, że wiele osiągnięć nauki wciąż pozostaje nieosiągalna zarówno dla lekarzy, jak i dla pacjentów. – Od kiedy w aptekach pojawiły się leki kardioprotekcyjne, kardiolodzy coraz częściej odsyłają do mnie swoich pacjentów. Wiedzą, że nie są one refundowane, ale ciężkie rozmowy cedują na diabetologów. Myślę, że żaden z lekarzy nie lubi tłumaczenia, że za lek, który znacznie poprawi jakość i komfort życia, pacjenci muszą zapłacić.  Czas przeznaczany na te „negocjacje cenowe” wolałbym poświęcić choćby na edukację pacjenta. Póki nowoczesne leki nie wejdą do refundacji, wielu chorych stanie przed wyborem: komfort życia i zapobieganie powikłaniom czy opłacenie czynszu. Choć nowe leki kosztują od 200 do 400 zł miesięcznie, wielu z nich nie stać na taki wydatek. Przypomnijmy, że to często osoby z wielochorobowością, przebywające na rencie – dodał prof. Grzegorz Dzida.