Sonia Shah. Epidemia. Od dżumy, przez HIV, po ebolę

Skoro nie dajemy rady całkowicie zapobiec pandemiom, najlepsze, co możemy zrobić, to wykrywać je jak najszybciej.

Będzie to wymagało wzmocnienia i rozwinięcia obecnego systemu nadzorowania chorób, który pod wieloma względami nie wystarcza. Po pierwsze, system ten jest powolny i pasywny. Uruchamia się go dopiero wówczas, kiedy patogeny zaznaczą wyraźnie swoją obecność poprzez wywoływanie fali zachorowań.

W Stanach Zjednoczonych Centrum Kontroli Chorób prowadzi stale aktualizowaną listę około 80 chorób zakaźnych, od syfilisu po żółtą febrę. Jeśli lekarz natknie się na pacjenta będącego nosicielem jednej z tych „wymagających zgłoszenia" chorób, ma obowiązek poinformować stanowe władze do spraw zdrowia, które z kolei przekazują informację władzom krajowym. Jeśli istnieje podejrzenie, że choroba może przekroczyć granice danego państwa, władze krajowe zobowiązane są poinformować o tym WHO w ciągu 24 godzin zgodnie z „Przepisami dotyczącymi zdrowia międzynarodowego" przyjętymi przez organizację w 2007 roku.

Nawet jeśli ten system funkcjonuje, jest zbyt powolny. Do czasu uruchomienia alarmu patogeny zdążą się już przystosować do organizmu ludzkiego, a przypadki zachorowań zaczynają się mnożyć na wielką skalę. Środki zapobiegawcze niezbędne do powstrzymania patogenu muszą być potężne i pilnie wprowadzane.

Póki nie podjęto prób powstrzymania pandemii w Afryce Zachodniej w 2014 roku, ebola grasowała od miesięcy (a może i dłużej) w odległych leśnych wioskach w Gwinei. Każda ofiara zarażała swoich bliskich, a oni następnych i ten cykl powtarzał się wielokrotnie, przy czym kolejne fale zarażeń były nieporównywalnie większe od wcześniejszych. Przerwanie procesu transmisji mogło być dość proste – wystarczyło odszukać każdą z tych osób i odizolować na trzytygodniowy okres inkubacji eboli – ale z czasem wirus uruchomił tak wiele niezależnych kanałów transmisji, że zidentyfikowanie i odizolowanie wszystkich potencjalnie zainfekowanych stało się niemożliwe. Do połowy września, kiedy Stany Zjednoczone ogłosiły plany wysłania swoich wojsk w celu zbudowania jednostek leczenia eboli w Liberii, tamtejsza epidemia zdążyła już osiągnąć punkt kulminacyjny. Ostatecznie zbudowane przez Amerykanów jednostki przydały się do leczenia zawrotnej liczby 28 pacjentów. W dziewięciu z jedenastu jednostek nie leczono nikogo.

Kosztowne metody opanowania innych nowych patogenów bywają również jedynie częściowo skuteczne z powodu opieszałości. Ponieważ wirus H5N1 nie został unicestwiony, kiedy po raz pierwszy pojawił się pod koniec lat 90. ubiegłego wieku, obecnie z wielką regularnością atakuje stada drobiu na całym świecie.

W Hongkongu władze zabijają nocami wszystkie niesprzedane na targach kurczaki w celu opanowania wirusa. Jako że SARS nie został zauważony, zanim rozprzestrzenił się po rozległych chińskich targach zwierzęcych i zaczął zarażać ludzi, opanowanie go wymagało przymusowej kwarantanny i ograniczeń podróżnych, które kosztowały azjatycki przemysł turystyczny ponad 25 miliardów dolarów.

Ponieważ denga, wirus Zachodniego Nilu i inne przenoszone przez wektory choroby nie zostały poskromione, zanim udało im się zakorzenić na terenie całych Stanów Zjednoczonych, kosztowne i kontrowersyjne akcje opryskiwania z powietrza środkami owadobójczymi są obecnie obowiązkowe w wielu amerykańskich miastach.

