Długotrwała biegunka, często z domieszką krwi, silne parcia na stolec wymuszające natychmiastowe pójście do toalety, bóle brzucha, chudnięcie – to najczęstsze objawy nieswoistych zapaleń jelit, do których zalicza się wrzodziejące zapalenie jelita grubego i chorobę Leśniowskiego-Crohna. W przewodzie pokarmowym toczy się stan zapalny, który niszczy jelita, pojawiają się ropnie, owrzodzenia, przetoki, co powoduje zakażenia i gorsze wchłanianie składników odżywczych.
Wstydliwe objawy powodują, że o nieswoistych zapaleniach jelit mówi się niewiele. "Głos z toalety jest słabo słyszalny" – powtarza często dr hab. Małgorzata Mossakowska, która założyła Polskie Towarzystwo Wspierania Osób z Nieswoistymi Zapaleniami Jelita, gdy jej córka zachorowała na chorobę Leśniowskiego-Crohna. Od tej pory walczy o lepsze leczenie dla chorych z zapaleniami jelit.
To choroby autoimmunologiczne; organizm atakuje własne tkanki. Przyczyna jest nieznana, prawdopodobnie to splot predyspozycji genetycznych, czynników środowiskowych, a być może także infekcji przewodu pokarmowego. W ostatnich latach liczba zachorowań gwałtownie wzrasta, przez co choroby te zyskały miano chorób cywilizacyjnych. Można podejrzewać, że zachorowania będą nadal rosły, mówiła prof. Grażyna Rydzewska, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych i Gastroenterologii CSK MSWiA podczas debaty „Rzeczpospolitej": „Pacjenci niewidoczni w systemie – czy mają szansę na optymalne leczenie?".
Tylko starsze terapie
Dokładna liczba chorych na nieswoiste zapalenia jelit w Polsce nie jest znana, szacunki mówią, że to od kilkudziesięciu tysięcy do stu tysięcy osób. Chociaż można zachorować w każdym okresie życia, to jednak choroba zwykle zaczyna się w młodym wieku: między 20. a 40. rokiem życia. 70 proc. osób w momencie diagnozy ma mniej niż 35 lat. - To ludzie dopiero wchodzący w życie, mający przed sobą przyszłość, dlatego powinno się im zapewnić dostęp do odpowiednich terapii, które zagwarantują normalne życie – podkreślała prof. Rydzewska.
Obecnie żadne leki nie są w stanie wyleczyć choroby, jednak dzięki zastosowaniu kolejnych linii terapii można starać się doprowadzić do remisji i ustąpienia objawów, a chorzy mogą prowadzić normalne życie: uczyć się, pracować. Niestety, w Polsce leczenie nieswoistych zapaleń jelit bardzo mocno odbiega od leczenia w innych krajach Europy. Chorzy mają dostęp tylko do starszych terapii. Natomiast nie mają zagwarantowanego leczenia nowymi terapiami o zweryfikowanej już skuteczności i bezpieczeństwie.
- Gdy w 2004 roku zostałam konsultantem krajowym ds. gastroenterologii, stwierdziłam, że z lekami w gastroenterologii generalnie nie jest źle, ale w nieswoistych zapaleniach jelit pod względem dostępności do leczenia jesteśmy bardzo daleko za Europą – mówiła prof. Rydzewska.
Leki biologiczne były w farmakologii przełomem, który można porównać z wprowadzeniem antybiotyków. W nieswoistych zapaleniach jelit są w tej chwili zarejestrowane trzy leki biologiczne tzw. anty-TNF-alfa, jeden lek biologiczny drugiej generacji o innym mechanizmie działania, tzw. antyintegrynowy, oraz nowy lek hamujący cytokiny prozapalne. Prof. Rydzewska podkreśla, że w ostatnim czasie sytuacja dorosłych pacjentów w Polsce poprawiła się dzięki decyzji Ministerstwa Zdrowia i pozytywnym zmianom od stycznia 2017 r. w programach lekowych dwóch leków biologicznych. Jeden z nich jest stosowany w chorobie Leśniowskiego-Crohna, drugi we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego. Obecnie chorzy mogą jeden z nich otrzymywać przez rok, drugi zaś przez dwa lata. - To drobny krok w dobrym kierunku, jednak czas terapii powinien być pozostawiony do decyzji lekarza – powiedziała prof. Rydzewska, podkreślając, że obydwa leki powinno się podawać tak długo, jak pacjent na nie reaguje i nie ma objawów wznowy choroby: u jednego chorego może to być kilka miesięcy, u innego nawet pięć lat.
