Rz: Co stanowiło impuls do narodowej debaty „Wspólnie dla zdrowia"?
Małgorzata Gałązka-Sobotka: Od wielu lat różne środowiska apelowały do rządzących o dokument „Polityka zdrowotna", który powinien powstawać w szerokim środowiskowym dialogu i być rzeczywistą ramą strategicznego zarządzania systemem. Kiedy jednak pojawiła się decyzja o zwiększeniu wydatków państwa na ochronę zdrowia do min. 6 proc. PKB do 2024 r., pojawiło się poczucie konieczności uzgodnienia, jak zagospodarować te środki. Świadomi wyzwań, jakie wynikają z dynamicznego starzenia się polskiego społeczeństwa, ale również otwarci na szanse, jakie niesie postęp techniczny, stajemy wobec retorycznego pytania, czy współczesny model organizacji i zarządzania systemem jest efektywny i zdolny do skutecznego zaspokajania potrzeby zdrowotnych obywateli. Pomysł ogólnonarodowej debaty na temat zdrowia materializował się jednak już wcześniej, mniejszymi inicjatywami przedstawicieli interesariuszy, którzy gromadzili się i debatowali.
Pięć lat temu grupa ekspertów stworzyła dokument „Akademia zdrowia 2030".
Dokument wypracowany przez grupę ekspertów zaproszonych przez Pracodawców RP definiował wytyczne i rekomendacje uzgodnione przez osoby reprezentujące często rozbieżne interesy i konkurujące ze sobą środowiska – przedstawicieli podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) i ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS), szpitali powiatowych i wojewódzkich czy państwowych i prywatnych. Pokazał, że możliwe jest wypracowanie kompromisu, a to bardzo ważne, ponieważ system, z którym będziemy się wszyscy identyfikowali, musi być sumą wielu ustępstw. Nawet najbogatsze państwa poszukują sposobu na zrównoważenie swoich systemów ochrony zdrowia poprzez partycypacyjny i partnerski model działania, osadzony na jednym obiektywnym celu, jakim jest poprawa wyników zdrowotnych. To partnerstwo oznacza współdzielenie korzyści i współdzielenie odpowiedzialności. „Akademia zdrowia 2030" pokazała, że porozumienie ponad podziałami jest możliwe, powstał wówczas dokument, który był prezentowany na różnych forach, w szczególności ówczesnemu kierownictwu Ministerstwa Zdrowia. Ukazywał drogę i dawał podwaliny do stworzenia strategii dla sektora zdrowia w Polsce.
Poprzedni „White Policy Paper" obowiązuje do 2020 r. Czy debata „Wspólnie dla zdrowia" ma stworzyć podwaliny dla dokumentu na lata 2020–2026?
To jeden z kluczowych celów debaty, niewątpliwie już czas, by budować założenia dla kolejnego dokumentu. Osobiście bardzo liczę, że „White Policy Paper 2020–2026" zostanie przygotowany nie tylko na potrzeby negocjacji z Komisją Europejską, ale też będzie stanowić ramy funkcjonowania systemu, do którego będziemy się odnosili bez względu na wyniki kolejnych wyborów parlamentarnych. Ważne jest, by prezentował pryncypia i cele akceptowane przez wszystkich uczestników systemu, w tym również pacjentów. Konieczne jest, abyśmy dyskutując o przyszłości systemu, wyrwali się z kajdan politycznych sporów i partykularnych interesów. Efektywna strategia dla zdrowia może powstać tylko na fundamencie wspólnej odpowiedzialności za zasoby ludzkie, rzeczowe i finansowe, które powinny nam gwarantować jak najlepsze wyniki zdrowotne.
Ponad rok temu system zmienił się o 180 stopni, z efektywnościowo-kosztowego na budżetowy. Czy ta zmiana, związana z powstaniem sieci szpitali, wpisywała się w założenia „Akademii zdrowia 2030"?