Nawet gdy opanowanie wybuchu epidemii wymaga jedynie najtańszych i najłatwiejszych środków – jak terapia nawadniająca przeciwko cholerze – zbyt długie zwlekanie tylko utrudnia sprawę.

System nadzorowania pełen usterek

Epidemia cholery na Haiti rozeszła się tak prędko, że Lekarze bez Granic wyczerpali całkowicie światowe zapasy dożylnych płynów nawadniających. Nie da się uniknąć rozdźwięku między rozprzestrzenianiem się epidemii a wdrażaniem nawet najlepiej skoordynowanych działań: epidemie szerzą się wykładniczo, podczas gdy nasza zdolność reakcji postępuje co najwyżej liniowo.

Problemu jednak nie stanowi wyłącznie opieszałość i pasywność obecnego systemu nadzorowania. Jest on również pełen usterek. Zostaje bowiem uruchomiony dopiero wtedy, kiedy osoba zainfekowana chorobą objętą obowiązkiem zgłoszenia zjawi się w gabinecie lekarskim. Przy czym jest to wiarygodny włącznik tylko pod warunkiem, że lekarze zostali przeszkoleni do wykrywania i zgłaszania nowych chorób, a ich usługi dostępne są na całym świecie. Niestety jedno ani drugie nie jest faktem. Ludzie często wcale nie idą do lekarza, kiedy zachorują. Dla wielu jest to zbyt kosztowne, dla innych to zbyt wielki kłopot. A nawet jeśli już pójdą, lekarze często nie zadają sobie trudu, żeby zdiagnozować, a tym bardziej zgłosić dziwne przypadki. Sama byłam tego świadkiem. Kilka lat temu w lecie poszłam do lekarza w związku z wyniszczającą, trwającą od tygodnia wodnistą biegunką i wymiotami.

Rita Colwell była zdania, że musiałam podłapać jakieś zakażenie przecinkowcem, ale mój lekarz zareagował jak większość jego kolegów po fachu mających styczność z pacjentem cierpiącym na dziwną, lecz ustępującą samoistnie chorobę, której nie da się łatwo leczyć. Nie zlecił badania laboratoryjnego ani nie zawiadomił żadnych władz, choć infekcje przecinkowcami wymagają zgłaszania. Wzruszył tylko ramionami. „To pewnie jakiś wirus", stwierdził i odesłał mnie do domu. W takiej sytuacji każda wczesna ofiara nowego patogenu prześlizgnęłaby się niezauważona przez system nadzorowania chorób.

Są też luki w systemie tam, gdzie nikt nie patrzy. Kiedy piszę tę książkę, całe ciężarówki jedzenia i armie owadów przenoszą choroby przez granice państwowe, w większości przypadków z pominięciem jakiejkolwiek kontroli. Mało kto śledzi rozprzestrzenianie się inwazyjnych, przenoszących choroby wektorów, takich jak azjatycki komar tygrysi, który pojawił się po raz pierwszy w Stanach Zjednoczonych w połowie lat 80. ubiegłego wieku. Entomolodzy sugerowali zapanowanie nad nim, zanim zdąży się rozprzestrzenić, ale nie udało im się zyskać posłuchu. Obecnie komar ten przenosi dengę i inne choroby, w tym zmutowane szczepy wirusa chikungunya, który pojawił się w obu Amerykach w 2013 roku.

W wielu krajach nawet podstawowy nadzór jest rzadkością. W 2013 roku ze 193 państw członkowskich Światowej Organizacji Zdrowia jedynie 80 posiadało systemy nadzoru mogące sprostać wymogom nałożonym przez WHO. Odporne na działanie antybiotyków patogeny, takie jak NDM-1, wykrywane są wyłącznie przez przypadek. W Indiach nie istnieje żaden narodowy system śledzenia infekcji wirusowych. W większości krajów dotkniętych ptasią grypą zwierzęta hodowlane nie są nadzorowane w związku z objawami zarażenia wirusem. To samo dotyczy zresztą ludzi. (...)