Obecny na debacie wiceminister zdrowia Marek Tombarkiewicz obiecał przyjrzeć się uważnie programom lekowym: – Programy lekowe są ustalane na zasadzie kompromisu pomiędzy tym, co oferuje nauka, a możliwościami finansowymi budżetu. Na pewno jednak warto byłoby zastanowić się nad taką prostą zmianą, żeby ramy czasowe stosowania leków nie były tak sztywno określone, a lekarze mogli je podawać tak długo, jak chory z ich stosowania odnosi korzyści – stwierdził wiceminister Tombarkiewicz.
Chirurgiczne powikłania
W umiarkowanej i ostrej postaci choroby stan zapalny prowadzi do przebudowy jelit: pojawiają się ropnie, bliznowacenia, owrzodzenia, przetoki - powikłania groźne dla życia. Konieczne jest leczenie chirurgiczne, często trudne i złożone. - Ci chorzy, którzy do nas trafiają, są w bardzo ciężkim stanie. Często musimy przez wiele tygodni w szpitalu przygotowywać ich do operacji, podając leki czy żywienie pozajelitowe. Dopiero potem jesteśmy w stanie leczyć ich operacyjnie – opowiadał prof. Wiesław Tarnowski, kierownik Kliniki Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Przewodu Pokarmowego w Samodzielnym Publicznym Szpitalu Klinicznym im. Witolda Orłowskiego CMKO w Warszawie.
Leczenie chirurgiczne takiego pacjenta jest bardzo drogie, czasochłonne, wymaga specjalistycznego sprzętu, skomplikowanych operacji w tak ciężkim stanie są chorzy. Niestety, efekty pracy chirurgów często są marnowane, gdyż po operacji pacjenci nie mają szans na biologiczne leczenie podtrzymujące: leki są dla nich nierefundowane. 90 proc. chorych, którzy nie dostają leczenia podtrzymującego, w ciągu roku wraca do szpitala, gdyż konieczna jest kolejna operacja. Spośród osób, które dostają leczenie podtrzymujące, tak silny nawrót choroby występuje tylko u 5–10 proc. pacjentów. Chorzy mogliby więc wrócić do pracy i normalnie funkcjonować – mówił prof. Tarnowski.
Lekarze chcieliby lepszego dostępu do leków biologicznych, a także możliwości leczenia chorych nową generacją leków biologicznych, tzw. antyintegrynowych. Nadzieje są wiązane szczególnie z jednym z nich – Wedolizumabem. Wykazuje on bardzo dobre efekty leczenia zarówno u pacjentów, którzy nigdy wcześniej nie otrzymywali terapii biologicznej, jak u tych, którzy wcześniej dostawali lek biologiczny z grupy anty-TNF-alfa, a choroba powróciła. W Polsce ten lek jest nierefundowany.
- Chorzy jeżdżą po całej Polsce, by dostać się do badań klinicznych, bo wiedzą, że są dla nich szansą. Część młodych ludzi wyjeżdża z Polski za granicę na studia tylko po to, by dostać leczenie, które w Polsce nie jest refundowane – mówiła dr Małgorzata Mossakowska.
Złe leczenie kosztuje
Gorącą dyskusję podczas debaty wzbudziła kwestia opłacalności terapii. Dr Wojciech Wysoczański, dyrektor Wydziału Oceny Technologii Medycznej Agencji Oceny Technologii Medycznej, tłumaczył, że AOTMiT, oceniając skuteczność i bezpieczeństwo, bierze pod uwagę także efektywność kosztową terapii, czyli na ile jej zastosowanie jest opłacalne z punktu widzenia płatnika. Podkreślał, że jest pewność co do skuteczności leków biologicznych w stosunku do tych grup chorych, u których przeprowadzano badania kliniczne. - Jeśli chodzi o leki biologiczne w nieswoistych zapaleniach jelit, to ich efektywność jest lepsza u pacjentów ciężej chorych, efekty terapii są u nich większe. Dlatego jest większa skłonność do finansowania terapii u ciężej chorych niż u lżej chorych, u których defekty zdrowotne są mniej widoczne – podkreślał.
Nie zgodziła się z takim podejściem dr Małgorzata Gałązka-Sobotka, dyrektor Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia i wiceprzewodnicząca Rady Narodowego Funduszu Zdrowia. Uczelnia Łazarskiego niedawno przygotowała specjalny raport na temat kosztów ekonomicznych i społecznych choroby Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. Gdy zastanawiamy się nad tym, czy interweniować we wczesnej fazie, czy wtedy, gdy choroba jest bardziej zaawansowana, gdyż efekty są wtedy bardziej wyraźne, to myślę, że żaden pacjent, który usłyszałby, że taką propozycję ma dla niego system opieki zdrowotnej, nie byłby z niej zadowolony – mówiła dr Gałązka-Sobotka. Podkreślała, że za zaniedbania w leczeniu pacjentów we wczesnej fazie choroby "zapłacimy" później, gdyż chorzy będą częściej wymagać pobytów w szpitalu, interwencji chirurgicznych.