O potrzebie wprowadzenia sieci szpitali i gwarancji publicznego finansowania dla placówek zapewniających podstawowe bezpieczeństwo obywateli rozmawiamy od wielu lat. Pierwszy projekt sieci opracował minister Zbigniew Religa. Pomysł jednak upadł z powodów politycznych – stworzenie sieci zakładało licencjonowanie dostępu do środków finansowych z NFZ, ograniczenie liczby świadczeniodawców, monitorowanie stanu finansowego, monitorowanie jakości świadczeń. Sieć szpitali wprowadzana przez ministra Radziwiłła budziła wiele emocji, lęk przed wykluczeniem mieszał się z nadzieją zerwania z brakiem stabilności i bezpieczeństwa prowadzenia działalności leczniczej w systemie kontraktowania, likwidacją stresu związanego z konkursami ogłaszanymi przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Ryczałt dla zamkniętej grupy podmiotów to także stabilizacja płatnika publicznego, który odzyskiwał pewną kontrolę nad finansami. W połączeniu z IOWISZ-em ograniczono swobodę otwierania kolejnych placówek i oczekiwanie finansowania ich działalności z pieniędzy publicznych. Polska już dziś wydaje za dużo na leczenie szpitalne, co stoi w sprzeczności z interesem pacjentów, którym ogranicza się dostęp do świadczeń, których można udzielać szybciej i efektywniej w trybie ambulatoryjnym, kosztem drogich i nieuzasadnionych hospitalizacji. Ograniczenie zjawiska nadwykonań jest także szansą na przekierowanie dodatkowych środków na rzecz lecznictwa jednodniowego i otwartego.
Jednak eksperci twierdzą, że dzisiejszy system siecią jest tylko z nazwy.
Słabością obecnego rozwiązania jest to, że w tworzeniu sieci nie wzięto pod uwagę kryteriów jakościowych, tylko zakres działalności. Gwarancja finansowania stała się przywilejem nie najlepszych, najbardziej skutecznych placówek, ale także tych, które od lat powstrzymywały się przed solidną restrukturyzacją zakresu swojej działalności i procesów. Zabrakło powiązań pionowych pomiędzy poziomami sieci. Inną słabością finalnego rozwiązania okazał się fakt, że sieć podstawowego zabezpieczenia zdrowotnego miała być wprost skorelowana z mapami potrzeb zdrowotnych, w których jednoznacznie wskazano, że w wielu obszarach medycyny, może poza hematologią, mamy do czynienia z przerostem infrastruktury szpitalnej. Taka sytuacja wiąże się z nieefektywnym gospodarowaniem pieniędzmi publicznymi i niezaspokojonymi potrzebami zdrowotnymi. Wydawało się, że sieć wykluczy zbędne szpitale lub zakresy działalności. Tak się nie stało ze względu na naciski polityczne i w rzeczywistości siec szpitali zamroziła status quo w odniesieniu do szpitali publicznych. Niestety, nie stać na to, aby w nieskończoność odkładać decyzję głębokiej reorganizacja bazy łóżkowej, jej koncentracji i zmianie przeznaczenia np. nadmiaru łóżek ostrych. Polacy zasługują też na to, aby ich składka trafiała do podmiotów gwarantujących wysoką jakość, która jest stale monitorowana, mierzona i doskonalona.
Co zrobić, by zmienić system ochrony zdrowia w Polsce.
To, czego dziś oczekujemy, to stworzenie mechanizmów, które zachęcałyby dyrektorów szpitali, a tak naprawdę ich właścicieli, do konsolidacji bazy szpitalnej na rzecz rozwoju bazy lecznictwa jednodniowego i ambulatoryjnego oraz stałego doskonalenia jakości. Nie wszędzie mówimy o bezwzględnej likwidacji łóżek, a często o zmianie ich przeznaczenia np. na łóżka opieki paliatywnej bądź na ośrodki rehabilitacji. Niezbędne jest także pogłębienie specjalizacji, czyli koncentracja np. małych oddziałów położniczych. Te działania wymagają porozumienie wielu właścicieli, spojrzenia z poziomu województwa, a czasami szerszego regionu. Podczas ostatniej konferencji w ramach debaty „Wspólnie dla zdrowia" w Łodzi dyskutowano między innymi nad koncepcją zdecentralizowanego systemu ochrony zdrowia, w którym większy wpływ na rozdysponowanie środków publicznych mieliby przedstawiciele kluczowych interesariuszy województwa. Wychodząc z założenia, że zapotrzebowanie na lecznictwo szpitalne zdefiniowane jest w mapach potrzeb zdrowotnych, a zakresy zostały określone w priorytetach zdrowotnych dla każdego regionu, możemy sobie wyobrazić, że plan zakupu świadczeń, czyli decyzja o alokacji środków na poziomie województwa, mógłby powstawać przy znacznie większym współudziale przedstawicieli kluczowych właścicieli podmiotów szpitalnych, np. przedstawicieli samorządu województwa, czyli marszałka, wojewody, powiatów czy władz akademickich oraz innych organów dysponujących bazą szpitalną. Bardzo ważnym podmiotem w tym kolegialnym procesie podejmowania decyzji powinni być także przedstawiciele organizacji pacjenckich. Współudział w procesie planowania zakupu świadczeń wiązałby się z koniecznością wypracowania wspólnej strategii co do zakresu działalności jednostek szpitalnych w regionie, podział korzyści byłby bowiem powiązany z podziałem odpowiedzialności.