Władze wysłały jedynie worki na zwłoki

Odległa miejscowość rybacka Belle-Anse położona na południowo-zachodnim wybrzeżu Haiti jest podobna do niezliczonych innych miast i wiosek, w których żyją ubodzy tego świata, pozornie związanych z globalną gospodarką, a jednak brutalnie odizolowanych. Leży w odległości około 80 kilometrów od Port-au-Prince. Wybrałam się tam latem 2013 roku. Podróż rozpoczęła się w 30-letnim minivanie marki Nissan przebudowanym tak, aby mógł przewozić 8 pasażerów, ale mieszczącym ich tamtego dnia niemal 20, w tym parę z płaczącym małym dzieckiem i mężczyznę z zadziwiająco spokojną kurą na kolanach. Minivan powiózł nas przez góry stromymi, wąskimi i krętymi drogami, aż zostaliśmy wysadzeni na zakurzonym placu u stóp gór niedaleko wybrzeża. Ale to był dopiero początek podróży. Po nim nastąpiła godzinna przejażdżka motorem do wybrzeża, a następnie, jako że droga do Belle-Anse jest nieprzejezdna, przez kolejną godzinę płynęłam po szerokich falach 5-metrową łajbą z silnikiem przymocowanym do zewnętrznej strony rufy za pomocą postrzępionej liny.

Dotarcie do Belle-Anse ze stolicy zajęło nam osiem godzin. Cholerze droga ta zajęła około roku. Epidemia ogarnęła większość kraju w 2010 roku, ale do 2011 nie zjawiła się w Belle-Anse. Jej przybycie było nie tylko przewidywalne: zostało przewidziane za pomocą cyfrowo wspomaganych technologii, które będą zasilać nowy globalny system aktywnego nadzoru. Jeszcze przed wybuchem epidemii na wyspę ściągnęły tłumy ludzi z organizacji pozarządowych w związku z trzęsieniem ziemi, do którego doszło wcześniej tego roku. Kiedy wybuchła epidemia cholery, organizacje wykorzystały wszelką dostępną im technologię, aby monitorować jej rozprzestrzenianie. Epidemiolog Jim Wilson i jego współpracownicy zasypywali Twittera wiadomościami i przekazywali swoje numery telefonów mieszkańcom w całym kraju. „Widzieliśmy cholerę, jak maszeruje autostradą", wspominał. Wszelkiej maści ochotnicy sporządzili plan całego kraju, „łącznie z każdym bezpańskim psem", jak stwierdził jeden z nich. Szwedzka organizacja pozarządowa we współpracy z miejscowym operatorem telefonii komórkowej śledziła karty SIM w telefonach klientów, obserwując ich przemieszczanie się, żeby przewidzieć, w którym miejscu cholera uderzy w następnej kolejności. Jako wczesny test tego typu systemu aktywnego nadzorowania chorób, który mógłby zostać wdrożony na całym świecie, zadziałał on doskonale. Cholera pojawiła się w Belle-Anse w 2011 roku pod czujnym okiem twitterowych analityków i tropicieli kart SIM.

Wczesne wykrycie choroby nie zmieniło jednak absolutnie niczego w jej przebiegu. Nie było w Belle-Anse próby zapanowania w zarodku nad epidemią, żeby ją ukrócić. Wręcz przeciwnie, cholera zabijała tam ludzi w tempie czterokrotnie większym niż w pozostałej części kraju. Do czasu mojej wizyty jedyna organizacja pozarządowa, która stworzyła jednostkę leczenia cholery w centrum miasta, zdążyła już je opuścić. Ludzi zaś, którzy zapadli na chorobę w okolicznych górach, znajdowano martwych wzdłuż 5-kilometrowego szlaku prowadzącego do miasta. Miejscowe władze stać było jedynie na wysłanie worków na zwłoki.