- 2,5 tysiąca osób z nieswoistymi zapaleniami jelit w wieku produkcyjnym jest na rentach, co roku te choroby kosztują nas 300 tysięcy dni absencji chorobowych. To cena, jaką płacimy za to, że nie stać nas na to, by wzorem nowoczesnego państwa, pozwolić lekarzom na leczenie zgodnie z ich wiedzą medyczną – podkreśliła dr Gałązka-Sobotka. Z raportu przygotowanego przez Uczelnię Łazarskiego wynika, że co roku ZUS wydaje ponad 56 mln zł z tytułu rent, zasiłków chorobowych u osób dotkniętych wrzodziejącym zapaleniem jelita i chorobą Leśniowskiego-Crohna. Nie można zapominać o kosztach utraty produktywności, które wynoszą 21 383 zł na jednego pracującego chorego na ChLC, a w przypadku WZJG 17 585 zł.
Do tego trzeba dodać jeszcze to, co wydaje pacjent. - Prywatne wizyty u gastroenterologa, prywatnie wykonywanie badań, koszty leczenia żywieniowego, zakupu probiotyku, który w innych krajach jest traktowany jak lek i refundowany, a w Polsce jest suplementem, który chorzy muszą sobie sami kupować – wyliczała dr Małgorzata Mossakowska.
Pod względem dostępności do terapii biologicznych wypadamy gorzej nie tylko niż bogate państwa Europy, ale także niż Węgrzy, Czesi, Słowacy, a nawet Rumuni. Dostępność w wielu krajach o podobnym PKB jest znacznie lepsza. - W Czechach, Słowacji, na Węgrzech oraz w Rumunii więcej uwagi przywiązuje się do decyzji lekarza. U nas próbuje się wszystko ubrać w tabelki. A przecież pacjenta nie da się ubrać w tabelkę, powinien być leczony zgodnie z wiedzą medyczną – dodała prof. Rydzewska.
Leki biologiczne zastąpią biosymilary
Szansą na poprawę dostępności pacjentów do nowoczesnych terapii jest to, że wkrótce wiele leków biologicznych traci patenty, a na rynku pojawiają się ich tańsze odpowiedniki, leki biologiczne biopodobne. Dzięki temu mogą spaść ceny.
- Dobrą wiadomością jest to, że w latach 2017–2020 będą pojawiać się biosymilary. Dzięki oszczędnościom uzyskanym dzięki zastąpieniu leków biologicznych biosymilarami będziemy mogli pozwolić sobie na więcej terapii nowoczesnych oraz na zmiany w programach lekowych – obiecał wiceminister Marek Tombarkiewicz, dodając, że leki biopodobne są tak samo bezpieczne i skuteczne, jak ich pierwowzory. Leki biopodobne byłyby szansą dla pacjentów, a z perspektywy płatnika pozwalają znacznie odciążyć środki w programach lekowych, skrócić kolejkę oczekujących do leczenia – dodała Iwona Kasprzak, dyrektor Departamentu Gospodarki Lekami NFZ.
Powiedzieli:
Prof. Grażyna Rydzewska, prezes Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych i Gastroenterologii CSK MSWiA w Warszawie
Chcielibyśmy pozostawienia lekarzom swobody decyzji, którego pacjenta leczyć i kiedy terapię zakończyć, zwiększenia dostępności do leczenia, także do nowych leków biologicznych, antyintegrynowych. Jest już zarejestrowany na świecie Wedolizumab, niestety dla pacjentów w Polsce pozostaje nierefundowany. Świat medyczny zachwyca się nim, bo jest to lek bezpieczny. Leki anty-TNF-alfa powodują ryzyko zwiększenia zakażeń, powikłań septycznych, a odpowiedź na nie po pewnym czasie wygasa. Wedolizumab jest lekiem działającym specyficznie w jelicie, pozbawionym działań niepożądanych. Gdyby kiedyś udało się go stworzyć w formie podskórnej, chorzy mogliby go sobie podawać w domu, nie musieliby przyjeżdżać po to do szpitala. Na razie jest w formie dożylnej, ważne jest, że powoduje remisję i jest bezpieczny w stosowaniu. To bardzo istotne, ponieważ powikłania też wymagają leczenia.
Prof. Wiesław Tarnowski, kierownik Kliniki Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Przewodu Pokarmowego w Samodzielnym Publicznym Szpitalu Klinicznym im. Orłowskiego CMKO w Warszawie
Wielu chorych, gdyby byli optymalnie leczeni, nie trafiłoby na nasz oddział na operację. Koszty leczenia tych pacjentów, nawet bezpośrednie wydatki związane z operacjami, są bardzo wysokie. Zdarza się, że u chorego wykonujemy cztery resekcje odcinków przewodu pokarmowego, używamy specjalnych narzędzi elektrochirurgicznych, bo inaczej pacjent by nie przeżył. Jesteśmy w bardzo trudnej sytuacji, bo pacjenta musimy operować, mimo że szpital dostaje z NFZ zwrot najwyżej połowy ponoszonych kosztów. W systemie trzeba uwzględnić te wydatki, a przede wszystkim nie marnować wyników naszych operacji, nie podając potem chorym leczenia podtrzymującego.