Czy takie rozwiązanie wiązałoby się z koniecznością zmian w legislacji?
Zapewne tak. Pojawiła się koncepcja regionalnych rad zdrowia, a być może także do rozważenia – Krajowej Rady Zdrowia, działającej przy Kancelarii Prezesa Rady Ministrów (KPRM), której rolą byłoby stanie na straży obecności zdrowia we wszystkich politykach państwa i nadzór nad realizacją strategii zdrowotnej. Obecne uprawnienia Rady Centrali NFZ i rad OW NFZ ograniczają możliwość realnego wpływu na podział środków i zachowania samych świadczeniodawców. Wzorcowym rozwiązaniem może być Komitet Sterujący ds. koordynacji interwencji EFSI w sektorze zdrowia, który czuwa na straży alokacji środków europejskich. Pomimo sprzecznych interesów udaje się wypracować dobre dla regionu i akceptowalne kierunki inwestycji i interwencji, na które przeznacza się środki z regionalnego programu operacyjnego. Może właśnie obecność przedstawicieli konkurujących ze sobą jednostek zmusiłaby ich do aktywnej pracy i wspólnego racjonalizowania sieci szpitalnej. Weźmy przykład Warszawy, gdzie mamy dziś do czynienia z mnogością właścicieli, którzy konkurują ze sobą, powielając infrastrukturę w zakresie, który i tak nie jest efektywnie wykorzystany. Budowany właśnie Szpital Południowy ma sens, jeśli przeniesiemy do niego inne szpitale, które mają przestarzałą bazę. Ale wydatkowanie środków na kolejną nową jednostkę, dla której konieczne będzie przeznaczenie dodatkowego budżetu w NFZ, w sytuacji, gdy wiele innych warszawskich szpitali już dziś nie wykorzystuje w pełni swojej infrastruktury diagnostycznej czy łóżkowej, rodzi pytania o sens.
Jak sprawić, by w Polsce przestały powstawać nowe, niepotrzebne szpitale?
W Polsce muszą powstawać nowe szpitale, w których ulokują i skoncentrują się te działające poza standardami bezpieczeństwa. Sam proces starzenia wywoła także presję na tworzenie bazy opieki nad osobami przewlekle chorymi, wymagającymi długoterminowej opieki. Ale to zwykle nie musi i nie powinno być łóżko w tradycyjnym szpitalu. Niemniej muszą zostać stworzone instrumenty, które będą zachęcały do skracania hospitalizacji. Przede wszystkim trzeba jednak zlikwidować taryfy premiujące dłuższy pobyt w szpitalu, który nie jest podyktowany względami klinicznymi. Tymczasem powinno się robić wszystko, by zwiększyć udział procedur jednodniowych i ambulatoryjnych, a to można osiągnąć tylko poprzez lepszą wycenę. Drugi kierunek, który w sposób naturalny i samoistny doprowadzałby do zmiany modelu i profilu szpitala – to zdefiniowanie zabiegów, które powinny być realizowane na określonym poziomie referencyjności. Dziś powinniśmy zdefiniować procedury, które powinny być koncentrowane na określonym poziomie. Te proste powinny być dominantą działalności szpitali podstawowych, a wysokospecjalistyczne powinny być realizowane w szpitalach wojewódzkich, centrach kompetencji i doskonałości. Natomiast procedury rzadkie w ośrodkach ogólnopolskich. Dziś, bez względu na miejsce w systemie, każdy szpital może wykonać dowolną procedurę. To rodzi niebezpieczne paradoksy. Dla przykładu zabiegi z powodu raka jelita grubego realizuje w Polsce ponad 420 szpitali. Tymczasem zgodnie z wiedzą medyczną ośrodek zapewniający jakość i bezpieczeństwo takich procedur to taki, który wykonuje ich nie mniej 75 rocznie, w niektórych krajach wskazuje się próg 100 zabiegów. Tymczasem w Polsce szpitali wykonujących ponad 75 zabiegów rocznie jest zaledwie 30. Oczywiście nie mówimy o przypadkach, gdy pacjent trafia na stół operacyjny w trybie pilnym i obowiązkiem szpitala jest udzielenie pomocy. Względy finansowe nie powinny być dominujące przy wyborze i kształtowaniu profilu szpitala. Tą przesłanką muszą być potrzeby zdrowotne skorelowane z możliwością ich skutecznego zabezpieczenia. By taki model zbudować, musimy zacząć mierzyć jakość i efektywność szpitali, porównywać je ze sobą także pod względem wyników leczenia.