Zdesperowani mieszkańcy ukradli łódkę

Paradoksalnie nie doszło do tego z powodu położenia miasteczka na uboczu ani z braku pomocy międzynarodowej. Wręcz przeciwnie: właśnie projekt pomocowy i powstały w związku z nim system transportu sprawiły, że ludzie z Belle-Anse w ogóle stali się podatni na cholerę. W związku z wadliwym systemem zaopatrywania w wodę, zbudowanym w latach 80. ubiegłego wieku przez władze belgijskie, mieszkańcy Belle-Anse mieli bardzo ograniczony dostęp do czystej wody pitnej. Płynęła ona rurociągiem biegnącym wzdłuż wysokiego grzbietu górskiego. Belgowie jednak najwyraźniej nie wzięli pod uwagę haitańskiej geografii, klimatu ani zdolności miejscowych do podtrzymywania systemu po jego zamontowaniu. Z powodu erozji zboczy na Haiti oraz tropikalnych burz z każdym rokiem rurociąg zsuwał się niżej w kierunku plaży. Obecnie znajduje się zaledwie kilkanaście centymetrów ponad poziomem turkusowych fal, wystawiony na działanie huraganów i podziurawiony jak sito. Miejscowym brakuje odpowiednich narzędzi do naprawienia rur oraz wystarczających środków finansowych do zdobycia nowych, więc łatają uszkodzenia skrawkami materiału i zabezpieczają wodociąg rozciągliwymi sznurami. Mimo to rura przecieka. W efekcie do wioski dociera jedynie cienka strużka wody pitnej, wymuszając stosowanie tych wszystkich dróg na skróty, które zmniejszają zdolność ludzi do unikania brudu i żyjących w nim patogenów.

Nieprzemyślana pomoc dla Belle-Anse to jedno, ? oprócz tego na działanie patogenów wystawił miasto tylko częściowo sprawny, słabo dostępny system transportu. Z jednej strony Belle-Anse było mocno związane ze światem handlu i występującymi w nim chorobami, a zatem z resztą kraju, do którego zawitała cholera. Z drugiej strony, choć system transportu był na tyle sprawny, aby sprowadzić do miasta cholerę, to niewystarczający, aby zapewnić odpowiednią pomoc i środki do zwalczenia epidemii, a także pomóc się wydostać bezpiecznie tym, którzy chcieli miasto opuścić. Trzy dni przed naszym przybyciem do Belle-Anse grupa zdesperowanych mieszkańców ukradła łódkę podobną do tej, na której przypłynęliśmy.

W przeciwieństwie jednak do nas ci ludzie nie mieli kamizelek ratunkowych. Kiedy przeładowana łódź wywróciła się podczas przeprawy, cztery osoby się utopiły. W drodze powrotnej z Belle-Anse zobaczyliśmy w wodzie spuchnięte ciało jednego z niedoszłych uciekinierów, trzyletniej dziewczynki w różowych legginsach unoszącej się na falach. W naszej łódce nie było miejsca, żeby zabrać jej zwłoki. Wyłączyliśmy silnik i w milczeniu dryfowaliśmy koło niej, podczas gdy szyper telefonował do miejscowych władz, żeby poinformować o lokalizacji jej wodnego grobu.

W odpowiedzi na brak odpowiedniego zarządzania i ubóstwo, które uniemożliwiło Belle-Anse ochronienie się przed cholerą, poszukiwano wielu prostych rozwiązań i szybkich napraw. Historia międzynarodowej pomocy jest nimi wręcz usiana. Wygląda jednak na to, że nie istnieją żadne proste odpowiedzi. Być może pierwszym krokiem jest po prostu zaakceptowanie faktu, że niezbędne będą trwałe, wielowymiarowe wysiłki.

Autorka wykłada na wielu uczelniach wyższych w całych Stanach Zjednoczonych. Zajmuje się głównie nierównością między społeczeństwami i wewnątrz nich. Jej artykuły pojawiają się w wielu czasopismach, nie tylko w naukowych. Występuje jako ekspert w programach tv. Jest konsultantką w filmach dokumentalnych.