Dr Małgorzata Gałązka-Sobotka, dyrektor Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia, wiceprzewodnicząca Rady Narodowego Funduszu Zdrowia
Borykamy się z problemem biedy w polskim systemie ochrony zdrowia, a z drugiej strony z niekontrolowanym wzrostem wydatków w ZUS. Dotacja z budżetu państwa na zasiłki chorobowe rośnie z roku na rok. Budżet już dopłaca do naszej składki chorobowej ok. 7 mld zł. Oznacza to, że system opieki zdrowotnej pozwala sobie na to, by nie interweniować odpowiednio wcześnie i skutecznie, godząc się, by zapłacił za to później inny płatnik ZUS. 56 mln zł rocznie na świadczenia związane z niezdolnością do pracy chorych z nieswoistymi zapaleniami to konsekwencja zaniechania dobrej organizacji opieki w stosunku do młodych pacjentów.
Dr hab. Małgorzata Mossakowska, założycielka Polskiego Towarzystwa Wspierania Osób z Nieswoistym Zapaleniem Jelita J-Elita
Oczekiwania pacjentów co do leczenia są zbieżne z oczekiwaniami lekarzy. Chorzy modlą się o to, żeby się dostać do badań klinicznych, żeby mieć szansę na leczenie nowymi lekami. Część młodych ludzi wyjeżdża z Polski za granicę na studia tylko po to, by dostać leczenie, które w Polsce nie jest refundowane. Chciałabym też zwrócić uwagę na leczenie dzieci z chorobą Leśniowskiego-Crohna, które muszą co dwa tygodnie przyjeżdżać do szpitala na trzydniową hospitalizację tylko dlatego, że inaczej szpital nie dostałby zwrotu pieniędzy. Lek, który we wrzodziejącym zapaleniu jelit u dorosłych jest na ryczałt, u dzieci jest z pełną odpłatnością – ok. 500 zł miesięcznie. To pilne sprawy do zmiany.
Marek Tombarkiewicz, podsekretarz stanu w Ministerstwie Zdrowia
Mamy dwie filozofie w podejściu do refundacji. Pierwsza: staramy się robić wszystko, by w każdej chorobie była chociaż jedna terapia refundowana. W niektórych chorobach do niedawna nie było żadnej terapii refundowanej, staramy się je zapełniać. Druga filozofia: należy patrzeć na koszty terapii w kategoriach efektów, czyli zwracać uwagę na to, że poniesienie określonych kosztów może spowodować szybsze wyleczenie lub uniknięcie powikłań i zmniejszenie kosztów odległych. Tak udało się rozwiązać sprawę w stwardnieniu rozsianym, które też jest chorobą osób młodych; dzięki uzyskaniu remisji mogą one normalnie żyć i pracować. Podobnie jest w chorobach zapalnych jelit. Będziemy starać się brać pod uwagę koszty pośrednie, choć nie jest to łatwe.
Iwona Kasprzak, dyrektor Departamentu Gospodarki Lekami (NFZ)
Dzięki stosowaniu leków biopodobnych wydatki NFZ spadają, co w niektórych programach lekowych przyczyniło się do znacznego zwiększenia liczby pacjentów. To ważne dla płatnika, gdyż dzięki uzyskanym oszczędnościom będzie można wprowadzać inne innowacyjne terapie w programie lekowym, jak również udostępnić nowe leki dla kolejnych grup pacjentów. To daje szansę pacjentom na dłuższe życie.
Wojciech Wysoczański, dyrektor Wydziału Oceny Technologii Medycznej AOTMiT
W założeniu programy lekowe miały być quasi-badaniami naukowymi, by ocenić rzeczywistą skuteczność drogich terapii i pomóc w racjonalnym podejmowaniu kolejnych decyzji refundacyjnych. Niekomercyjne badania kliniczne lub rejestry poprzez monitorowanie wyników mogą pomóc w ocenie skuteczności terapii. Dodatkowo w przypadku stosowania leków u innych pacjentów, niż byli rekrutowani do badań klinicznych, analiza danych pozwoli na określenie korzyści i zagrożeń związanych z prowadzeniem innego modelu terapii. Trzeba pamiętać, że stosowanie leków biologicznych wiąże się również z ryzykiem wystąpienia, co prawda rzadkich, ale potencjalnie poważnych, działań niepożądanych.
